Укол депо провера при миоме
Использование депо-провера для предупреждения беременности у женщин с миомой матки и аденомиозом
Проблемам планирования семьи и укрепления здоровья женщин в последние годы уделяется все больше внимания Больные с миомой матки часто страдают бесплодием, однако у женщин фертильного возраста при сохранении двухфазного цикла возможно наступление беременности. Известно, что и искусственный аборт (при незапланированной беременности), и самопроизвольный аборт (при желательной беременности) являются крайне неблагоприятными факторами, ускоряющими рост опухоли. Аналогичная ситуация возникает при аденомиозе: аборты способствуют распространению процесса и быстрому прогрессированию заболевания [5,6]. Женщины, страдающие миомой и аденомиозом, нуждаются в контрацепции. К сожалению, большинство из этих пациенток не могут использовать КОК (даже последнего поколения) в связи с тем, что КОК содержат эстрогены. Применение ВМК часто невозможно, так как при этом виде контрацепции усугубляются альгоменорея и гиперполименорея.
Нам представляется, что многие из этих женщин могли бы выбрать в качестве контрацептива депо-провера 150. Химической основой депо-провера 150 является медроксипрогестерона ацетат, производное природного прогестерона. Препарат активен при парентеральном применении и обладает свойствами депо.
Первоначально стероидные контрацептивы пролонгированного действия использовали для лечения эндометриоза, угрожающего аборта, рака эндометрия, а позднее с целью контрацепции.
Механизм действия ДМПА прежде всего связывают с подавлением пиковой (овуляторной) секреции гипофизарных гонадотропинов – ФСГ и ЛГ. Необходимо подчеркнуть, что депо-провера не подавляет базальную секрецию этих гормонов и потому не приводит к появлению менопаузальной симптоматики — приливов и прочего. Депо-провера не оказывает влияния на чувствительность гипофиза к гипоталамическим воздействиям, то есть к влиянию рилизинг-гормонов, что и определяет обратимость действия препарата. Контрацептивный эффект прежде всего определяется блокадой овуляции за счет подавления пиковой секреции ФСГ и ЛГ.
Кроме того, контрацептивный эффект усиливается еще двумя факторами. Изменяется качество и количество слизи в цервикальном канале: слизь становится густой, что препятствует проникновению сперматозоидов в матку. Важным моментом является и то, что на фоне постоянного прогестагенного воздействия тормозятся секреторные изменения эндометрия, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Однако данные литературы о возможности применения ДМПА у женщин с миомой матки и аденомиозом, особенно у тех, кто находится в позднем репродуктивном возрасте, разноречивы. Так, в одних работах рекомендуется использование ДМПА при аденомиозе и лейомиозе [2], в то время как в других указывается на возможную роль миомы в возникновении обильных маточных кровотечений при использовании этого метода контрацепции [3].
Ряд авторов считают ДМПА наиболее приемлемым для женщин в позднем репродуктивном возрасте [2,4], другие обращают внимание на то, что женщинам старше 40 лет нецелесообразно использовать ДМПА, так как из-за нарушения менструального цикла под влиянием инъекций нелегко определить момент наступления менопаузы и соответственно отсутствие необходимости в дальнейшей контрацепции [1].
Под нашим наблюдением в течение года находились 33 женщины, получающие депо-провера 150 с целью контрацепции. В возрасте старше 40 лет было 14 женщин, от 30 до 39 – 17 и две были моложе 30 лет. Среди наших пациенток у 17 была миома матки (у одной в сочетании с узловой формой аденомиоза), у 13 – аденомиоз и у трех женщин были нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Всем женщинам перед назначением препарата и во время его использования проводили общеклиническое обследование и ультразвуковое исследование гениталий при помощи прибора Aloka-630. За время наблюдений ни у одной пациентки беременность не наступила. Изменения менструального цикла имелись у всех женщин. В первые три месяца у 29 (87%) были необильные ациклические кровотечения; у трех (9%) – скудные выделения крови и у одной женщины (3%) – обильное кровотечение (потребовалось лечебно-диагностическое выскабливание и гемотрансфузия). После второй и третьей инъекций нарушения менструального цикла по типу скудных ациклических кровотечения сохранились у шести женщин, у восьми была аменорея, у остальных установился регулярный цикл с безболезненными и необильными менструациями. Важно отметить, что ни одна из женщин в возрасте старше 40 лет не отказалась от последующих инъекций в связи с наступлением аменореи.
