Ведение беременности при миоме в спб

Содержание статьи

Миома матки у беременных

Современная статистика показывает, что 20% женщин в мире страдают от болезней и опухолей матки. Долгое время врачи считали, что в момент вынашивания ребёнка миома матки не может образоваться. Но уже достоверно известно, что при гестации такая патология развиваться с регулярной частотой. И даже некоторые пациентки узнавали о данной проблеме только находясь в интересном положении.

Как же опухоль влияет на вынашивание? Какие меры терапии можно предпринять?

Миома матки: определение, причины патологии

Образование на мышечной ткани матки называется миома. Внешне она напоминает узел. При своевременном лечении патология не представляет угрозу для здоровья женщины.

Главная причина возникновения – гормональный дисбаланс. Из-за каких-то факторов в организме редко возрастает количество эстрогенов и это провоцирует рост клеток матки, которые в свою очередь начинают беспорядочно делиться и образуются узлы. Они могут разных размеров, какие-то большие, какие-то незаметные. Из-за этого миому называют множественной опухолью.

На увеличение выработки эстрогенов в женском организме влияют следующие факторы:

Наследственность. Если у матери наблюдалась данная проблема, то большая вероятность, что она перейдет к дочери;
Воспаления половых органов;
Хирургические операции и аборты в анамнезе;
Киста яичника и подобные заболевания;
Длительный приём оральных контрацептивов;
Ожирение
Химиотерапия.

Миома матки напрямую влияет на репродуктивную функцию. Заболевание входит в перечень причин женского бесплодия. Но забеременеть при таком диагнозе можно, это не приговор.

Симптомы и диагностика

Наличие миомы женщина может самостоятельно распознать по некоторым признакам:

менструации проходят с сильной болью и дискомфортом;
в области живота и малого таза ощущение тяжести;
при интимной близости часто возникают болевые и неприятные ощущения;
позывы в туалет учащаются;
нарушение стула, повышенное газообразование;
по мере роста миомы, растёт живот. Иногда можно спутать с беременностью.

Симптомы общие, поэтому при наличии хотя бы одного следует обратиться к гинекологу, чтобы узнать точный диагноз и начать лечение.

На УЗИ специалист может определить характер патологии: размер, расположение, количество узлов. Эти показатели очень важны. На основе этих результатов врач делает выводы о сдавливании маточных труб, овуляторного процесса, способности яйцеклетки прикрепиться и возможности женщины забеременеть.

При благополучном зачатии роженицу в обязательном порядке направляют на УЗИ, чтобы просмотреть, где расположено плодное яйцо. Это решающий фактор, если эмбрион слишком близко к узлу, то беременность прерывают, потому что миома просто не даст ему расти и развиваться.

Если же миома превышает 4 сантиметра в размере, то лучше вначале удалить опухоль, а только потом планировать беременность. В случае, если образование имеет небольшие параметры, то чаще всего гинеколог разрешает пробовать зачать малыша, но вносит пациентку в особую группу с предрасположенностью к патологии. Если же оплодотворение произошло, то за роженицей и плодом внимательно наблюдают все девять месяцев.

Иногда встречается и такое, что уже во время гестации развивается опухоль. Выявить её можно также с помощью УЗИ. В этот период миома образуется тоже из-за высокого количества эстрогенов в крови. Особого дискомфорта образование не приносит, но если начинается усиленный рост, то необходимо пройти лечебный курс.

Осложнения при гестации

Если во время вынашивания ребенка на матке присутствуют узлы, то это может спровоцировать некоторые осложнения. Они бывают специфические и неспецифические.

Специфические:

в узлах развиваются изменения и это вызывает некроз тканей;
если опухоль находится на шейке матки, то высокая вероятность возникновения истмико-цервикальной недостаточности. При такой патологии шейка не в состоянии удержать плод и существует угроза выкидыша, преждевременных родов, обязательно требуется лечение;
опухоль быстро размножается;
фетоплацентарная недостаточность;
тромбоз вен из-за сдавливания миоматозными узлами;
разрыв матки, встречается не часто.

