Тактика фельдшера при миоме матки

Миома матки – это доброкачественная моноклональная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. Впервые заболевание было описано в 1973 г. британским патанатомом Метью Бейли и по настоящее время миома матки занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний.

Причины и факторы риска развития миомы матки

На сегодняшний день не установлены очевидные причины возникновения данного заболевания. К вероятным причинам относят гормональный дисбаланс в организме в сторону преобладания эстрогенов над прогестероном. Это происходит в следующих случаях:

• Раннее менархе – повышает число клеточных делений, что увеличивает риск мутации в генах, управляющих пролиферацией миометрия.
• Нарушение репродуктивной функции (отсутствие родов). Ановуляция – при бесплодии происходит непрерывное воздействие эстрогенов на миометрий,   в то время  как беременность уменьшает время свободного воздействия эстрогенов на миометрий.
• Ожирение, приводящее к инсулинорезистентности клеток организма — увеличивается фракция свободных эстрогенов. Одновременно в жировой ткани повышается конверсия андрогенов в эстрогены — этот механизм более важен в постменопаузе.

Рост узлов (миом) стимулируется такими физическими факторами, как инсоляция, физиотерапевтические процедуры в области малого таза, массажи, то есть всё, что повышает кровообращение в данной области. Определенную роль играет наследственная предрасположенность (наличие миомы у мамы, сестры, бабушки и пр.) Существует также иммунная теория возникновения этих образований: быстрый рост миом наблюдается при  выраженных иммунных нарушениях, способствующих усилению клеточного роста,  ангиогенеза и воспаления. Важную роль играют различные факторы роста. Повреждение структуры матки: выскабливания, воспаления, мутации – приводят к экспрессии факторов роста и повышают риск миомы матки и патологии эндометрия. Миома матки длительно может протекать без выраженных клинических проявлений.

Жалобы при наличии миомы матки разнообразны

• Боли внизу живота и пояснице. Боль может носить разный характер (зависит от расположения и размеров узла): схваткообразная, ноющая, периодическая. При перекруте ножки субсерозного узла, некрозе узла – развивается картина острого живота: резкая боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки.
• Разнообразные нарушения менструального цикла: более обильные, длительные, со сгустками, болезненные менструации, анемический синдром.
• Отсутствие беременностей или невынашивание беременности. Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции.
• При крупных узлах возможно нарушение функции тазовых органов: частое мочеиспускание (при наличии крупного узла миомы в области мочевого пузыря), запоры, венозный стаз, геморрой, сдавление крестцовых нервов, полой вены, мочеточников.

Классификация миом матки

Различают несколько видов миом матки в зависимости от их расположения и по отношению к мышечному слою матки:

• субсерозная форма – узел миомы располагается ближе к внешней поверхности стенки матки;
• интрамуральная (или трансмуральная, интерстициальная) форма – большая часть узла располагается в толще стенки матки;
• субмукозная миома – узел располагается ближе к внутреннему слою матки и деформирует полость матки;
• узлы на ножке – субсерозный, субмукозный;
• смешанные формы миомы матки – субмукозно-интрамуральная, интрамурально-субсерозная;
• По расположению: в теле матки – корпоральная, в шейке – шеечная, перешеечная-истмическая.  Паразитарные, забрюшинные.

По количеству узлов различают единичную и множественную миому матки (два узла и более). По темпу роста – растущую (около 1 см/год), быстрорастущую (более 1 см/год) и миому матки без роста. Гистероскопическая классификация субмукозных узлов:

• 0 тип – субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;
• 1 тип – узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
• 2 тип – узлы с интрамуральным компонентом 50-% и более (центрипетальный рост узла).

Гистологическая классификация: обычная лейомиома, клеточная лейомиома, причудливая лейомиома,  лейомиобластома,  пролиферирующая лейомиома,  лейомиома с явлениями предсаркомы – малигнизирующаяся.

Диагностика миомы матки

Цель диагностики – раннее выявление и установление диагноза, составление прогноза и плана лечения (консервативное, оперативное); контроль эффективности лечения.

Диагноз предполагается на основании сбора анамнеза, факторов наследственности, жалоб, гинекологического осмотра; уточняется при дополнительном инструментальном исследовании.

Золотой стандарт диагностики миомы матки: УЗИ малого таза +доплерометрия (позволяет определить простую и пролиферирующую миому).

Используются для диагностики:

• гистероскопия,
• гистерография,
• лапароскопия,
• МРТ,
• КТ.

Методы лечения миомы матки

Возможно следующие варианты лечения:

• Хирургическое (удаление миомы).
• Консервативное.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА).
• ФУЗ-аблация миоматозных узлов под контролем МРТ.

В настоящее время существует много различных методов лечения миомы матки в зависимости от ее формы и размеров, возраста пациентки, репродуктивных планов и наличия сопутствующей патологии.

