Триомбраст при проверке маточных труб
Содержание статьи
Методы диагностики проходимости маточных труб
При бесплодии особенно важным является оценка проходимости маточных труб, поскольку их состояние является наиболее важным фактором, способствующим наступлению самостоятельной беременности. Движение яйцеклетки и «встреча» со сперматозоидом происходит в маточной трубе, далее оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь к полости матки. Проходимость маточных труб может быть нарушена при спаечном процессе в малом тазу, связанном с наличием эндометриоза, перенесенными оперативными вмешательствами в анамнезе, хроническим воспалением придатков матки.
Диагностика состояния маточных труб (в частности, проверка проходимости маточных труб) является одной из актуальных проблем репродуктивной гинекологии, от которой напрямую зависит эффективность лечения женщин с бесплодием и подозрением на спаечный процесс в малом тазу.
Функция маточной трубы определяется в целом двумя составляющими:
- механической проходимостью, т.е., условно, способностью пропускать жидкость. Труба в некотором роде как «шланг», если он где-то перегнулся (перетянут спайкой), то вода по нему не идет. Также и невозможно движение яйцеклетки.
- состоянием слизистой оболочки, т.е. состоянием ворсинок, которые находятся внутри и способствуют транспорту клеток. Слизистая оболочка может быть повреждена при длительном спаечном процессе, при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс), при эндометриозе
Ниже представлена информация о способах оценки состояния маточных труб, а также диагностической ценности каждого из методов.
Методы оценки проходимости маточных труб (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоскопия, лапароскопия с хромогидротубацией)
1. Гистеросальпингография (ГСГ) Подробнее о гистеросальпингографии
Гистеросальпингография проводится, как правило, на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней. Это связано с тем, что при планировании беременности у женщин с бесплодием в середине цикла и во вторую фазу нельзя исключить наличие беременности, а проведение снимка в таком случае может нарушить естественный процесс. В случае предохранения от беременности возможно проведение обследования в любой день цикла, но не во время менструации.
Этот метод исследования позволяет предварительно диагностировать:
- проходимость маточных труб;
- состояние полости матки (наличие патологии эндометрия (полип эндометрия));
- наличие пороков развития внутренних органов (двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка и проч.)
Перед обследованием необходимо удостовериться в наличии нормальной микрофлоры влагалища (по данным общего мазка на флору), также требуются анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
Процедура не требует общего обезболивания, и может проводиться амбулаторно. В шейку матки вводится контрастное вещество, которое в норме заполняет полость матки, маточные трубы, и вытекает из свободных фимбриальных концов. В этот момент делается рентгеновский снимок — что дает возможность получить изображение полости матки и маточных труб. Схема проведения исследования представлена на картинке:
Применяются контрастные водорастворимые вещества (верографин, триомбраст). Гистеросальпингограммы интерпретируются следующим образом:
- при непроходимости интерстициальных отделов маточных труб визуализируется только полость матки;
- при окклюзии (непроходимость) истмических отделов маточных труб визуализируется полость матки и маточные трубы на протяжении не более 2 см, соответствующей длине истмического отдела;
- при окклюзии ампулярных отделов маточных труб последние визуализируются на всем протяжении, иногда, маточные трубы неравномерно расширены. Контрастное вещество при окклюзии ампулярного, истмического или интерстициального отделов в брюшной полости отсутствует.
Рисунок 1. Гистеросальпингография. Норма. Полость матки заполнилась равномерно, треугольной формы. Маточные трубы заполнились на всем протяжении, контраст свободно излился в малый таз.
Рисунок 2. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.
Рисунок 3. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.
Рисунок 4. Гистеросальпингография. Двурогая матка. Правая маточная труба проходима с затруднением. Левая маточная труба не визуализируется.
Рисунок 5. Гистеросальпингография. Контрастирована только полость матки. Контур заполнения матки нечеткий, что свидетельствует о наличии внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Маточные трубы с обеих сторон не визуализируются.
Рисунок 6. Полость матки заполнилась неравномерно, в области дна матки справа имеет место дефект наполнения (полип эндометрия). Правая маточная труба не визуализируется, левая маточная труба проходима.
