Удаление миомы при беременности

Миома и беременность. Беременность при сочетании ее с миомой, как известно, может протекать вполне нормально и достигнуть нормального срока родов. Поэтому наличие миомы при беременности отнюдь не является показанием ни к прерыванию беременности, ни к операции по поводу миомы. Но, ввиду возможности нарушений и осложнений нормального течения беременности, такие беременные должны находиться под тщательным наблюдением женских консультаций. В тех случаях, когда миома создает угрозу для продолжения беременности или когда возникает угроза омертвения опухоли, первые признаки которого уже появились, необходимо немедленно принять все меры, чтобы приостановить и ликвидировать процесс. Первое условие — полный покой и постельный режим, а затем и другие соответствующие мероприятия, принятые в практике консервативного акушерства. Для правильного проведения всех этих мер, а также для того, чтобы в случае необходимости своевременно применить хирургическое вмешательство, лучше всего поместить беременную в отделение патологии беременности родильного дома или акушерско-гинекологического стационара. По выписке из учреждения такие беременные, повторяем, должны оставаться под постоянным наблюдением женской консультации, так как они часто недонашивают, и роды у них с самого начала могут протекать патологически. Поэтому каждую беременную с миомой следует направлять на роды в родильный дом не тогда, когда у нее начались схватки, а заблаговременно, т. е. до наступления родовой деятельности.

Показания к операции. Показание к хирургическому вмешательству может возникнуть тогда, когда у женщины до настоящей беременности происходили самопроизвольные выкидыши, причиной которых была именно миома. Большая опухоль также является показанием к операции, так как трудно рассчитывать в подобных случаях, что в брюшной полости останется достаточно места для растущего плода. Здесь следует подчеркнуть, что только огромные фибромиомы препятствуют развитию беременности до нормального срока или хотя бы до срока, когда жизнеспособность плода не вызывает сомнения. Мы не раз наблюдали доношенную беременность, хотя при сроке ее в 8-12 недель дно матки находилось на уровне пупка.

Наличие миомы при беременности может заставить врача взяться за нож и в том случае, когда наступает некроз опухоли. Асептический некроз опухоли встречается у беременных чаще, чем у небеременных. Наиболее частым, а иногда и единственным симптомом некроза опухоли являются боли. Вначале боли умеренные, но с развитием процесса они становятся все интенсивнее и могут принять характер острого припадка, сопровождающегося реактивными явлениями со стороны брюшины — рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. Опухоль быстро увеличивается, становится мягкой, иногда даже флюктуирующей, а главное, болезненной при ощупывании. Температура может оставаться нормальной, но общее состояние больной ухудшается. Под влиянием болеутоляющих средств и покоя боли могут пройти, но иногда опять возобновляются, и последующий припадок даже может быть еще более сильным.

Аналогичные явления могут наступить в связи с кровоизлиянием в капсулу опухоли, в самую опухоль или даже в брюшную полость. К счастью, подобные осложнения во время беременности наблюдаются редко; несколько чаще отмечается некроз и инфекция в послеродовом периоде. Если припадок болей и явления раздражения брюшины под влиянием принятых мер не утихают, то приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Перекручивание ножки подбрюшинной миомы или всей миоматозной матки может во время беременности также повести к некрозу опухоли или к кровоизлияниям в нее и вызвать клинические симптомы, характерные для острого живота.

Неблагоприятное в топографическом отношении расположение миомы в матке, например, большой узел в шейке матки, может явиться препятствием к родоразрешению черев естественные родовые пути и потребовать хирургического вмешательства в конце беременности или в начале родов. До этого момента такое расположение опухоли показанием к операции не служит.

К числу весьма редких показаний к чревосечению при сочетании миомы с беременностью может послужить внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва капсулы опухоли.

 

Таким образом, мы видим, что при нередко встречающемся сочетании беременности с миомой показания к хирургическому вмешательству возникают весьма редко, можно сказать, в исключительных случаях. В большинстве же случаев беременность при наличии миомы может продолжаться.