Показания к хирургическому удалению миомы матки:

• обильные длительные менструации, приводящие к анемии;
• большой размер опухоли (более 12 недель);
• нарушение функций смежных органов;
• хроническая тазовая боль;
• быстрый рост опухоли (более чем на 4 недели в течении года);
• рост опухоли в постменопаузе;
• субмукозная миома матки;
• субсерозный узел на ножке с угрозой перекрута;
• некроз узла;
• атипичное расположение узлов;
• нарушение репродуктивной функции;
• бесплодие при отсутствии других причин.

Виды хирургического лечения:

• Гистерэктомия – удаление матки — радикальный способ хирургического лечения. Доступ операции: влагалищный,  лапароскопический,  лапаротомический.

• Консервативная миомэктомия – предлагается женщинам репродуктивного возраста. Осуществляется удаление миоматозного узла с сохранением матки. Доступы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищный, гистерорезектоскопия, сочетанная (лапароскопия и гистерорезектоскопия).

• Гистерорезектоскопия проводится, если величина матки не более 10 недель, диаметр  субмукозных узлов до 6-7 см.

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – альтернатива хирургическому лечению.

Показания к эмболизации: симптомная миома матки (геморрагический синдром, болевой синдром), предоперационная подготовка.

Противопоказания: субсерозная и субмукозная миома матки на тонком основании, большие размеры узлов (доминантный узел более 7 см); воспалительные заболевания органов малого таза, аллергия на контраст, пограничные или злокачественные заболевания органов малого таза, нарушения свертывающей системы, нарушения функции почек, сердечная недостаточность.

Надо сказать, что, несмотря на активное развитие оперативных методик, не все узлы требуют именно хирургического удаления. Существует гормональная терапия, подавляющих рост миомы.

Показания к гормональному лечению: предоперационная подготовка к миомэктомии и гистерорезектоскопии, опухоль менее 12 недель, интрамуральное или субсерозное расположение узлов на широком основании.

Лечение гормонами не проводится: при   мено-метроррагии и выраженном болевом синдроме. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания являются  противопоказанием к хирургическому лечению.

Основные группы препаратов для консервативного лечения миомы матки:

• селективные модуляторы рецепторов прогестерона – улипристал ацетат;
• агонисты гонадолиберин: диферелин 3,75мг, люкрин-депо, бусерелин депо;
• КОК;
• Антигестагены: мифепристон;
• Гестагены (стабилизирующее действие на рост опухоли не доказано);
• ВМС: Мирена, норэтистерон, дигидрогестерон, прогестерон;
• ингибиторы ароматазы: эксеместран, летрозол, анастразол.

Миома матки и беременность

Диагноз миомы матки во время беременности не прост: течение может быть бессимптомным, однако велики риски и осложнения.

• Осложнения в 1 триместре: рост миомы, угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность, кровотечение.
• Во 2 триместре: быстрый рост и нарушение питания миомы, низкая плацентация, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, развитие преэклампсии.
• В 3 триместре: неправильное предлежание и положение плода, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода,  преэклампсия  беременной.

Осложнения могут возникать и во время родов: аномалии родовой деятельности, острая интранатальная гипоксия плода, разрыв матки, плотное прикрепление плаценты, раннее послеродовое кровотечение, нарушение кровообращения узла миомы.Беременная с миомой матки, так же, как и после миомэктомии должна быть отнесена к разряду пациенток с высоким риском осложнений во время беременности и в родах. 

Несмотря на частоту распространения миомы матки, имеется значительная неопределенность и остаются споры среди врачей и пациентов относительно лучшего способа ее лечения. Тактика ведения пациенток с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых малоинвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т. е. подход должен быть строго персонифицированным.

Нельзя забывать, что обследование у гинеколога с эхографией малого таза должна проходить каждая женщина как минимум раз в 12 месяцев, а по определенным показаниям – более часто. Наличие «мелких» единичных узлов миомы также требует наблюдения, особенно, если прослеживается семейный анамнез заболевания (миома матки у матери, сестры, бабушек).

Для выбора того или иного метода лечения необходимо пройти обследование у гинеколога, которое, как правило, включает в себя общий осмотр, эхографию малого таза с подробным описанием формы и размеров узлов, аспират или биопсию эндометрия у молодых пациенток и раздельное выскабливание в пременопаузальном возрасте, лабораторное исследование ряда показателей крови и пр.

Миома (лейомиома) матки (ММ) относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки. Это доброкачественная опухоль моноклонального происхождения, развивающаяся из гладкомышечных клеток и содержащая различное количество волокнистой соединительной ткани.

