Восстановление проходимости маточных труб после стерилизации
Содержание статьи
Операции по восстановлению проходимости труб
Содержание
- Что такое маточные трубы
- Зачем восстанавливать проходимость маточных труб
- Реанастомоз маточных труб
- Фимбриопластика (фимбриолизис)
- Неосальпингостомия
- Противопоказания для таких операций
- Методы обезболивания
- Пребывание в стационаре
- Где проводятся операции
- Осложнения
- Анализы
Фаллопиевы (маточные) трубы играют важнейшую роль в репродуктивной функции женщины, обеспечивая транспорт сперматозоидов, процесс оплодотворения и транспортировку оплодотворенной яйцеклетки назад в полость матки.
Рис. 1. Краткая анатомия внутренних половых органов женщины, включая маточные трубы
Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем она составляет 10-12 см. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию. Однако, наиболее часты приобретенные причины трубного бесплодия, такие как последствия инфекций, прежде всего, хламидиоза, относящегося к заболеваниям передающимя половым путем и эндометриоз, которые приводят к спаечному процессу (рис. 3) и, в ряде случаев, необратимым изменениям маточных труб.
Рис. 2. Сперматозоид ловко передвигается по реснитчатому эпителию маточной трубы
Заболевания маточных труб идентифицируются у до 30% пар, проходящих обследование по поводу бесплодия. В последние десятилетия успехи ЭКО увеличились с 10% в 1980-е годы до более чем 30% в последнее время. В отличие от ЭКО, показатели успешности для большинства операций по восстановлению маточных труб остаются относительно постоянными в течение того же интервала времени. С учетом значительного прогресса вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали методом лечения первого выбора для многих типов патологии маточных труб, особенно для семейных пар с несколькими причинами бесплодия. Хирургия, однако, остается одной из опций для семейных пары с этическими, религиозными или финансовыми факторами, связанными с процессами искусственного оплодотворения, а также с патологией, однозначно требующей оперативного лечения, такой как гидросальпинкс (рис. 4).
Рис. 3. Спаечный процесс в области яичника и маточной трубы. Фимбриальный отдел трубы сохранен — ситуация благоприятная для хирургии
Рис.4. Типичный левосторонний гидросальпинкс. Видно, что фимбрии сохранены (один из благоприятных признаков).
Реанастомоз маточных труб
Около 1% женщин, которым была выполнена добровольная хирургическая стерилизация (рис. 5), будет позже нуждаться в восстановлении проходимости маточных труб (а 7% сожалеют о стерилизации). В данном случае делается операция реанастомоз маточной трубы.
Рис. 5. Хирургическая стерилизация
Успешность процедуры реанастомоза зависит от методики, которая применялась при хирургической стерилизации. Сейчас популярны надежные операции по полному удалению маточных труб, что снижает риск рака яичника в будущем и является дополнительным преимуществом. Естественно, что после тубэктомии невозможно говорить о какой-либо восстанавливающей операции органа, которого уже нет. Кроме того, операции с удалением большого сегмента маточных труб, также имеют неблагопритный для реанастомоза прогноз. Определиться с тем насколько вероятен успех реанастомоза маточных труб можно на основании известных данных об используемой методике хирургической стерилизации, иногда данных ГСГ и диагностической лапароскопии.
Рис. 6. Реанастомоз маточной трубы
Операция реанастомоз маточной трубы считается сложной и довольно длительной лапароскопической процедурой, поскольку требует очень точных движений, минимального использования хирургических энергий, умения накладывать лапароскопический шов иглами и нитями малых размеров (6-0). Успешность таких операций по данным разных зарубежных авторов варьирует и составляет 25-50% для рождения детей, 2-7% для внематочной беременности. Использование реанастомоза маточных труб у женщин старше возраста 40 является спорным. Такие женщины рожают после подобной успешной операции не более чем в 14% случачев, а старше 43 лет не рожают вообще. Таким образом, реанастомоз — хирургия для молодых пациенток после хирургической стерилизации с незначительной травматизацией маточных труб, которые не настроены делать ЭКО.
При восстановлении проходимости маточных труб ключевым моментом является информация об уровне на котором происходит закупорка (окклюзия) маточных труб. Для уточнения этой информации иногда необходимо перед лапароскопией сделать рентген-контрастное исследование — гистеросальпингографию (ГСГ).
