Удаление миом до эко

ЭКО при миоме матки

Не можете забеременеть из-за миомы? У вас неоднократно были выкидыши? Неужели шансов на рождение здорового ребенка почти нет? Не опускайте руки! Мы знаем, как помочь Вам стать мамой!

Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Распространенность данной патологии крайне высока — около 20 % женщин репродуктивного возраста страдают миомой матки.

Около половины женщин с миомой матки имеют те или иные нарушения репродуктивной функции. Так как данное заболевание чаще встречается у пациенток старшего репродуктивного возраста, их репродуктивную функцию могут дополнительно ухудшать снижение овариального резерва, соматические заболевания. Проблемам с зачатием так же способствуют факторы, часто сопровождающие миому: эндометриоз, эндокринные нарушения.

Миома матки и ЭКО

При проведении программы ЭКО миома может негативно влиять на имплантацию эмбриона в полость матки; также у пациенток с миомой риск невынашивания беременности резко повышается. Для максимальной эффективности протокола ЭКО и успешного вынашивания беременности женщины с миомой матки требуют тщательного обследования и лечения перед планированием беременности.

Тактика наблюдения и лечения миомы перед началом программы ЭКО зависит от количества и размеров миоматозных узлов, а также от их локализации относительно полости матки.

В ходе многочисленных исследований было установлено, что фиброматозные узлы размером до 3 сантиметров, не деформирующие полость матки, не влияют на проведение программы ЭКО. Поэтому при наличии интерстициальных и интерстициосубсерозных миоматозных узлов небольших размеров, не деформирующих полость матки проведение оперативного лечения перед программой не показано.

Интерстициальные и интерстициосубсерозные миоматозные узлы больших размеров, миоматозные узлы, деформирующие полость матки подлежат оперативному лечению. В зависимости от размера, количества и локализации узлов методом выбора оперативного лечения является консервативная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим путем.

При выявлении субмукозно расположенной миомы матки любых размеров и интерстициального расположения узла с деформацией полости матки размером до 4 см миоматозные узлы подлежат удалению путем гистерорезектоскопии. При наличии противопоказаний к оперативному лечению хорошей альтернативой в качестве подготовки пациенток с миомой к программе ЭКО является эмболизация маточных артерий (ЭМА).

После оперативного лечения, вне зависимости от доступа и техники, планирование программы ЭКО рекомендуется не ранее, чем через 6-12 месяцев, так как в этот период происходит формирование состоятельного рубца на матке. Впервые после проведенного лечения возможность планирования беременности оценивается через 6 месяцев. Тем не менее, после хирургической коррекции миомы матки программу ЭКО лучше планировать не позднее, чем через 1-1,5 года после лечения, так как велик риск рецидива миомы. Повторный рост миоматозных узлов может служить фактором, снижающим эффективность лечения бесплодия методом ЭКО.

Препараты, используемые для стимуляции суперовуляции в программах ЭКО могут косвенно повлиять на рост миоматозных узлов, поэтому разновидность программы и схема стимуляции суперовуляции всегда определяется строго индивидуально; как правило, предпочтение отдается длинным протоколам с применением агонистов ГнРГ.

Миома матки и суррогатное материнство

При наличии миомы матки нет четко установленных показаний к программе ЭКО с привлечением суррогатной матери. Как правило, суррогатная мать привлекается в программу по следующим показаниям:

• миома матки больших размеров, без возможности проведения корректирующего лечения
• миома матки с выраженной деформацией полости, без возможности провести корректирующее лечение
• рубцовая деформация полости матки после перенесенных оперативных вмешательств
• несостоятельность рубца на матке после удаления миоматозных узлов
• синехии полости матки после перенесенной операции.

Как беременность может повлиять на миому матки?

При наступлении беременности под воздействием изменившегося гормонального фона может отмечаться динамика в росте миоматозных узлов. Замечено, что тенденцией к росту обладают миоматозные узлы больших размеров, в то время как рост небольших узлов (до 5 см) в большей части случаев стабилизируется. Согласно данным многочисленных исследований, около половины узлов до 5 см, определявшихся до беременности, не определялись на УЗИ после родов.

Какие осложнения могут возникнуть во время беременности при наличии миомы матки?

• риск угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах, преждевременные роды в третьем триместре беременности;
• развитие фетоплацентарной недостаточности
• ухудшение кровообращения миоматозного узла вплоть до его некроза
• преждевременная отслойка плаценты
• ранние и поздние послеродовые кровотечения
• развития аномалий родовой деятельности в родах, разрывы матки по рубцу;
• преждевременный разрыв плодных оболочек
• тромботические осложнения.

Как правило, миома матки не является противопоказанием к родам через естественные половые пути. Оперативное родоразрешение показано при наличии некротических изменений в миоматозных узлах, осложненном течение беременности, атипичном расположении узлов (например, если миоматозный узел расположен низко, и нарушает процесс прохождения плода по родовым путям матери). После перенесенной консервативной миомэктомии решение о способе родоразрешение всегда принимается строго индивидуально.