Неспецифические:

самопроизвольный выкидыш, прерывание;
плод закрепляется слишком низко в матке из-за отсутствия другого места;
отслойка плаценты раньше времени;
гестоз;
анемия.

Из-за множества возможных осложнений женщине требуется тщательный медицинский контроль.

Терапия при беременности

Главная цель терапии миомы при вынашивании – это снижение тонуса матки, чтобы сохранить жизнь ребёнку, предотвратить выкидыш и преждевременные роды.

Методы:

Терапия для стабилизации кровотока в системе мать-плацента-плод, если детское место расположено в области миоматозного узла. Это ещё и является профилактикой гипоксии;
Специальная диета, где исключены животные жиры;
Если миома начинает резко увеличиваться в размерах, то необходимо проводить операцию по удалению. Это позволить сохранить беременность и даст женщине возможность доносить ребёнка до положенного срока.

Самолечением заниматься нельзя! При первых подозрительных симптомах нужно обратиться к врачу и соблюдать прописанные меры.

Роды при миоме

Миома матки не является абсолютным показанием для проведения кесарево сечения. Если роженица хорошо себя чувствуют, беременность протекала стабильно, а опухоль не растёт, не мешает, то возможны естественные роды.

Но из-за высоких угроз чаще всего женщинам предлагают кесарево сечение, чтобы исключить:

преждевременное излитие околоплодных вод;
большую потерю крови после родов;
преждевременную отслойку плаценты.

При родах с помощью кесарева сечения пациентке могут заодно и провести операцию по удалению миомы, чтобы при следующей беременности подобных проблем и осложнений не возникло.

Лечение после родоразрешения

После естественных родов женщина обязательно должна проводить дальнейшее лечение миомы матки. Иначе орган может перестать сокращаться и это может вызвать обширные кровопотери. Ещё в роддоме пациентке будут ставить капельницы с окситоцином, но это в случае, если она кормит малыша искусственной смесью.

А при грудном вскармливании терапия необходима после полугода, потому что на протяжении этого времени матка самостоятельно будет сокращаться. Дальше гинеколог пропишет специальные гормональные средства, которые курируют рост опухоли.

В случае отсутствия результатов, необходимо провести эндоскопическую операцию. В тяжёлых случаях, когда матка поражена, орган полностью удаляют с помощью лапароскопии.

Способов профилактики этой болезни нет. Главное правило – это с раннего возраста следить за репродуктивным здоровьем и планово посещать гинеколога, чтобы своевременно выявить наличие болезни и приступить к лечению.

Миома матки – это серьёзная патология, но она поддаётся терапии и женщина с таким диагнозом вполне может забеременеть. Следует постоянно наблюдаться у врача и соблюдать все рекомендации.

Поделиться ссылкой:

Источник

Лапароскопическая миомэктомия: операция по удалению миомы матки

Операция по удалению миомы с сохранением матки через проколы брюшной стенки небольшого размера.

Лапароскопия — это лечебное или диагностическое вмешательство на органах брюшной полости. При лапароскопии оптическая трубка, передающая изображение на экран монитора — лапароскоп, вводится через троакар, который проходит через брюшную стенку. При необходимости выполнить какие-либо лечебные или диагностические манипуляции, через дополнительные троакары вводятся другие инструменты.

Лапароскопическая консервативная миомэктомия — это операция по удалению миомы с сохранением матки через проколы брюшной стенки небольшого размера. Такая операция предпочтительна для женщин, которые планируют беременность, и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию. Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов в матке.

Лапароскопическая операция по удалению миомы матки отличается от традиционной хирургии в нескольких ключевых направлениях

Во время лапароскопической операции хирург не смотрит в брюшную полость непосредственно через большой разрез поперек живота, а выполняет операцию, глядя на большой видеомонитор.
Чтобы быть успешной сама операция и, особенно, ушивание матки, которая необходима во время лапароскопической миомэктомии, требуют большой зрительно-моторной координации и ловкости, а также знание анатомии области таза
Процедура безопасна и эффективна, когда выполняется надлежащим образом, хорошо подготовленным специалистом. Процедура на самом деле сложная, поэтому к подготовке и соответствующему опыту врача, выполняющему её, предъявляются большие требования, чем при абдоминальной хирургии.