Рис. 7. Уровни непроходимости маточных труб
Фимбриопластика (фимбриолизис)
Фимбриолизисом называют разделение слипшихся фимбрий или фимоза воронки маточной трубы. Фимбриопластика включает в себя восстановление проходимости полностью закупоренной маточной трубы (гидросальпинкса). Результаты данных операций обратно пропорциональны степени тяжести заболевания маточных труб. Например, в случае легкой степени заболевания шанс на беременность может превышать 50%, при тяжелых поражениях маточных труб — не более 25%, а риск внематочной беременности — на уровне 12%.
Неосальпингостомия
Неосальпингостомия выполняется при полной дистальной окклюзии маточных труб — закупорке фимбриального отдела маточных труб (рис. 7, 8). Суть операции заключается в крестовидном рассечении маточной трубы в месте, где раньше располагалось наружное отверстие (воронка) и последующем формировании «неофимбрий» с помощью точечной биполярной коагуляции либо (сейчас предпочтительнее) подшивания фимбрий с помощью тончайших нитей.
Рис. 8. Вид маточных труб после неосальпингостомии с помощью микрохирургического шва. Трубы проходимы
В случае легкой формы заболевания, которая характеризуется гидросальпинксом диаметром менее 15 мм с не очень выраженным спаечным процессом, наличием сохраненных фимбрий, показатели беременности приближаются к 80%. При тяжелой форме заболевания, которая характеризуется большими гидросальпинксами, превышающими 30 мм в диаметре с плотными хорошо кровоснабжаемыми спайками и без видимых фимбрий, показатели наступления беременности не превышают 10%-15%. Также важными параметрами являются характеристика слизистой трубы (плохой признак — бледная слизистая, не выраженная «зернистость»), а также толщина стенки трубы — иногда гидросальпинкс совершенно небольшой толщины, но стенка трубы «хрящевидная», что является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тотальном поражении стенки трубы. При наличии совокупности неблагоприятных признаков прогноз очень плохой и таким пациенткам рекомендуется тубэктомия с последующим ЭКО. Тубэктомия более чем в 3 раза улучшает результаты ВРТ, поэтому абсолютно необходима пациенткам с бесплодием и необратимыми изменениями маточных труб.
Следует помнить, что у таких пациенток сохраняется стабильно высокий риск внематочной беременности, который возрастает с увеличением степени изменений в маточных трубах и составляет от 5% до 12%.
Рис. 9. Благопритная ситуация для лапароскопии — труба расширена незнаачительно и проходима, фимбрии сохранены, виден нормальный эпителий, спайки еиничные
Следует понимать, что на современном этапе лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.
Противопоказания для органосохраняющих операций на маточных трубах
- Тяжелые поражения маточных труб
- Проксимальная непроходимость (труба не проходима у места отхождения от матки)
- Уже была операция на маточных трубах ранее
- Наличие острого воспалительного процесса
- Туберкулез маточных труб
- Сочетанные причины бесплодия — низкий фолликулярный резерв, мужской фактор
Как я уже писал ранее, роль реконструктивной хирургии на маточных трубах ограничена у женщин старшего репродуктивного возраста (40 лет и старше). У такиж женщин, при наличии гидросальпинкса, выполняется тубэтомия и затем ЭКО. Если гидросальпинкса нет — сразу ЭКО.
Метод обезболивания при лапароскопических операциях на трубах:
- исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)
Длительность пребывания в больнице:
- от 1-2 до 4-5 дней
Где проводят лапароскопическую операцию:
- исключительно в стационаре
Какие осложнения возможны:
- конверсия на лапаротомию (исключительно редко)
- кровотечение
- инфекционные осложнения
- тромбоэмболические осложнения
- травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
- травма крупных сосудов
- смертность менее 0,1%
Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):
- Группа крови, резус
- Общий анализ крови + тромбоциты
- Общий анализ мочи
- Глюкоза крови
- Коагулограмма
- Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
- Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
- ЭКГ, терапевт
- Флюорография
- Мазок из влагалища
- Цитограмма шейки матки
- Кольпоскопия
Часто во время таких операций делается гистероскопия — очень ценный метод обследования и лечения женщин с бесплодием.
