Восстановить маточные трубы после стерилизации



Восстановление проходимости маточных труб после хирургической стерилизации

Пациентка А., 35 лет. Поступила в отделение микрохирургии с целью восстановления проходимости маточных труб. 8 лет назад во время проведения второго кесарева сечения ей была выполнена еще и стерилизация (перевязка маточных труб) по желанию самой пациентки. На тот момент она рожала второго ребенка, решила, что больше детей она не хочет, и, не подумав о последствиях, попросила гинекологов выполнить ей перевязку маточных труб. Что и было сделано.

Но со временем в семье начались проблемы, женщина развелась, создала новую семью. Они со вторым мужем решили завести общих детей, что и заставило женщину обратиться в отделение микрохирургии. Гинеколог провел обследование – была выполнена сальпингография – исследование маточных труб с использованием рентгена с контрастом с целью диагностики и определения уровня непроходимости. В результате было выявлено: локальные участки не проходимости, до уровня которых трубы полностью проходимы. То есть пациентка была перспективна в плане восстановления проходимости маточных труб.

В отделении микрохирургии женщине проведена полостная операция, во время которой выделены обе маточные трубы, пересечены и частично иссечены участки непроходимости. Затем с использованием микрохирургического инструментария наложены анастомозы нитью 6-0 на специальном тонком катетере.

В послеоперационном периоде женщине рекомендовано пройти у гинеколога несколько сеансов гидро или пневмотубации с целью профилактики формирования сужения маточных труб в области реконструкции во время формирования рубца на трубах.

Источник

Операции по восстановлению проходимости труб

Содержание

Фаллопиевы (маточные) трубы играют важнейшую роль в репродуктивной функции женщины, обеспечивая транспорт сперматозоидов, процесс оплодотворения и транспортировку оплодотворенной яйцеклетки назад в полость матки.

Рис. 1. Краткая анатомия внутренних половых органов женщины, включая маточные трубы

Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем она составляет 10-12 см. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию. Однако, наиболее часты приобретенные причины трубного бесплодия, такие как последствия инфекций, прежде всего, хламидиоза, относящегося к заболеваниям передающимя половым путем и эндометриоз, которые приводят к спаечному процессу (рис. 3) и, в ряде случаев, необратимым изменениям маточных труб.

Рис. 2. Сперматозоид ловко передвигается по реснитчатому эпителию маточной трубы

Заболевания маточных труб идентифицируются у до 30% пар, проходящих обследование по поводу бесплодия. В последние десятилетия успехи ЭКО увеличились с 10% в 1980-е годы до более чем 30% в последнее время. В отличие от ЭКО, показатели успешности для большинства операций по восстановлению маточных труб остаются относительно постоянными в течение того же интервала времени. С учетом значительного прогресса вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали методом лечения первого выбора для многих типов патологии маточных труб, особенно для семейных пар с несколькими причинами бесплодия. Хирургия, однако, остается одной из опций для семейных пары с этическими, религиозными или финансовыми факторами, связанными с процессами искусственного оплодотворения, а также с патологией, однозначно требующей оперативного лечения, такой как гидросальпинкс (рис. 4).

Рис. 3. Спаечный процесс в области яичника и маточной трубы. Фимбриальный отдел трубы сохранен — ситуация благоприятная для хирургии

Рис.4. Типичный левосторонний гидросальпинкс. Видно, что фимбрии сохранены (один из благоприятных признаков).

Реанастомоз маточных труб

Около 1% женщин, которым была выполнена добровольная хирургическая стерилизация (рис. 5), будет позже нуждаться в восстановлении проходимости маточных труб (а 7% сожалеют о стерилизации). В данном случае делается операция реанастомоз маточной трубы.

Рис. 5. Хирургическая стерилизация

Успешность процедуры реанастомоза зависит от методики, которая применялась при хирургической стерилизации. Сейчас популярны надежные операции по полному удалению маточных труб, что снижает риск рака яичника в будущем и является дополнительным преимуществом. Естественно, что после тубэктомии невозможно говорить о какой-либо восстанавливающей операции органа, которого уже нет. Кроме того, операции с удалением большого сегмента маточных труб, также имеют неблагопритный для реанастомоза прогноз. Определиться с тем насколько вероятен успех реанастомоза маточных труб можно на основании известных данных об используемой методике хирургической стерилизации, иногда данных ГСГ и диагностической лапароскопии.