Консервативное удаление миомы проводят в четыре этапа:

1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия – ушивание раны матки.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.

Показания к консервативной миомэктомии

Размеры миомы матки 12 недель беременности и более у женщин репродуктивного возраста.
Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 3.5 см у женщин, планирующих беременность.
Наличие миомы любых размеров при невынашивании беременности и бесплодии, если исключены другие причины этой проблемы.
Миома, вызывающая кровотечения, из-за деформации полости и нарушения сократительной способности матки, что приводит к анемии у женщины репродуктивного возраста.
Быстрый рост миомы — более 4 недель беременности за год.
Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
Нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавливания опухолью.

Противопоказания к лапароскопическому удалению миомы матки

Декомпенсация заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарный диабет, печеночная недостаточность, заболевания крови и некоторые другие заболевания. Для определения противопоказаний необходима консультация терапевта или специалиста соответствующего профиля.
Злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки. При подозрении на малигнизацию до операции необходимо оценить состояние органов при помощи онкоцитологии, но более информативна, конечно, биопсия.
Выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций, а также ожирение II-III степени являются относительными противопоказаниями.
Проведение консервативной миомэктомии при множественной миоме матки требует взвешенного подхода из-за высокой частоты рецидивов (от 30% и выше), в то время, как при одиночных узлах не более 10-20 %.

Противопоказания к выполнению миомэктомии лапароскопическим доступом в определенной степени относительны и зависят от профилактики кровотечения во время операции и владения хирургом техникой эндоскопического шва. Несмотря на преимущества лапароскопического доступа, лечение «трудных» миом, которые имеют следующие характеристики: размеры более 7-8 см, расположены интерстициально с центрипетальным ростом, перишеечно, по задней стенке матки, интралигаментарно и в области ребра матки, ранее имело ограничения. Это было связано с высоким риском осложнений, таких как: кровотечение при выделении узла, вероятность конверсии (переход на традиционную операцию – с лапаротомией), формирование ненадежного рубца на матке вследствие плохой визуализации раны в условиях продолжающегося кровотечения и активного использования в таких условиях электрохирургии.

Для решения этой проблемы в клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова с 2010 года используется методика временной предоперационной эмболизации маточных артерий.Благодаря этому нам удается решить проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии: операция проводится без кровопотери, с минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмы окружающих тканей и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации. А это необходимо для последующей беременности и родов.

Послеоперационный период

После лапароскопических операций на коже живота остаются 4 разреза длиной 5 -10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Из стационара выписываются на 4 — 6 день. Необходимо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства, требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.

Источник

Лечение миомы матки, операция и удаление миомы гистерорезектоскопия

Миома матки – наиболее распространенное опухолевое доброкачественное заболевание, чаще всего возникающее у женщин репродуктивного возраста.

Миома матки – это доброкачественная моноклональная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. Впервые заболевание было описано в 1973 г. британским патанатомом Метью Бейли и по настоящее время миома матки занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний.

Причины и факторы риска развития миомы матки

На сегодняшний день не установлены очевидные причины возникновения данного заболевания. К вероятным причинам относят гормональный дисбаланс в организме в сторону преобладания эстрогенов над прогестероном. Это происходит в следующих случаях:

Раннее менархе – повышает число клеточных делений, что увеличивает риск мутации в генах, управляющих пролиферацией миометрия.
Нарушение репродуктивной функции (отсутствие родов). Ановуляция – при бесплодии происходит непрерывное воздействие эстрогенов на миометрий, в то время как беременность уменьшает время свободного воздействия эстрогенов на миометрий.
Ожирение, приводящее к инсулинорезистентности клеток организма — увеличивается фракция свободных эстрогенов. Одновременно в жировой ткани повышается конверсия андрогенов в эстрогены — этот механизм более важен в постменопаузе.