Следует помнить, что вопросы о целесообразности и методе оперативного лечения решается исключительно на очной консультации.
Источник
Как восстановить маточные трубы после стерилизации
Дата обновления: 2020-02-21
Порой случается так, что женщина, принявшая решение больше не иметь детей, собирается восстановить целостность маточных труб. И хотя считается, что данная форма контроля рождаемости практически необратима, решаясь на этот «обратный» шаг вы непременно должны учитывать ряд важных факторов. Прежде всего, вам необходимо иметь чёткое представление о последствиях вашей первой операции, поскольку в данном случае много зависит непосредственно от способа проведённой перевязки и от степени повреждения труб.
Перевязка маточных труб используется в качестве постоянной формы контроля над рождаемостью. Большинство женщин принимает решение о выполнении трубочной стерилизации, полагая, что они никогда не будут сожалеть о своём решении и больше не захотят иметь детей. Прежде чем сделать процедуру, женщинам рекомендуют взвесить все за и против, чтобы быть полностью уверенными в правильности своего решения, в данном случае отказа от дальнейшей возможности забеременеть и завести ещё одного ребёнка. Доктора хотят убедиться, что их пациентки принимают это решение осознанно, не сгоряча и полностью отдают себе отчет в своих действиях и дальнейших последствиях.
Существует несколько различных способов блокировки фаллопиевых труб, включая обвязку, прижигание, перевязку и обрезание или наложение скоб (иногда осуществляется комбинация этих процедур, чтобы повысить эффективность операции). Трубная перевязка не является 100% гарантией, поэтому беременности, которые происходят после выполнения стерилизации, зачастую приводят к эктопической (внематочной) беременности, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к маточным трубам. Такая беременность представляет опасность для здоровья матери и приводит к потере плода, который не может развиваться далее первого, максимум второго, месяца, поскольку тонкая стенка маточной трубы не может растягиваться также как матка. Именно в силу этой причины хирурги пытаются переубедить женщину в её намерении сделать перевязку фаллопиевых труб. Зачастую стремление женщины к осуществлению данной операции вовсе не гарантирует её категорическое нежелание больше не иметь детей.
Исправить последствия своих действий довольно сложно, но, тем не менее, возможно. Женщины, решившиеся на обратную операцию, должны чётко представлять себе сущность процедуры и следовать некоторым нижеизложенным рекомендациям.
1. Непременно обратитесь и проконсультируйтесь именно с тем врачом, который выполнял вам первую операцию
Это, пожалуй, первый и наиболее важный шаг на пути восстановления целостности труб. Только ваш хирург будет в состоянии полноценно ответить на все ваши вопросы и сообщить о вероятности успеха. После полученной консультации вы должны будете решить, готовы ли вы довести своё намерение до конца. Ваше решение должно быть взвешенным и продуманным, чтобы в будущем вы, опять же, не сожалели о своей поспешности.
2. Предварительно попросите вашего партнёра сделать анализ спермы
Данный шаг необходим, чтобы избежать напрасного проведения операции и получить определённые гарантии, что ваши усилия по планированию ребёнка не будут аннулированы по причине недостатка спермы у вашего партнера.
3. Убедитесь, что ваш врач ознакомлен с отчётом ранее проведённой операции
Независимо от того будете ли вы прибегать к услугам того же самого хирурга или обратитесь к новому, ваш врач непременно должен быть проинформирован о всех нюансах и осложнениях предыдущей операции, включая способ проведённой стерилизации. Наличие данной информации поможет вам детально обсудить все за и против и вместе принять правильное решение о необходимости и возможности проведения операции с оптимальными шансами для дальнейшего зачатия.
4. Обязательно пройдите все необходимые тесты
Ваш врач может попросить вас сдать стандартный тест на анализ крови, чтобы иметь возможность убедиться, насколько вы здоровы для проведения операции. Другие более специализированные тесты призваны отражать ваши возможности как потенциального кандидата на операцию.
5. Проконсультируйтесь с анестезиологом
Получив одобрение на проведение операции, непременно обратитесь к анестезиологу, чтобы получить гарантии относительно допустимости применения анестезии.