При проведении гистеросальпингографии (ГСГ) встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По данным литературы несовпадение результатов этого скринингового исследования с результатами проверки проходимости маточных труб при лапароскопии составляет от 15 до 25%.
Таким образом, ГСГ как метод проверки проходимости маточных труб в сравнении с лапароскопией и хромосальпингоскопией, является менее информативным методом исследования состояния маточных труб и может использоваться в качестве скрининга.
2. Эхогистеросальпингоскопия
Метод заключается во введении в полость матки стерильного физиологического раствора (5% раствора глюкозы или, что предпочтительней, полиглюкина) в количестве 20-40 мл. Прохождение его через маточные трубы визуализируется с помощью ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.
Введенный в полость матки стерильный раствор резко отличается от окружающих тканей по степени «прозрачности» для ультразвука и сравнивается по плотности с содержимым мочевого пузыря (наполненного при проведении исследования):
- при двухсторонней проходимости маточных труб раствор располагается справа и слева от контура сечения матки, затем сливается в одно целое в маточно-ректальном углублении;
- при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, заполненным стерильным раствором, визуализируются маточные трубы в виде ретортообразных полостных образований;
- при окклюзии интерстициальных отделов маточных труб последние не визуализируются, происходит лишь увеличение полости матки за счет вводимого раствора.
- при окклюзии истмического отдела маточных труб последние визуализируются на протяжении не более 20 мм;
При окклюзии маточных труб любой локализации жидкость (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) в маточно-ректальном углублении не визуализируется.
По данным литературы несовпадение результатов данного метода исследования с исследованием проходимости маточных труб при лапароскопии выявлено в 12-20% случаев, при этом ложноотрицательные результаты при непроходимости в интерстициальных отделах зарегистрированы в 70% случаев.
3. Лапароскопия с хромогидротубацией (проверка проходимости маточных труб при проведении лапароскопии).
При проведении лапароскопии через шейку матки в полость вводится раствор метиленового синего. Контроль проходимости раствора по маточным трубам осуществляется в режиме реального времени с использованием камеры, с помощью которой проводится вмешательство. В видеоролике на странице «Лапароскопия -видео» Вы можете посмотреть финальный этап операции по оценке проходимости маточных труб.
Диагностическая ценность лапароскопии в случае оценки проходимости маточных труб составляет 100%. Во время операции удается не только выявить уровень повреждения, но и ликвидировать причину данного состояния.
Методы оценки состояния слизистой оболочки маточных труб
Как было сказано выше, помимо механической проходимости маточных труб, большое значение играет также и состояние слизистой оболочки. Эпителий может быть поврежден вследствие длительности патологического состояния. Наиболее часто эпителий (ворсинки) маточной трубы повреждаются в случае, когда диагностирован гидросальпинкс (пиосальпинкс), а также при эндометриозе.
Выделяют 5 степеней нарушения состояния слизистой оболочки. Первая, минимальная, — пятая- самая тяжелая, когда слизистая оболочка практически отсутствует.
Диагностировать состояние слизистой маточных труб возможно при лапароскопии с использованием методики сальпингоскопии (тубоскопии). Метод заключается в осмотре трубы «изнутри» с использованием специального гибкого эндоскопа. На основании данных, полученных в результате осмотра, возможно прогнозировать вероятность наступления беременности:
При состоянии слизистой маточных труб, соответствующей 1-2 степени повреждения, вероятность наступления беременности колеблется в среднем по данным литературы от 50 до 70%.