Рост узлов (миом) стимулируется такими физическими факторами, как инсоляция, физиотерапевтические процедуры в области малого таза, массажи, то есть всё, что повышает кровообращение в данной области. Определенную роль играет наследственная предрасположенность (наличие миомы у мамы, сестры, бабушки и пр.) Существует также иммунная теория возникновения этих образований: быстрый рост миом наблюдается при выраженных иммунных нарушениях, способствующих усилению клеточного роста, ангиогенеза и воспаления. Важную роль играют различные факторы роста. Повреждение структуры матки: выскабливания, воспаления, мутации – приводят к экспрессии факторов роста и повышают риск миомы матки и патологии эндометрия. Миома матки длительно может протекать без выраженных клинических проявлений.

Жалобы при наличии миомы матки разнообразны

Боли внизу живота и пояснице. Боль может носить разный характер (зависит от расположения и размеров узла): схваткообразная, ноющая, периодическая. При перекруте ножки субсерозного узла, некрозе узла – развивается картина острого живота: резкая боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки.
Разнообразные нарушения менструального цикла: более обильные, длительные, со сгустками, болезненные менструации, анемический синдром.
Отсутствие беременностей или невынашивание беременности. Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции.
При крупных узлах возможно нарушение функции тазовых органов: частое мочеиспускание (при наличии крупного узла миомы в области мочевого пузыря), запоры, венозный стаз, геморрой, сдавление крестцовых нервов, полой вены, мочеточников.

Классификация миом матки

Различают несколько видов миом матки в зависимости от их расположения и по отношению к мышечному слою матки:

субсерозная форма – узел миомы располагается ближе к внешней поверхности стенки матки;
интрамуральная (или трансмуральная, интерстициальная) форма – большая часть узла располагается в толще стенки матки;
субмукозная миома – узел располагается ближе к внутреннему слою матки и деформирует полость матки;
узлы на ножке – субсерозный, субмукозный;
смешанные формы миомы матки – субмукозно-интрамуральная, интрамурально-субсерозная;
По расположению: в теле матки – корпоральная, в шейке – шеечная, перешеечная-истмическая. Паразитарные, забрюшинные.

По количеству узлов различают единичную и множественную миому матки (два узла и более). По темпу роста – растущую (около 1 см/год), быстрорастущую (более 1 см/год) и миому матки без роста. Гистероскопическая классификация субмукозных узлов:

0 тип – субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;
1 тип – узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
2 тип – узлы с интрамуральным компонентом 50-% и более (центрипетальный рост узла).

Гистологическая классификация: обычная лейомиома, клеточная лейомиома, причудливая лейомиома, лейомиобластома, пролиферирующая лейомиома, лейомиома с явлениями предсаркомы – малигнизирующаяся.

Диагностика миомы матки

Цель диагностики – раннее выявление и установление диагноза, составление прогноза и плана лечения (консервативное, оперативное); контроль эффективности лечения.

Диагноз предполагается на основании сбора анамнеза, факторов наследственности, жалоб, гинекологического осмотра; уточняется при дополнительном инструментальном исследовании.

Золотой стандарт диагностики миомы матки: УЗИ малого таза +доплерометрия (позволяет определить простую и пролиферирующую миому).

Используются для диагностики:

гистероскопия,
гистерография,
лапароскопия,
МРТ,
КТ.

Методы лечения миомы матки

Возможно следующие варианты лечения:

Хирургическое (удаление миомы).
Консервативное.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА).
ФУЗ-аблация миоматозных узлов под контролем МРТ.

В настоящее время существует много различных методов лечения миомы матки в зависимости от ее формы и размеров, возраста пациентки, репродуктивных планов и наличия сопутствующей патологии.

Показания к хирургическому удалению миомы матки:

обильные длительные менструации, приводящие к анемии;
большой размер опухоли (более 12 недель);
нарушение функций смежных органов;
хроническая тазовая боль;
быстрый рост опухоли (более чем на 4 недели в течении года);
рост опухоли в постменопаузе;
субмукозная миома матки;
субсерозный узел на ножке с угрозой перекрута;
некроз узла;
атипичное расположение узлов;
нарушение репродуктивной функции;
бесплодие при отсутствии других причин.