6. Не забудьте урегулировать вопрос с рабочим временем
Данный тип хирургического вмешательства, а именно, возвращение маточных труб в прежнее состояние, является серьёзной хирургической операцией, требующей пусть непродолжительной, но госпитализации. Возможно, вам потребуется провести в больнице 2 дня (во избежание каких-либо осложнений). В течение нескольких дней после операции может возникнуть необходимость в домашнем отдыхе. Будьте готовы к болезненным ощущениям в течении 2-4 недель после проведения операции. Оградите себя от подъёма тяжестей на период послеоперационного восстановления.
7. Тщательно соблюдайте все послеоперационные рекомендации
Сообщайте врачу о любых признаках и симптомах инфекции, включая покраснение, отёк или расхождение краев шва.
8. Назначьте послеоперационную встречу с врачом
Послеоперационный осмотр врача поможет застраховать вас от возникновения осложнений и будет своеобразным гарантом успешного заживления раны.
9. Приступайте к попыткам зачатия
Оговорите с вашим врачом сроки ближайшего зачатия, точнее говоря, попыток его осуществления. Вы будете стремиться к скорейшему и полному восстановлению, чтобы вернуться к нормальному образу жизни. Как правило, это возможно после первого менструального цикла после операции.
Показатели успеха зависят от вашего возраста, состояния фаллопиевых труб, типа первоначальной операции и степени повреждения труб во время перевязки. Результативность восстановления труб колеблется от 30 до 70 %. Многие женщины забеременели в течение года после восстановления целостности труб, однако не стоит сразу отчаиваться, если вы не укладываетесь в эти рамки.
Поделиться ссылкой:
Источник
Стерилизация маточных труб
За последние годы во всём мире операция по стерилизации маточных труб занимает лидирующее место среди других методов контрацепции. Только в Америке стерилизацию маточных труб провели более чем пяти миллионам женщин. Контрацептивный эффект является постоянным и достигается за счёт хирургического вмешательства, после которого яйцеклетка больше никогда не встретится со сперматозоидом. Исследования показывают, что после стерилизации маточных труб женщина не испытывает никакого дискомфорта во время интимных отношений, получает все то же удовольствие и сохраняет сексуальный интерес к партнёру. Но нужно помнить, что стерилизация маточных труб практически необратима, восстановить маточные трубы очень сложно и дорого, в большинстве случаев приходится прибегать к пластике маточных труб.
Стерилизация маточных труб является высокоэффективной формой контроля рождаемости, добровольной и практически необратимой. Существуют ситуации, при которых стерилизация маточных труб оказывается единственным и незаменимым средством. Как правило, это касается тех женщин, которые имеют противопоказания к беременности и родам по состоянию здоровья (злокачественные опухоли, патологии сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, расстройства нервной системы и заболевания крови).
Хирургические доступы стерилизации маточных труб
В современной медицине выделяют три основных хирургических доступа при выполнении стерилизации маточных труб:
- Лапароскопическая стерилизация маточных труб. Операция проводится путём небольших проколов передней брюшной стенки и введения специальной камеры и микроинструмента. Достоинствами лапароскопии является малоинвазивность, хороший эстетический результат, небольшой реабилитационный период и малотравматичность, вследствие чего процедура довольно хорошо переносится пациентками. К недостаткам можно отнести довольно высокую цену.
- Минилапаротомическая стерилизация маточных труб. Операция проводится путём небольшого разреза передней брюшной стенки (чуть выше лобковой кости) длиной около 3-5 см. Достоинства минилапаротомического метода: малоинвазивность, невысокая цена за счёт того, что не применяется дорогостоящее оборудование и небольшой реабилитационный период. Данный метод практически не уступает лапароскопическому методу, но гораздо дешевле.
- Кольпотомическая стерилизация маточных труб. Операция проводится путём разреза свода влагалища, при этом брюшная стенка не затрагивается. Достоинствами метода является полное отсутствие косметических дефектов, общедоступность (выполняется в условиях гинекологического отделения) и относительно низкая цена.
Способы стерилизации маточных труб
Способ перевязки и разделения. Суть данного метода стерилизации заключается в том, что хирург должен перевязать маточные трубы при помощи обычного шовного материала, а в последующем пересечь (разделить) или иссечь (удалить) фрагмент маточной трубы.