ММ является одним из самых распространенных заболеваний женской половой системы и доброкачественных образований половых органов женщин; ее частота, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50%. Средний возраст выявления ММ составляет 32 – 33 года, а показания к активному хирургическому лечению появляются примерно к 45 годам. Также установлено, что развитие этой опухоли занимает в среднем 5 лет и в 84% случаев узлы являются множественными. По данным российских ученых около 20% женского населения в возрасте старше 18 лет, в том числе около 70% из них в возрасте от 30 до 40 лет, лишаются матки в результате хирургического лечения.

К основным факторам риска развития миомы матки относят: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов и других внутриматочных вмешательств, воспалительные заболевания внутренних половых органов, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, заболевания печени, метаболический синдром, гиподинамия, генетическая предрасположенность.

В соответствии с классификацией ВОЗ по отношению к мышечному слою матки выделяют межмышечную (интерстициальную – 1 [на рис.]) миому, подслизистую (субмукозную — 2) и подбрюшинную (субсерозную — 3). Если подслизистая миома матки на 1/3 располагается в толще миометрия, то говорят о миоме с центрипитальным ростом узла. По локализации выделяют миому тела матки, она выявляется в 95% случаев, шеечную миому — в 5% случаев, в редких случаях встречается миома круглой связки или узлы опухоли могут располагаться межсвязочно.

Патогенез роста миоматозных узлов до конца не изучен и до сегодняшнего дня остается спорным и неоднозначным. По мнению большинства исследователей, опухоль растет из клетки-прародительницы, в которой произошла первичная мутация. Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, который поддерживается балансом между двумя процессами – клеточной пролиферацией и апоптозом. Доказано, что клетки лейомиомы (миомы) обладают по сравнению с клетками нормального миометрия более высокой митотической активностью в обе фазы менструального цикла. В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательных стадии: 1. образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным клеточным метаболизмом; 2. рост опухоли без признаков дифференцировки; 3. рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием.

Половые стероиды, являясь физиологическими регуляторами клеточной пролиферации миометрия, играют ключевую роль в патогенезе развития лейомиомы. Влияние, как эстрогенов, так и прогестерона комплементарно; усиленная пролиферация клеток лейомиомы происходит в результате сочетанного действия эстрадиола и прогестерона (прогестерон являясь сильнейшим митогеном, стимулирует не только активацию пролиферативных процессов в миометрии, но и может способствовать формированию зачатка роста миоматозного узла, стимулируя ее дальнейший рост). В тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием установлено развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам.

Клиника. У половины пациентов болезнь протекает бессимптомно и диагностируется только при гинекологическом или ультразвуковом исследовании. Но у каждой второй женщины возникают симптомы заболевания, которые ухудшают качество жизни и требуют лечения. Симптомы зависят от количества, размеров и расположения миоматозных узлов, а также от степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани узлов. Основные симптомы лейомиомы матки:

1. обильные, длительные менструации и/или ациклические кровотечения, которые сопровождаются слабостью, утомляемостью, приводят к развитию железодефицитной анемии;

2. тянущие боли внизу живота (у 20–30% больных), очень редко возникают острые боли, связанные с нарушением кровотока в миоматозных узлах, и сопровождаются повышением температуры, слабостью;

3. при больших размерах лейомиомы матки может происходить давление на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, что проявляется учащенным мочеиспусканием, запорами;

4. бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время родов наблюдаются у каждой третьей пациентки с множественными миомами.

Диагностика ММ, как правило, не представляет трудностей и основана на клинических (жалобы, история развития заболевания, общий и гинекологический осмотр) и инструментальных методах исследования. При множественных и больших ММ постановка диагноза не вызывает особых затруднений уже при гинекологическом осмотре больной, когда выявляется увеличение матки в размерах, ее неровные «бугристые» контуры, особая плотность при пальпации, а также отдельные единичные или множественные узлы.

Самыми высокоинформативными инструментальными методами диагностики ММ являются следующие: ультрасонография с применением цветового допплеровского картирования, а также трехмерная и инвазивная ультрасонографии.

Довольно важным методом в диагностике ММ является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, которая дает информацию не только о подслизистом расположении узла, но и позволяет своевременно выявить наличие гиперпластических процессов в эндометрии.

Немаловажную роль в выявлении небольших и необычно расположенных миоматозных узлов играют диагностическая лапароскопия и компьютерная томография, которые применяются в основном для дифференциальной диагностики миомы матки с опухолями яичников и других органов малого таза и забрюшинного пространства, с саркомой матки, с тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии, с эктопической беременностью.

Показаниями для назначения исследования гормонального статуса у пациенток с ММ являются: молодой возраст пациентки (до 40 лет), клинические проявления патологии щитовидной железы и изменения ее структуры по данным УЗИ (галакторея, диффузная мастопатия, трофические изменения дериватов кожи, неоднородность структуры железы или изменения ее размеров), нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии), сахарный диабет, ожирение. Необходимо исследовать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин, тиротропин, свободный тироксин, антитела к пероскидазе и тироглобулину, эстрадиол и прогестерон.