В случае 3-4 степени — 20-25%. При отсутствии слизистой оболочки (5 степень) пациентке сразу рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Таким образом, наиболее информативным методом диагностики проходимости маточных труб является лапароскопия. Во время оперативного вмешательства становится возможным оценить также и состояние слизистой оболочки маточной трубы. В качестве скрининговых методов исследования могут быть использованы гистеросальпинография и эхосальпингоскопия, однако, при использовании данных методик возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Источник
Триомбраст® (Triombrastum)
Лекарственная форма:  Раствор для инъекций 60 %, 76 % Состав:
1 ампула 60 % раствора содержит: амидотризоевой кислоты дигидрата — 9,432 г в пересчете на амидотризоевую кислоту (диатризоевой кислоты дигидрат), меглюмина в пересчете на 100 % сухое вещество — 2,514 г;
1 ампула 76 % раствора содержит: амидотризоевой кислоты дигидрата — 11,946 г в пересчете на амидотризоевую кислоту (диатризоевой кислоты дигидрат), меглюмина в пересчете на 100 % сухое вещество — 3,180 г;
вспомогательные вещества: натрия гидроксида — 0,099 г или 0,1257 г, динатрия эдетата — 0,0024 г, воды для инъекций до 20 мл.
Описание:
Прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета слегка вязкая жидкость.
Фармакотерапевтическая группа:Рентгеноконтрастное средство. АТХ:  
V.08 Контрастные вещества
Фармакодинамика:
Йодсодержащее рентгеноконтрастное средство. Входящий в состав препарата йод за счёт поглощения рентгеновских лучей повышает контрастность изображения.
Фармакокинетика:
При введении в сосудистое русло препарат распределяется в системе гемоциркуляции, практически не проникая за пределы сосудистого русла, не накапливается в тканях и органах. Не проникает через неповрежденный гематоэнцефалический барьер. Препарат не проникает в эритроциты. При внутривенном введении препарата его связь с белками плазмы крови составляет 10%. На протяжении 3 часов после введения наблюдается относительно быстрое снижение концентрации через 30 мин, потом постепенное снижение с периодом полувыведением 1-2 часа. Фильтруется в почках и выводится с
мочой в неизмененном виде. На протяжении первых 30 минут после введения с мочой выводится около 15 % введенного препарата, а на протяжении первых 3 часов — более 50%. У больных с нарушением функции почек препарат может в небольшом количестве элиминироваться печенью. С грудным молоком выводится в минимальных количествах. Показания:
Триомбраст® 76% — ангиография, цифровая субтракционная ангиография, компьютерная томография, ангиокардиография, восходящая пиелография, лимфография, уретроцистография, спленопортография, фистулография, артрография, гистеросальпингография, предоперационная холангиография.
Триомбраст® 60% — ангиография, цифровая субтракционная ангиография, компьютерная томография (в т.ч. компьютерная томография органов брюшной полости в сочетании с бария сульфатом), экскреторная урография, гистеросальпингография.
Противопоказания:
Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; выраженная артериальная гипертензия; для восходящей пиелографии — острая уроинфекция; для флебографии — острый флебит; плазмоцитома; выраженная артериальная гипертензия; острая коронарная недостаточность; активный туберкулёз; шок; коллапс; гиперкоагуляция; хроническая почечная недостаточность; тиреотоксикоз; узловой, зоб; выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; печёночная недостаточность; общее тяжёлое состояние; беременность; кормление грудью; детский возраст.
Гистеросальпингографию не проводят при наличии острых воспалительных процессов в области малого таза. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию не проводят при остром панкреатите.
Противопоказано применять Триомбраст® для проведения миелографии, вентрикулографии и цистернографии (возможен нейротоксический эффект). Гиперчувствительность (в т.ч. к йодсодержащим рентгеноконтрастным лекарственным средствам).
С осторожностью:
С осторожностью назначать исследования с использованием Триомбраста® больным с декомпенсированным сахарным диабетом, эмфиземой лёгких, феохромоцитомой, субклиническим гипертиреозом, генерализованной миеломой; пациентам с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и легочной гипертензией; пациентам, с наличием в анамнезе аллергозов (бронхиальная астма, аллергодерматозы, сенная лихорадка, лекарственная и пищевая аллергия).
Беременность и лактация:
Противопоказано применение препарата в период беременности или период грудного вскармливания.
Способ применения и дозы:
Применяют препарат только под контролем врача.
Набирать в шприц контрастное вещество необходимо непосредственно перед началом обследования.