Анализируя случай обильного кровотечения, мы отметили, что у больной Г. 37 лет имело место сочетание интерстициальной миомы с узловой формой аденомиоза задней стенки матки. Возможно, что именно сочетание этих обстоятельств и явилось причиной обильного маточного кровотечения.
У большинства женщин за год не произошло существенной прибавки массы тела, только в двух случаях она повысилась на 6 и 9 кг. Снижение либидо отметили три пациентки. Ни в одном случае не были зарегистрированы кандидозные вульвовагиниты.
При динамическом ультразвуковом исследовании у пациентки с диффузной формой аденомиоза наблюдалась тенденция к уменьшению передне-заднего размера матки, что обусловило исчезновение одного из наиболее характерных признаков аденомиоза – округлости формы матки.
У больных с миомой матки ни в одном случае не зарегистрировано появления новых узлов. Размеры матки на фоне контрацепции ДМПА либо не изменялись, либо отмечалось незначительное увеличение общего размера матки и миоматозных узлов (рис. 1).
Таким образом, нам представляется, что ДМПА может быть успешно использован для контрацепции у женщин с аденомиозом, миомой матки (при небольшом размере опухоли), а также у женщин в позднем репродуктивном возрасте.
Литература
1. Алипов В. И., Корхов В. В. //Акушерство и гинекология. 1987. №9. С. 7–8
2. Кауниц А. // Contemporary Obstetrics and Gynecology. 1993. №31. С. 1
3. Моисеев С. В. // Клиническая фармакология и терапия. 1984. №3. С. 3.
4. Плилепская В. Н., Тагиева Т. Т. // Планирование семьи. 1995. №2. С. 37–40
5. Сидорова И. С. Миома матки и беременность. М.: Медицина, 1985. С. 129.
6. Тумилович Л. Г., Бодяжина В. И. Клиническая картина различных форм эндометриоза. В кн.: Неоперативная гинекология. М.: Медицина, 1990. С. 373–379.
7. Международная специализированная выставка «Материнство и детство: окружающая среда и здоровье», Челябинск, 27–30 октября 1998 г.
8. Материалы к научно-практическому семинару «Окружающая среда: здоровье матери, плода и новорожденного».
Источник
Депо-провера : инструкция по применению
В одном Флаконе (3.3 мл) содержится:
активное вещество: медроксипрогестерона ацетат -500 мг;
вспомогательные вещества: натрия хлорид, метилпарабен (Е219), пропилпарабен (Е217), полисорбат 80 (Е433), макрогол 3350 (Е1521), натрия гидроксид (Е524) (для доведения pH), хлористоводородная кислота (Е507) (для доведения pH), вода для инъекций. Описание: суспензия белого цвета.
ДЕПО-ПРОВЕРА является гестагенным средством, не обладающим эстрогенной активностью. С другой стороны, его андрогенная активность считается минимальной. ДЕПО- ПРОВЕРА в соответствующих дозах подавляет секрецию гипофизарных гонадотропинов, что в свою очередь предотвращает созревание фолликулов, вызывая ановуляцию у женщин детородного возраста. Кроме того, препарат в соответствующих дозах подавляет функцию клеток Лейдига у мужчин, т.е. эндогенное образование тестостерона.
Противоопухолевое действие препарата в терапевтических дозах при лечении гормональнозависимых злокачественных новообразований может быть связано с его влиянием на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, рецепторы прогестинов и эстрогенов и метаболизм стероидов на клеточном уровне. Медроксипрогестерона ацетат (МПА), как и прогестерон, оказывает пирогенное действие. При очень высоких дозах, используемых для терапии некоторых видов рака (500 мг в сутки и выше), может наблюдаться кортикостероидная активность.