Принципы лечения. В настоящее время применяются следующие принципы лечения ММ: 1. медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симптомов заболевания; 2. хирургическое лечение: органосохраняющие операции (абдоминальная, лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия) и радикальные операции (гистерэктомия); 3. малоинвазивные органосохраняющие методы лечения (эмболизация маточных артерий и миолиз различными источниками энергии).

С целью обоснованного определения показаний к применению консервативных или оперативных методов лечения больных с миомой матки (из-за необходимости максимально бережного отношения к матке) наиболее оптимально использовать клиническую классификацию миомы, предложенную профессором А.Л. Тихомировым.

Ι. Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров: миоматозные узлы до 20 мм в диаметре, которые часто обнаруживаются как случайные находки при ультразвуковом сканировании поскольку они не дают никакой симптоматики. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управляема естественным гормональным фоном и не приобрела автономных механизмов роста. Поэтому целью терапии на этой стадии является стабилизация и профилактика роста узлов. По данным больших проспективных исследований единственными препаратами способными на современном этапе обеспечить профилактику развития миомы матки, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Основными препаратами, назначаемые с целью стабилизации роста малых миоматозных узлов и соответственно для профилактики их формирования являются микро- и низкодозированные КОК, содержащие дезогесрел, такие как Новинет и Регулон, которые назначаются в контрацептивном режиме; также возможно применение внутриматочной гормональной релизинг-системы «Мирена».

ΙΙ. Малые множественные миомы матки: пациентки с множественной миомой матки, узлы которой не превышают 20 мм, а общий объем матки не более 8 недель беременности. Клинические проявления таких миом – это мено- и метроррагии, дисменорея и бесплодие. С патологической точки зрения такая миома приобретает характеристики автономности. Для лечения данных больных применяют, как правило, двухэтапную схему:

1. на первом этапе назначают курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов – это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ): гозерелин (золадекс-депо), лейпрорелин (луприд-депо), трипторелин (диферелин), бусерилин; данные препараты вводят индоназально, парантерально или в стерильном аппликаторе, начиная с 2-4 дня цикла с интервалом 4 недели в течение 6 месяцев.

2. на втором этапе лечения (если удалось достигнуть уменьшения размеров миоматозных узлов) назначаются длительные курсы оральных контрацептивов Регулон, Марвелон, Новинет или внутриматочная гормональная система «Мирена».

ΙΙΙ. Миома средних размеров: пациентки с единичными миоматозными узлами, размер которых не превышает 4 см. Их лечение зависит от планов пациентки на выполнение репродуктивной функции.

1. если женщина планирует беременность необходимо выполнение консервативной миомэктомии; после проведения операции рекомендуется курс лечения аналогами ГнРГ или Мефипристоном в течение 6 месяцев, по завершению терапии больная может планировать зачатие беременности.

2. если пациентка не планирует беременность, то терапию начинают с назначения аналогов ГнРГ или мефипристона (синтетическое стероидное антигестагенное средство), а затем переходят на комбинированные оральные контрацептивы или выполняют эмболизацию маточных артерий.

ΙV. При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) наиболее эффективным методом лечения является эмболизация маточных артерий. Однако если пациентка планирует выполнение репродуктивной функции, следует провести консервативную миомэктомию. Если же миома сложная с различным расположением узлов, то на первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий, через год оценить возможности вынашивания беременности (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе выполнить консервативную миомэктомию.

V. При миоме матки больших размеров с узлами более 6 см можно также провести консервативную миомэктомию при «удачно» расположенных (субсерозных) узлах. В остальных случаях предпочтение отдается эмболизации маточных артерий. Однако при очень больших размерах миомы более 20 недель беременности эмболизацию проводить не следует, необходимо выполнить гистерэктомию. Для лечения субмукозной ММ существует несколько методов хирургического вмешательства: гистерорезектоскопия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий. При наличии миоматозных узлов на ножке, как правило, проводится лапароскопическая миомэктомия. Для лечения сложных ММ (множественных ММ сочетанной локализации) необходимо проведение двухэтапного лечения: назначение аналогов ГнРГ с последующей лапароскопической миомэктомией или эмболизация маточных артерий с последующей миомэктомией.

Кроме гормонального и хирургического лечения применяют негормональную терапию миомы матки: режим труда и отдыха, адекватное питание, седативная и фитотерапия, адаптогены, иммунокоррекция, витаминотерапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, физио- и рефлексотерапия.

Профилактика миомы матки включает в себя соблюдение рационального гигиенического режима с период полового созревания, планирование семьи с применением комбинированных оральных контрацептивов, и исключением операций по искусственному прерыванию беременности, коррекцию возможных гормональных нарушений и адекватное лечение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.