Рис. 6. Реанастомоз маточной трубы

Операция реанастомоз маточной трубы считается сложной и довольно длительной лапароскопической процедурой, поскольку требует очень точных движений, минимального использования хирургических энергий, умения накладывать лапароскопический шов иглами и нитями малых размеров (6-0). Успешность таких операций по данным разных зарубежных авторов варьирует и составляет 25-50% для рождения детей, 2-7% для внематочной беременности. Использование реанастомоза маточных труб у женщин старше возраста 40 является спорным. Такие женщины рожают после подобной успешной операции не более чем в 14% случачев, а старше 43 лет не рожают вообще. Таким образом, реанастомоз — хирургия для молодых пациенток после хирургической стерилизации с незначительной травматизацией маточных труб, которые не настроены делать ЭКО.

При восстановлении проходимости маточных труб ключевым моментом является информация об уровне на котором происходит закупорка (окклюзия) маточных труб. Для уточнения этой информации иногда необходимо перед лапароскопией сделать рентген-контрастное исследование — гистеросальпингографию (ГСГ).

Рис. 7. Уровни непроходимости маточных труб

Фимбриопластика (фимбриолизис)

Фимбриолизисом называют разделение слипшихся фимбрий или фимоза воронки маточной трубы. Фимбриопластика включает в себя восстановление проходимости полностью закупоренной маточной трубы (гидросальпинкса). Результаты данных операций обратно пропорциональны степени тяжести заболевания маточных труб. Например, в случае легкой степени заболевания шанс на беременность может превышать 50%, при тяжелых поражениях маточных труб — не более 25%, а риск внематочной беременности — на уровне 12%.

Неосальпингостомия

Неосальпингостомия выполняется при полной дистальной окклюзии маточных труб — закупорке фимбриального отдела маточных труб (рис. 7, 8). Суть операции заключается в крестовидном рассечении маточной трубы в месте, где раньше располагалось наружное отверстие (воронка) и последующем формировании «неофимбрий» с помощью точечной биполярной коагуляции либо (сейчас предпочтительнее) подшивания фимбрий с помощью тончайших нитей.

Рис. 8. Вид маточных труб после неосальпингостомии с помощью микрохирургического шва. Трубы проходимы

В случае легкой формы заболевания, которая характеризуется гидросальпинксом диаметром менее 15 мм с не очень выраженным спаечным процессом, наличием сохраненных фимбрий, показатели беременности приближаются к 80%. При тяжелой форме заболевания, которая характеризуется большими гидросальпинксами, превышающими 30 мм в диаметре с плотными хорошо кровоснабжаемыми спайками и без видимых фимбрий, показатели наступления беременности не превышают 10%-15%. Также важными параметрами являются характеристика слизистой трубы (плохой признак — бледная слизистая, не выраженная «зернистость»), а также толщина стенки трубы — иногда гидросальпинкс совершенно небольшой толщины, но стенка трубы «хрящевидная», что является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тотальном поражении стенки трубы. При наличии совокупности неблагоприятных признаков прогноз очень плохой и таким пациенткам рекомендуется тубэктомия с последующим ЭКО. Тубэктомия более чем в 3 раза улучшает результаты ВРТ, поэтому абсолютно необходима пациенткам с бесплодием и необратимыми изменениями маточных труб.

Следует помнить, что у таких пациенток сохраняется стабильно высокий риск внематочной беременности, который возрастает с увеличением степени изменений в маточных трубах и составляет от 5% до 12%.

Рис. 9. Благопритная ситуация для лапароскопии — труба расширена незнаачительно и проходима, фимбрии сохранены, виден нормальный эпителий, спайки еиничные

Следует понимать, что на современном этапе лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Противопоказания для органосохраняющих операций на маточных трубах

• Тяжелые поражения маточных труб
• Проксимальная непроходимость (труба не проходима у места отхождения от матки)
• Уже была операция на маточных трубах ранее
• Наличие острого воспалительного процесса
• Туберкулез маточных труб
• Сочетанные причины бесплодия — низкий фолликулярный резерв, мужской фактор

Как я уже писал ранее, роль реконструктивной хирургии на маточных трубах ограничена у женщин старшего репродуктивного возраста (40 лет и старше). У такиж женщин, при наличии гидросальпинкса, выполняется тубэтомия и затем ЭКО. Если гидросальпинкса нет — сразу ЭКО.

Метод обезболивания при лапароскопических операциях на трубах:

• исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Г де проводят лапароскопическую операцию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны:

• конверсия на лапаротомию (исключительно редко)
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность менее 0,1%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия

Часто во время таких операций делается гистероскопия — очень ценный метод обследования и лечения женщин с бесплодием.

Следует помнить, что вопросы о целесообразности и методе оперативного лечения решается исключительно на очной консультации.

Источник

Необратимая стерилизация – возможно ли восстановление маточных труб

Особое строение маточной трубы служит для организации встречи яйцеклетки и сперматозоида, их взаимного слияния и транспортировки зародыша в полость матки. Понятие необратимой стерилизации обычно связано именно с нарушением строения маточной трубы на фоне различных заболеваний, либо после сознательной хирургической перевязки труб.