Виды хирургического лечения:

Гистерэктомия – удаление матки — радикальный способ хирургического лечения. Доступ операции: влагалищный, лапароскопический, лапаротомический.
Консервативная миомэктомия – предлагается женщинам репродуктивного возраста. Осуществляется удаление миоматозного узла с сохранением матки. Доступы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищный, гистерорезектоскопия, сочетанная (лапароскопия и гистерорезектоскопия).
Гистерорезектоскопия проводится, если величина матки не более 10 недель, диаметр субмукозных узлов до 6-7 см.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – альтернатива хирургическому лечению.

Показания к эмболизации: симптомная миома матки (геморрагический синдром, болевой синдром), предоперационная подготовка.

Противопоказания: субсерозная и субмукозная миома матки на тонком основании, большие размеры узлов (доминантный узел более 7 см); воспалительные заболевания органов малого таза, аллергия на контраст, пограничные или злокачественные заболевания органов малого таза, нарушения свертывающей системы, нарушения функции почек, сердечная недостаточность.

Надо сказать, что, несмотря на активное развитие оперативных методик, не все узлы требуют именно хирургического удаления. Существует гормональная терапия, подавляющих рост миомы.

Показания к гормональному лечению: предоперационная подготовка к миомэктомии и гистерорезектоскопии, опухоль менее 12 недель, интрамуральное или субсерозное расположение узлов на широком основании.

Лечение гормонами не проводится: при мено-метроррагии и выраженном болевом синдроме. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания являются противопоказанием к хирургическому лечению.

Основные группы препаратов для консервативного лечения миомы матки:

селективные модуляторы рецепторов прогестерона – улипристал ацетат;
агонисты гонадолиберин: диферелин 3,75мг, люкрин-депо, бусерелин депо;
КОК;
Антигестагены: мифепристон;
Гестагены (стабилизирующее действие на рост опухоли не доказано);
ВМС: Мирена, норэтистерон, дигидрогестерон, прогестерон;
ингибиторы ароматазы: эксеместран, летрозол, анастразол.

Миома матки и беременность

Диагноз миомы матки во время беременности не прост: течение может быть бессимптомным, однако велики риски и осложнения.

Осложнения в 1 триместре: рост миомы, угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность, кровотечение.
Во 2 триместре: быстрый рост и нарушение питания миомы, низкая плацентация, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, развитие преэклампсии.
В 3 триместре: неправильное предлежание и положение плода, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода, преэклампсия беременной.

Осложнения могут возникать и во время родов: аномалии родовой деятельности, острая интранатальная гипоксия плода, разрыв матки, плотное прикрепление плаценты, раннее послеродовое кровотечение, нарушение кровообращения узла миомы.Беременная с миомой матки, так же, как и после миомэктомии должна быть отнесена к разряду пациенток с высоким риском осложнений во время беременности и в родах.

Несмотря на частоту распространения миомы матки, имеется значительная неопределенность и остаются споры среди врачей и пациентов относительно лучшего способа ее лечения. Тактика ведения пациенток с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых малоинвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т. е. подход должен быть строго персонифицированным.

Нельзя забывать, что обследование у гинеколога с эхографией малого таза должна проходить каждая женщина как минимум раз в 12 месяцев, а по определенным показаниям – более часто. Наличие «мелких» единичных узлов миомы также требует наблюдения, особенно, если прослеживается семейный анамнез заболевания (миома матки у матери, сестры, бабушек).

Для выбора того или иного метода лечения необходимо пройти обследование у гинеколога, которое, как правило, включает в себя общий осмотр, эхографию малого таза с подробным описанием формы и размеров узлов, аспират или биопсию эндометрия у молодых пациенток и раздельное выскабливание в пременопаузальном возрасте, лабораторное исследование ряда показателей крови и пр.

Источник