Хотите записаться на прием?

Источник

Влияние миомэктомии на результаты ЭКО

Одной из причин женского бесплодия называют миому — доброкачественную опухоль, произрастающую из клеток мышечной ткани. Для решения проблемы бесплодия женщинам рекомендуют хирургическое иссечение образования. Следующим этапом на пути к счастливому материнству является ЭКО после миомэктомии.

Коротко об экстракорпоральном оплодотворении

ЭКО после хирургической миомэктомии — комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию репродуктивных функций. Назначают семейным парам с диагнозом «бесплодие», когда ожидаемая беременность не наступает на протяжении года при условии регулярной половой жизни и полного отказа от средств контрацепции.

Процедура состоит из нескольких этапов:

• стимуляция яичников для получения нескольких фолликулов в один цикл, для этого используют гормональные препараты, содержащие фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, хорионический гонадотропит, в итоге получают от 5 до 12 яйцеклеток;
• забор материала — яйцеклетки изымаются пункционно, под местной или общей анестезией; оптимальным способом сдачи спермы называют мастурбацию;
• культивации — оплодотворение яйцеклетки в лабораторных условиях, материал подсаживают в пробирку с жидкостью, по составу идентичной той, что находится в маточных трубах и матке;
• по достижении эмбрионов возраста 3 или 5 дней их подсаживают.

Когда проводят ЭКО после миомэктомии?

Миомэктомия и ЭКО вполне совместимы. Большинство женщин, перенесших операцию, беременеют и вынашивают детей под постоянным присмотром врачей-репродуктологов. ЭКО может проводиться и без миомэктомии при таких условиях:

• если опухоль небольших размеров (не более 3 см), не деформирует тело матки, не противостоит нормальному прикреплению и развитию эмбриона,
• если резекция спровоцирует рубцевание, что значительно уменьшит шансы зачатия.

В любом случае ЭКО после проведенной миомэктомии назначают не ранее чем через один год, так как именно в этот период наиболее часто происходит рецидив патологии.

Эффективность ЭКО после проведения миомэктомии

Эффективность ЭКО, проводимого после миомэктомии, зависит от диаметра и локализации миомы и, соответственно, расположения рубца после операции.

• Субсерозная локализация — опухоль произрастала из внешней части матки и после ее удаления рубец небольшой и не грубый.
• Интрамуральная — образование располагалось в среднем мышечном слое, и после его резекции повреждения были более глубокими и обширными.
• Субмукозная — расположена в подслизистом слое, который после резекции теряет свою целостность. Это влияет на прикрепление эмбриона.

Отмечается, что при удалении субмукозного и интрамурального образований размером более 5 см эффективность процедуры снижается в 4 раза.

Особенности вынашивания

Убедительных доказательств, что результативность ЭКО после манипуляции миомэктомии снижается, нет. Но рубцевание после операции негативно сказывается на вынашивании, что проявляется в следующем:

• нарушение кровоснабжения плода,
• врастание или отслойка плаценты,
• разрыв по рубцу,
• гипотрофия плода,
• внезапное прерывание беременности или преждевременные роды,
• нарушение родовой деятельности.

Статистика

Согласно результатам исследований, предоставленных одной из репродуктивных клиник, статистика ЭКО после выполнения миомэктомии такова:

• возраст пациенток, принявших участие в исследовании, 23-39 лет;
• частота наступления беременности у пациенток в результате ЭКО после проведения миомэктомии составила 19 %, самопроизвольное прерывание в 34 %;
• частота наступления беременности у пациенток с миомой составила 21 %, прерывание в 48 %.

Заключение: целесообразность миомэктомии перед ЭКО определяется индивидуально для каждого случая.

Источник

Условия успеха ЭКО при миоме матки

15-17% пар в России страдают от различных форм бесплодия, большинство из которых успешно преодолеваются с помощью современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). «С точки зрения женского здоровья успех ЭКО и процедуры переноса эмбрионов напрямую зависят от трех факторов: возраста женщины; функционально полноценного эмбриона; состояния полости матки», считает Анна Добычина, врач акушер-гинеколог клиники REMEDI.

Когда частота оплодотворения полученных в результате протоколов ЭКО ооцитов сопровождается низкой частотой наступления беременности, именно третий фактор становится основным при рассмотрении причин имплантационных неудач. Одной из часто встречающихся патологий полости матки является миома матки.

Данное заболевание поражает до 50% женщин в репродуктивном периоде, и его распространенность увеличивается с возрастом. При этом миома встречается у каждой четвертой пациентки (23,5%) с бесплодием. Причем первичное бесплодие выявляется в 18-24% случаев, вторичное ‒ в 25-56%1. Согласно принятой классификации, выделяют четыре основных вида миом (существуют также промежуточные вариации):

• субсерозную ‒ узел, растущий в брюшную полость и находящийся под субсерозной оболочкой;
• интерстициальную ‒ узел растет в толще миометрия и стенки матки;
• субмукозную (подслизистую) ‒ узел растет в полость матки, находясь под слизистой оболочкой.