Наиболее частой причиной женского бесплодия является заболевание маточных труб – воспалительный процесс (чаще всего хламидиоз), опухолевое образование в маточной трубе, спаечный процесс в малом тазу. Любое заболевание маточных труб вызывает нарушение их проходимости. Этому в большой степени способствует строение маточной трубы – истмический отдел маточной трубы достаточно протяжённый и тонкий, и любые его повреждения, инфекции, опухолевое образование в маточной трубе вызывают спаечный процесс как внутри трубы, так и снаружи, что ведёт к перекрытию её просвета.

Если женщина обращается в женскую консультацию по поводу длительного бесплодия, первым делом ей рекомендуют проверить маточные трубы (цена исследований вполне доступна). Заболевание маточных труб может никак не проявляться, однако, если его не выявить, бесплодие вылечить не удастся. Для выявления спаечного процесса, приведшего к непроходимости маточных труб, проводятся такие исследования, как гистероскопия маточных труб, ЭХО маточных труб, фертилоскопия и лапароскопия.

Гистероскопия маточных труб – наиболее простое и информативное исследование, которое проводится во многих клиниках. При проведении гистероскопии маточных труб в полость матки вводится тонкий катетер, через который шприцом нагнетается контрастное вещество. Контраст в норме должен проникнуть в истмический отдел маточной трубы, а затем в её воронку и брюшную полость. Для определения местонахождения контраста и строения маточной трубы производится серия рентгеновских снимков. Очень часто гистероскопия маточных труб выступает и как продувка маточных труб – раствор контрастного вещества промывает трубы и кратковременно восстанавливает их проходимость.

ЭХО маточных труб – похожий метод, только в основе исследования лежит не рентген, а ультразвук. В полость матки и истмический отдел маточной трубы вводится жидкость, а затем с помощью ультразвукового датчика исследуется её перемещение, строение маточной трубы. ЭХО маточных труб – менее достоверная методика, чем гистероскопия маточных труб, но также может служить как продувка маточных труб.

Фертилоскопия и лапароскопия маточных труб – похожие методики, отличающиеся лишь местом введения видеоинструментария в брюшную полость. При фертилоскопии прокол осуществляется в заднем своде влагалища, а при лапароскопии – в передней брюшной стенке. С помощью этих методик осуществляется осмотр маточных труб, выявление и рассечение спаек, восстановление проходимости маточных труб (продувка маточных труб).

Наиболее часто вынужденная необратимая стерилизация является неожиданностью для женщины – к этому приводят нелеченные половые инфекции, операции на органах малого таза (даже удаление аппендицита), опухолевое образование в маточной трубе. В этой ситуации попытаться восстановить фертильность возможно с помощью такого метода, как продувка маточных труб. Однако эта лечебная методика не всегда приводит к наступлению беременности, но и из этой ситуации существует выход – экстракорпоральное оплодотворение.

К сожалению, нередко в последние годы женщины на приёме у гинеколога задают вопрос — можно ли перевязать маточные трубы для предупреждения нежелательной беременности? Ответ на этот вопрос должен быть очень подробным и обоснованным, главная задача доктора – донести до пациентки, что процедура эта необратима. Часто женщины прибегают к сознательной необратимой стерилизации под давлением родственников, мужа. Причиной стерилизации обычно служат низкий уровень доходов, тяжёлые роды, нежелание иметь других детей в настоящем браке. Однако, в будущем ситуация может измениться – доходы улучшатся, женщина заключит другой брак, забудет тяжёлые роды и будет мечтать о ребёнке. В этой ситуации можно попытаться добиться восстановления маточных труб, но специалисты не возлагают больших надежд на эту процедуру.

Иногда сознательная стерилизация требуется по медицинским показаниям – если беременность может привести к смерти женщины из-за тяжёлой сопутствующей патологии, либо если женщина не хочет передать ребёнку наследственную патологию. Можно ли перевязать маточные трубы в этой ситуации – расскажет лечащий врач. Кроме того, он объяснит суть более безопасного метода – введение имплантов в маточные трубы. Импланты (металлические спирали) вводятся в истмический отдел маточной трубы, где в течение трёх месяцев происходит их врастание в ткань труб, рубцевание, наступает бесплодие. Следует помнить, что ни один метод перевязки маточных труб (даже их полное пересечение) не гарантирует 100% результата. В течение нескольких лет возможно спонтанное восстановление маточных труб – в первые три года беременеют 0,5% женщин, а через 10 лет – уже 1,8% женщин.

Если вам поставили диагноз непроходимость маточных труб, необходимо провести тщательное обследование. За возможность проверить маточные трубы цена не так высока, но это исследование даёт шанс избежать необратимой стерилизации и получить шанс на зачатие здорового малыша.

Источник