После внутримышечного введения медроксипрогестерона ацетата (МПА) его высвобождение происходит медленно, что обеспечивает создание низких, но постоянных концентраций препарата в крови. Время достижения максимальной концентрации после внутримышечной инъекции составляет приблизительно 4-20 дней. Однако, МПА может обнаруживаться в крови даже спустя 7-9 месяцев после внутримышечной инъекции. Почти 90-95% МПА находится в крови в связанном с белками состоянии. МПА проникает через гематоэнцефалический барьер и в грудное молоко. В настоящее время описано множество метаболитов МПА. Период полувыведения после внутримышечного введения составляет 6 недель. Большая часть МПА выводится путем билиарной секреции с фекалиями. Примерно 44% препарата в неизмененном виде выводится с мочой.
Рецидивы и/или метастазы рака эндометрия;
Рецидивы и/или метастазы гормональнозависимых форм рака молочной железы у женщин в постменопаузе.
Рецидивы и/или метастазы рака почки.
Метастазы рака предстательной железы.
• Известная или предполагаемая беременность
• Кровотечение из половых путей неясной этиологии
• Тяжелое нарушение функции печени
• Известная гиперчувствительность к МПА или какому-либо из компонентов лекарственного препарата
МПА противопоказан беременным женщинам.
В некоторых отчетах предполагается наличие связи между внутриматочным воздействием лекарственных препаратов, способствующих наступлению и сохранению беременности, в первом триместре беременности и аномалиями гениталий у плодов.
Младенцы, рожденные в результате незапланированной беременности, наступившей через 1-2 месяца после инъекционного введения суспензии МПА, могут иметь повышенный риск низкой массы тела при рождении, что, в свою очередь, связано с повышенным риском неонатальной смерти. Приписываемый риск является низким, так как беременности во время применения МПА наблюдаются редко. Определенной информации по другим формам МПА нет.
Если пациентка забеременела во время применения препарата, пациентка должна быть проинформирована о потенциальной опасности для плода.
Лактация
МПА и его метаболиты выводятся с грудным молоком. Нет доказательств того, что это представляет какую-либо опасность для вскармливаемого ребенка. До установления безопасности для грудного ребенка назначение лекарственного средства кормящим матерям не рекомендовано.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ И РАК ПОЧКИ
Рекомендуемая начальная доза препарата ДЕПО-ПРОВЕРА составляет 400 — 1000 мг в неделю внутримышечно. Если в течение нескольких недель или месяцев наступило улучшение и достигнута стабилизация процесса, то возможен переход на поддерживающую терапию с введением небольшой дозы — 400 мг в месяц.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рекомендуется следующая схема введения препарата ДЕПО-ПРОВЕРА: 500 мг в сутки внутримышечно в течение 28 дней. Затем переходят на поддерживающую дозу: по 500 мг два раза в неделю и продолжать лечение так долго, пока будет сохраняться эффект препарата.
МЕТАСТАЗЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рекомендуется следующая схема введения препарата ДЕПО-ПРОВЕРА: сначала в дозе 500 мг внутримышечно дважды в неделю в течение трех месяцев; поддерживающая доза 500 мг в неделю.
Непосредственно перед использованием флакон следует хорошо взболтать, чтобы вводимый препарат приобрел вид однородной суспензии.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (анафилаксия и анафилактоидные реакции, ангионевротический отек).
Со стороны эндокринной системы: кортикоидоподобные эффекты (например, синдром Кушинга), продолжительная ановуляция.
Нарушения метаболизма и питания: задержка жидкости, изменение веса, ухудшение течения сахарного диабета.
Психические нарушения: спутанность сознания, депрессия, эйфория, изменения либидо, бессонница, нервозность.
Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, сонливость, инфаркт головного мозга, адренергичесие эффекты (например, мелкое дрожание рук, потливость, ночные судороги с икрах).
Глазные нарушения: нарушения зрения, диабетическая катаракта, тромбоз сосудов сетчатки.
Сердечные нарушения: инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердцебиение, тахикардия.
Сосудистые нарушения: тромбоэмболические нарушения, тромбофлебит.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: легочная эмболия.
Со стороны системы пищеварения: запор, диарея, сухость во рту, тошнота, рвота. Гепатобилиарные нарушения: желтуха.
Со стороны кожи и кожных придатков: акне, алопеция, гирсутизм, зуд, сыпь, крапивница.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: глюкозурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: патологические маточные кровотечения (нерегулярные, обильные, скудные), аменорея, эрозии шейки матки, галакторея, мастодиния.
Общие нарушения и реакции в месте введения: утомляемость, астения, реакции в месте инъекции, пирексия.