При операции мы, как и большинство отечественных авторов, придерживаемся консервативного метода и принимаем все меры к тому, чтобы довести беременность до нормального срока родов. Опыт показал, что операции на беременной матке могут не нарушать течения беременности, если матка не подвергается значительной травме и если в техническом отношении операция проводится бережно и тщательно. Конечно, и при этом условии не исключена возможность нарушения беременности после вылущения опухоли из матки.

Методика хирургических вмешательств во время беременности при сочетании ее с миомой. Методы операции по поводу миомы при сочетании ее с беременностью могут быть, как и в случаях, не осложненных беременностью, консервативными (вылущение опухоли — миомэктомия), радикальными (надвлагалищная ампутация, полная экстирпация матки) и полурадикальными (дефундация, высокая ампутация матки).

Из консервативных методов операции чаще всего применяется вылущение (энуклеация) опухоли. Прогноз этой операции тем лучше, чем ближе к поверхности матки лежит опухоль и чем меньше количество вылущаемых из матки узлов. Шансы на успех уменьшает не столько сама травма операции, которую беременная матка сравнительно хорошо переносит, сколько кровотечения, которые наблюдаются из ложа каждого узла. При операции гемостазу должно быть уделено самое большое внимание. Чем больше вылущается узлов, тем больше травмируется матка и вследствие этого чаще наступают обильные кровотечения, чаще возникает угроза послеоперационных осложнений и чаще происходит выкидыш. К вылущению миомы во время беременности мы прибегаем, повторяем, лишь тогда, когда опухоль настолько велика, что для роста беременной матки не остается свободного места. Но правильно судить об этом можно лишь тогда, когда уже в начале беременности опухоль достигает величины, соответствующей примерно 6 месяцам беременности. Риск операции более оправдан, если мы имеем дело с пожилой первобеременной или с беременной, страдающей привычными выкидышами. В других случаях мы придерживаемся выжидательной тактики и оперируем лишь при наступлении каких-либо осложнений. Если во время выжидания все же произойдет выкидыш, то для предупреждения последующего выкидыша производят операцию миомэктомии лишь по окончании периода послеабортной инволюции матки. Конечно, нет никакой гарантии в том, что наступившая после миомэктомии беременность непременно будет доношена, но благоприятные результаты в подобных случаях все же наблюдались неоднократно, и из литературы такие случаи достаточно известны. Если же операция по поводу миомы во время беременности предпринимается не в качестве профилактической меры, а по другим показаниям, как, например, при наступившем некрозе опухоли, особенно если к некрозу присоединяется инфекция, то приходится применить не миомэктомию, а радикальную операцию.

Может случиться, что во время лапаротомии, предпринятой с целью консервативной миомэктомии, окажется, что подлежащих вылущению узлов гораздо больше, чем предполагалось, и поэтому матка будет сильно повреждена; в подобном случае может также явиться необходимость вместо миомэктомии произвести радикальную или полурадикальную операцию.

Вылущение миоматозных узлов во время беременности по другим показаниям мы производим очень редко потому, что миомэктомия во время беременности все же иногда ведет к прерыванию беременности, а во-вторых, потому, что вылущение узлов часто сопровождается обильным кровотечением, которое порой трудно полностью остановить. В результате же в послеоперационном периоде наступают осложнения, которые в свою очередь могут осложнить течение родов и послеродового периода.

Поэтому мы считаем, что если во время беременности, осложненной миомой, появилась настоятельная необходимость в операции (особенно, если в матке много узлов или если наступил некроз опухоли), то чаще следует прибегнуть не к миомэктомии, а к более радикальной операции, как надвлагалищная ампутация матки, а при расположении миомы в верхнем отделе матки — к дефундации или к высокой ампутации матки.

Если к некрозу присоединится тяжелая инфекция, то более безопасным методом явится полная экстирпация матки.

Вместо сохранения беременности и физиологически функционирующей матки оперированная женщина, еще молодая, лишится даже менструации, что явится для нее тяжелейшим ударом, в котором она, и не без основания, будет обвинять хирурга. Поэтому, повторяем, к вопросу о показаниях к миомэктомии во время беременности нужно подходить крайне осторожно и только при наличии настоятельных показаний к вылущению опухолей решаться на такую операцию.