Стерилизация по Померою происходит путём складывания маточной трубы до образования петли, после хирург должен перевязать маточные трубы рассасывающимся шовным материалом и иссечь около места перевязки.
Стерилизация по Паркланду. Хирург должен перевязать маточную трубу в двух местах и удалить небольшой внутренний участок.
Механический способ. Стерилизация механическим способом происходит путём блокирования маточной трубы, с помощью специальных устройств (зажимов, силиконовых колец). Преимуществом данного способа является возможность в дальнейшем восстановить маточные трубы.
Способ теплоэнергетического воздействия основан на коагуляции, то есть воздействии высокими температурами на маточную трубу, что вызывает их слипание.
Существует ещё довольно большое количество разных способов, которые пользуются меньшей популярностью из-за своей неэффективности, такие как введение в фаллопиевы трубы удаляемой пробки, введение специальных химических смесей, способствующих рубцеванию и т.п.
Восстановление проходимости маточных труб после их стерилизации
Добровольная стерилизация маточных труб должна рассматриваться как необратимый метод контрацепции, но по статистике около 4% женщин требуют восстановить маточные трубы с целью зачатия ребёнка. Причинами могут служить смерть ребёнка, развод и повторное бракосочетание и т.п.
Восстановление фертильности маточных труб — решаемая проблема, хотя и дорогостоящая. Большинство ведущих акушер-гинекологов для восстановления проходимости маточных труб рекомендуют применять пластику маточных труб. Вероятность зачатия ребёнка по большинству исследований достигает 70%, если же искусственную непроходимость маточных труб восстановить не удалось, всегда можно прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).
Перед проведением пластики маточных труб пациентке проводится лапароскопическое исследование маточных труб. Лапароскопия с помощью хромогидротурбации — диагностика маточных труб путём введения через небольшие разрезы в передней брюшной стенке камеры, с которой на экран подаётся изображение, одновременно в полость матки под давлением вводится окрашенное вещество, специалист на экране отслеживает движение жидкости и делает снимок маточных труб. Этот метод исследования маточных труб является наиболее точным и незаменимым перед проведением пластики маточных труб, потому что достоверный анализ маточной трубы — это первый шаг к достижению успеха.
Пластика маточных труб даёт возможность наиболее точно сопоставить участки ткани, предотвратить образование спаек и рубцов. Пластика маточных труб может быть направлена на удаление спаек в области придатков, имплантацию различных маточных отделов трубы, хирургическое формирование просвета маточной трубы, фимбриопластику маточной трубы, а также комбинацию различных типов пластики маточной трубы.
После проведения операции, направленной на то, чтобы восстановить маточные трубы назначается гидротубация маточных труб. Гидротубация маточных труб — это динамическое исследование маточных труб на проходимость, а также предотвращение воспалительных и спаечных процессов в них. Суть гидротубации маточных труб заключается во введении изотонического раствора хлорида натрия под давлением в полость матки, а затем и в маточные трубы, применяя специальное оборудование для герметизации канала шейки.
Диагностика маточных труб также проводится при помощи других методов: гистеросальпинография (ГСГ) или эхогистеросальпингография (Эхо-ГСГ).
Гистеросальпинография (ГСГ) маточных труб — это исследование маточной трубы путём введения в неё рентгеноконтрастной жидкости, после чего делается снимок маточной трубы рентгенаппаратом. Рентгеноконтрастная жидкость в маточной трубе и в полости матки на снимке отображается немного светлее, чем кости, поэтому анализ маточных труб на проходимость и наличие патологий по результатам обследования в последующем может производить любой специалист, в отличие от ультразвукового исследования. При проведении Эхо-ГСГ оценить проходимость труб может только тот специалист, который проводил исследование, то есть при обращении к другому специалисту, приходится повторять диагностику. Точность исследования маточной трубы при помощи гистеросальпинографии достигает 80%.
Эхогистеросальпингография (Эхо-ГСГ) — это диагностика маточных труб на основе метода УЗИ. Также, как и в предыдущем случае, вводится контрастная жидкость в маточную трубу под контролем аппарата УЗИ. Врач проводит анализ маточных труб и составляет протокол, если обнаружены патологии, делается снимок маточных труб. При применении данного метода достигается наиболее высокая точность — от 80 до 90%, при этом он не несёт в себе лучевой нагрузки.
Источник