Раствор контрастного вещества предназначен только для одноразового применения. Для профилактики тромбообразования, при проведении ангиографии, необходимо часто промывать внутривенный катетер физиологическим раствором натрия хлорида. Перед применением препарат необходимо подогреть до температуры тела. Введение раствора осуществляется в положении больного «лёжа».
Для внутриполостного введения (в мочевой пузырь, почечные лоханки) Триомбраст® необходимо разбавлять изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до получения 30% раствора.
Ангиография.
Подготовка пациента для ангиографии: на ночь назначают транквилизирующие средства, вечером и утром — очистительную клизму; в день исследования-пациент не должен принимать пищу.
Триомбраст® вводят внутриартериально для ангиокардиографии, аортографии, артериографии, селективной ангиографии. Флебография, а также спленопортография проводится путём внутривенного введения.
Флебография: для нижних конечностей вводят 20-40 мл, для верхних — 10-20 мл 60% раствора Триомбраста® со скоростью 3-5 мл/сек. При исследовании полой вены препарат вводят в количестве 25-30 мл со скоростью 10-13 мл/сек. Снимки производятся уже во время введения препарата. После обследования необходимо обеспечить выведение контрастного средства из конечностей: конечность приподнимают и вену промывают 50- 70 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Периферическая артериография: для нижних конечностей применяется 20 мл, а для верхних — 10-20 мл 60% раствора. Для лучшей переносимости рекомендуется введение препарата в направлении против тока крови.
Церебральная ангиография: в среднем 7 мл 60% раствора вводят в сонную артерию или 4 мл вводят в позвоночную артерию. При одновременной сериографии в 2 плоскостях достаточно 1 инъекции, иначе для второй проекции нужно повторить инъекцию. Раствор вводится быстро (10 мл приблизительно за 1.5 с).
Аортография: 30-50 мл 76% раствора интрааортально со скоростью 8 мл/сек.
Дигиталъная (цифровая) артериография: вводят 60% раствор в количестве, соответствующем величине кровяного русла обследуемой артерии.
Ангиокардиография: вводят до 60 мл 76% раствора со скоростью 8 мл/сек.
Спленопортография: вводят 20-30 мл 76% раствора Триомбраста® со скоростью 8 мл/сек.
Исследование мочевых путей.
Подготовка больного к исследованию: за сутки до исследования пищевой рацион больного не должен содержать продуктов, вызывающих брожение и вздутие кишечника. Рекомендуется исключить из рациона молочные продукты, фрукты, овощи, салаты, копчёности, грубый черный или свежеиспеченный хлеб. Накануне вечером и утром перед исследованием — очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь. Исследование проводится натощак. Экскреторная урография: 20-40 мл 60% раствора, подогретого до температуры тела, медленно вводят в локтевую вену. Для неподготовленных (без очистительной клизмы) или страдающих ожирением больных лучше применять 76% раствор в том же количестве. При пониженной функции почек вводят в/в капельно, разбавив в 250-300 мл 5% глюкозы, в течение 5-10 мин.
Восходящая пиелография: 5-10 мл 30% раствора медленно вводятся с помощью катетера; при появлении малейших болей или давления в области почек введение прекращается. Цистография: вводят в среднем 60-80 мл 30% раствора (после предварительного, разбавления Триомбраста® 60 % в пропорции 1:2 изотоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы до получения 30%) в наружное отверстие мочеиспускательного канала или 20 мл при введении катетера в мочевой пузырь вместе с воздухом (лакунарная цистография).
Холангиография: вводят 5-20 мл 30% раствора Триомбраста® (после предварительного разбавления Триомбраста 60 % в пропорции 1:2 изотоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы до получения 30%)
Аоттюграфия: 30% раствор (после предварительного разбавления Триомбраста® 60 % в пропорции 1:2 изотоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы до, получения 30%), подогретый до температуры тела, медленно ввести в необходимом количестве после обычной дезинфекции сустава. Триомбраст® вводится после удаления экссудата при асептических условиях. Введение раствора осуществляется в положении больного «лежа». Для разбавления раствора использовать только воду для инъекций. Особые указания.
Поскольку Триомбраст® является йодосодержащим препаратом, в небольшом количестве он может поглощаться щитовидной железой. Поэтому после применения Триомбраста® радиоизотопное исследование щитовидной железы будет неинформативным.