Необходимо также подчеркнуть, что, приступая к консервативной операции по поводу миомы при беременности, никогда нельзя быть абсолютно уверенным в том, что во время операции намеченный план удастся выполнить в полной мере и удастся сохранить беременность и матку. Во всяком случае обещать этого больной не следует.

Методика хирургического вмешательства при наличии миомы во время беременности может быть консервативная (вылущение опухоли — миомэктомия), радикальная (надвлагалищная ампутация, полная экстирпация) и полурадикальная (дефундация или резекция). Поскольку вылущение узлов опухоли сопровождается некоторой травмой беременной матки, то понятно, что в результате миомэктомии беременность может прерваться. Опасность возникновения послеоперационных осложнений и выкидыша тем меньшая и прогноз операции тем лучше, чем меньше вылущивается узлов и чем ближе они расположены к поверхности матки. Поэтому при миомэктомии во время беременности мы не считаем обязательным удалять все узлы, а ограничиваемся вылущением лишь тех единичных узлов, которые по своей величине или расположению служат препятствием к продолжению беременности.

Миомэктомия во время беременности не всегда возможна и целесообразна. В беременной матке иногда имеется значительное количество больших узлов; некоторые из них могут быть расположены под слизистой оболочкой или близко к полости беременной матки, которая при операции неминуемо будет вскрыта. При этом не только будет нарушена беременность, но может случиться, что после вылущения многочисленных, особенно больших, узлов от матки останутся одни лоскуты, и хирург вместо предполагаемой миомэктомии будет вынужден закончить операцию надвлагалищной ампутацией или полной экстирпацией матки. Поэтому, повторяем, к вопросу о применении миомэктомии во время беременности нужно подходить крайне осторожно и решаться на такую операцию только при наличии настоятельных показаний к вылущению опухолей.

В тех случаях, когда оперировать во время беременности необходимо, а миомэктомия с сохранением матки технически не выполнима, мы прибегаем к высокой горизонтальной резекции матки (обычно дефундации или высокой ампутации), чтобы избежать надвлагалищной ампутации матки, после которой совершенно прекращаются менструации. Резекция из дна или тела матки в вертикальном направлении, с нашей точки зрения, мало пригодна, так как при ней сохраняются главным образом боковые отделы (ребра) матки с небольшим количеством эндометрия, вследствие чего менструация становится значительно слабее или вовсе прекращается.

Методика дефундации и высокой ампутации мало отличается от методики обычной надвлагалищной ампутации матки. Перевязываются и отсекаются от матки собственные связки яичника и маточные трубы (если опухоль расположена высоко в дне матки, то круглые связки можно не отсекать от нее). Немного ниже того горизонтального уровня, на котором необходимо отсечь матку, перевязывают идущие вдоль боковых ребер матки восходящие ветви сосудов, после чего матку отсекают так же, как и при надвлагалищной ампутации. Особая тщательность требуется при зашивании стенок резецированной матки: переднюю и заднюю стенки сшивают рядом узловых кетгутовых швов в два или даже три этажа так же, как и при зашивании разреза матки во время кесарева сечения. Перитонизацию этих швов производят при помощи пузырно-маточной складки брюшины, которую рассекаем в поперечном направлении либо в начале операции, либо теперь; нижний край ее вместе с мочевым пузырем отодвигают книзу. Чем больше оставляемая культя матки, тем больше требуется брюшины для ее покрытия, поэтому при дефундации и высокой ампутации матки мочевой пузырь необходимо отодвинуть вниз дальше, чем при надвлагалищной ампутации. В этих случаях для перитонизации можно использовать и петли круглых связок, как это делается после энуклеации узлов из передней стенки или из дна матки.

В некоторых случаях узлы расположены и на передней, и на задней стенке матки, но не на одном уровне.

Как уже указывалось, мы в подобных случаях с успехом производили операцию асимметрической дефундации, или высокой ампутации матки.

Страница

1 — 1 из 2

Начало | Пред. |

1

2
|

След. |
Конец