«Все миомы способны влиять на процессы зачатия и вынашивания, ‒ отмечает Анна Добычина, ‒ однако степень такого воздействия и способы его коррекции сильно различаются ‒ в зависимости от вида и размера миоматозного узла».

Выделяют ряд механизмов влияния миом на репродуктивную функцию:

• локальные нарушения (изменения кровоснабжения);
• сопутствующая гиперплазия или атрофия эндометрия;
• воспалительный процесс в эндометрии;
• нарушения экспрессии локальных факторов клеточного взаимодействия (молекул адгезии, эпидермального и инсулиноподобного факторов роста).

Jason G. Bromer и Aydin Arici предлагают определенную классификацию механизмов воздействия миом (табл.1).

Таблица 1. Механизмы, с помощью которых миомы влияют на репродуктивную функцию2

Воздействие различных миом на полость матки объективно и с высокой долей вероятности является ключевым фактором неблагоприятных репродуктивных исходов. Так, например, проведенный в 2018 году метаанализ 28 исследований, включающих 9189 циклов ЭКО, показал большое снижение частоты живорождений в исследуемой группе (женщины с интрамуральной миомой без деформации полости матки) по сравнению с контрольной группой (RR = 0,82, 95 % ДИ: 0,73-0,92, p = 0,005). Кроме того, в исследуемой группе наблюдалось значительное уменьшение частоты клинической беременности (RR = 0,86, 95 % ДИ: 0,80-0,93, p = 0,0001) и имплантации (RR = 0,90, 95 % CI: 0813-1,00, p = 0,04), а также явное увеличение числа выкидышей (RR = 1,27, 95 % CI: 1,08-1,50, p = 0,004) по сравнению с контрольной группой1.

Особенно следует коснуться субмукозной миомы матки, т.е. деформирующей полость. Согласно классификации Европейского общества гинекологической эндоскопии, существуют следующие типы инвазий миометрия:

• Тип 0: миоматозный узел (как правило, на ножке), который полностью располагается в полости матки.
• Тип I: миоматозный узел на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.
• Тип II: миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

«Субмукозные узлы должны обязательно удаляться перед планированием беременности, ‒ говорит Анна Добычина, ‒ поскольку именно они являются важным фактором риска бесплодия и невынашивания, особенно если узел располагается в месте прикрепления плаценты».

Субсерозные и интерстициальные виды миом при небольшом размере (до 3-4 см) можно не удалять. Если узел достиг 5 см, то возможность операции обсуждается с учетом его особенностей. Когда миома растет в сторону брюшины, то есть шанс обойтись без вмешательства. В любом случае, если миома уже была причиной прерывания беременности, ее необходимо удалить. Согласно рекомендации Американской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (AAGL), необходимо учитывать следующие противопоказания для гистероскопической миомэктомии: узлы II типа (50% и более внутри стенки матки); размер узла типа 0 и I ‒ более 3-4 см.

В целом рекомендуется резекция лишь небольших (до 3 см) миоматозных узлов типа 0 и I, так как возможно образование большого рубца и сопутствующих осложнений. При наличии нескольких узлов различной локализации в сочетании с субмукозным узлом более 3 см предпочтение отдается миомэктомии с лапароскопическим или лапаротомическим доступом ‒ все решается строго индивидуально. При этом использование АгРГ перед гистероскопической миомэктомией нецелесообразно.

Следует также учитывать, что процент осложнений увеличивается с 1,4% при одиночном узле (менее 3 см) до 6,7% при узлах большего размера и с большим интрамуральным компонентом. При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопию, а также их комбинацию, позволяет выявлять его размер, локализацию в полости матки и объем интрамуральной части. Это определяет выбор методики гистероскопической миомэктомии на этапе обследования перед программой ВРТ.

Тактика ведения пациенток после резекции миомы на этапе реабилитации:

• супрессия менструальной функции в течение 1-2 циклов после операции;
• проведение контрольной офисной гистероскопии с возможной биопсией эндометрия на этапе планирования беременности;
• дальнейшая ПЭ либо в естественном цикле при наличии овуляции, либо на фоне ЗГТ при ее отсутствии.

Планирование беременности можно начинать через три месяца после резекции миомы.

Литература

1. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Веровская Т.А., Хохлова Р.Р. Профилактика спаечной болезни как этап ранней реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии // Акушерство и гинекология. 2019; 1.
2. Bromer J.G., Arici A. Impact of Uterine Myomas on IVF Outcome. Expert Rev. of Obstet. Gynecol. 2008; 3 (4): 515-521.
3. Wang X., Chen L. и др. The Impact of Noncavity-Distorting Intramural Fibroids on the Efficacy of In Vitro Fertilization-Embryo Transfer: An Upd -Analysis. Biomed. Res. Int. 2018; 2018: 8924703.

Источник