Данные лабораторные исследования: нарушения цервикальной секреции, изменения аппетита, нарушение функции печени, увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов, гиперкальциемия, снижение толерантности к глюкозе, повышенное артериальное давление
При постмаркетинговом наблюдении были редкие случаи остеопороза, включая остеопоротические переломы, наблюдавшиеся у пациентов, получавших МПА внутримышечно.
Применение очень высоких доз препарата может вызвать ряд симптомов, в том числе увеличение массы тела (с некоторой задержкой жидкости), повышенную утомляемость, а также в некоторых случаях наблюдаются эффекты, присущие кортикостероидам.
Следует прекратить применение препарата. Специфического лечения не требуется.
При совместном применении аминоглютетимид может значительно снизить биодоступность препарата ДЕПО-ПРОВЕРА.
• При возникновении неожиданного вагинального кровотечения во время терапии МПА должно быть проведено тщательное обследование.
• МПА может вызвать задержку жидкости, поэтому, при лечении любого пациента с медицинским состоянием, на которое может неблагоприятно повлиять задержка жидкости, следует принимать меры предосторожности.
• Пациенты с лечением клинической депрессии в анамнезе нуждаются в тщательном наблюдении во время получения терапии МПА.
• У некоторых пациентов, получающих МПА, может снижаться толерантность к глюкозе. Во время получения такой терапии пациентам с сахарным диабетом необходимо тщательное наблюдение.
• При направлении на исследование ткани эндометрия или эндоцервикса патологоанатом (лаборатория) должны быть поставлены в известность о получении пациентом МПА.
• Терапевт/лаборатория должны быть поставлены в известность, что применение МПА может снизить уровни следующих эндокринных биомаркеров:
a. Стероиды в плазме/моче (например, кортизол, эстроген, прегнандиол, прогестерон,тестостерон)
b. Гонадотропины в плазме/моче (например, Л Г и ФСГ)
c. Глобулин, связывающий половые гормоны
• Нельзя возобновлять применение препарата до окончания обследования, если внезапно произошла частичная или полная потеря зрения или при внезапном проявлении проптоза, диплопии или мигрени. Если обследование выявит наличие отека соска зрительного нерва или повреждение сосудов сетчатки, возобновлять применение препарата не следует.
• Прием МПА не связан с возникновением тромботических или тромбоэмболических нарушений, тем не менее, использование МПА у пациентов с наличием венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в анамнезе не рекомендуется. При развитии ВТЭ во время приема МПА рекомендуется прекращение введения препарата.
• Применение МПА может привести к появлению симптомов кушингоида.
• У некоторых пациентов, получающих МПА, могут обнаружиться признаки надпочечниковой недостаточности. МПА может снижать уровни АКТГ и гидрокортизона в крови.
• Врач/лаборатория должны быть проинформированы о том, что помимо эндокринных биомаркеров, перечисленных в Особых предупреждениях и особых мерах предосторожности, применение МПА по онкологическим показаниям может также стать причиной частичной надпочечниковой недостаточности (снижение обратной связи по оси гипофиз-надпочечники) во время метирапонового теста. Поэтому способность коры надпочечников отвечать на АКТГ должна быть показана до введения метирапона.
• Следствием как однократного, так и многократного введения МПА может быть длительное отсутствие овуляции с аменореей и/или неустойчивый менструальный цикл.
Парентеральные формы в высоких дозах (например, применение по онкологическим показаниям у женщин в пременопаузе)
Снижение минеральной плотности костной ткани
Исследования влияния применения МПА внутрь или парентерального введения МПА в высоких дозах (например, применение в онкологии) на минеральную плотность костной ткани не проводились. Оценка МПК может быть необходимой у некоторых пациентов длительно применяющих МПА.
Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механическим оборудованием
Систематическая оценка влияния медроксипрогестерона ацетата на способность управлять автомобилем и работать с механическим оборудованием не проводилась.
Суспензия для инъекций 500 мг/3,3 мл во флаконах; по 1 флакону вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
Хранить при температуре не выше 25°С в недоступном для детей месте. Не замораживать. Флаконы нельзя хранить в перевернутом виде!
5 лет.
По истечении срока годности препарат принимать нельзя!
Источник