При наличие в анамнезе аллергозов (сенной насморк, бронхиальная астма, лекарственная и пищевая аллергия,- аллергодерматозы) следует учитывать возможность повышенной чувствительности на контрастное средство и проводить премедикацию антигистаминными препаратами.
В случае появления зуда, крапивницы, насморка, отёков, резкого снижения артериального давления, тахикардии, бронхоспазма и других проявлений гиперчувствительности применение препарата противопоказано.
При хранении на холоде часть действующего вещества в ампулах может выкристаллизоваться. Кристаллы растворяют, опуская ампулу на несколько минут в горячую воду или нагревая в кипящей водяной бане. Если кристаллы исчезнут и раствор станет прозрачным, а при охлаждении до 33-36 °С кристаллы не выпадут вновь, то раствор годен к употреблению.
Побочные эффекты:
Общие реакции: жар, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, цианоз, слезотечение, зуд, эритематозные высыпания, крапивница, бронхоспазм, отёк Квинке,, анафилактоидные реакции, отёк лёгких, анафилактический шок, артериальная гипотония, неврологические нарушения, диарея, обострение энтерита или колита, острая почечная недостаточность. Редко — судороги.
Местные реакции: болезненность в месте введения, флебит, тромбоз.
Побочные реакции при отдельных видах исследований.
Фибриляция желудочков сердца — может возникнуть при коронаро- и ангиокардиографии. Приступ стенокардии — может возникнуть при коронарографии, левой вентрикулографии. Нарушение ритма сердца — экстрасистолия, аритмия, тахикардия могут быть вызваны контрастированием сердца и венечных артерий.
Передозировка:
В случае передозировки Триомбраст® может быть удалён из, организма путём экстракорпорального диализа.
Взаимодействие:
У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, проявления анафилаксии при применении препарата могут быть атипичными и ошибочно приниматься за вагусные реакции. Использование Триомбраста® у больных диабетической нефропатией, принимающих бигуаниды (метформин), может приводить к преходящему нарушению функции почек и развитию молочнокислого ацидоза. В качестве меры предосторожности необходимо прекратить приём бигуанидов за 48 ч до исследования и возобновить после полной стабилизации функции почек.
Триомбраст® нельзя смешивать в одном шприце с другими препаратами, так как возможно изменение фармакологических и физико-химических свойств препаратов. Особые указания:
не описано
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Нежелательно управлять автомобилем или работать с движущимися механизмами в течение первых 24 ч после проведения исследования.
Форма выпуска/дозировка:
Раствор для инъекций 60 %, 76 %. По 20 мл в ампулы из бесцветного стекла с кольцом или без кольца излома.
По 5 или 10 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению и ножом ампульным керамическим или диском режущим керамическим помещают в пачку из картона.
По 5 ампул (с кольцом излома) помещают в блистер. По 1 или по 2 блистера вместе с инструкцией по медицинскому применению вкладывают в пачку из картона.
Упаковка:ампулы(10) /в комплекте с диском керамическим или ножом ампульным, если необходим для ампул данного типа/-пачки картонные
ампулы(5) /в комплекте с диском керамическим или ножом ампульным, если необходим для ампул данного типа/-пачки картонные
ампулы(5)-блистеры-пачки картонные Условия хранения:
Хранить в защищенном от света месте, при температуре от 15°С до 25°С. При хранении препарата возможно выпадение кристаллов. В подобных случаях ампулу следует нагреть в кипящей водяной бане. Если кристаллы исчезнут и раствор станет прозрачным, а при охлаждении до (33 — 36) °С кристаллы не выпадут вновь, раствор годен к употреблению. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
Срок годности: 3 года. Не использовать после срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек:По рецепту Регистрационный номер:П N015855/01 Дата регистрации:10.06.2009 Владелец Регистрационного удостоверения:ФАРМАК, ПАО ФАРМАК, ПАО Украина Производитель:   Дата обновления информации:  21.07.2014 Иллюстрированные инструкции Инструкции
Источник