Сократительная активность маточных труб

А у меня будут дети?

Это тот самый вопрос. Его нещадно эксплуатируют в книжках и кино. Видели же сто раз, как на фоне белых кафельных стен обязательно толстая врач(иха) произносит сурово: «У тебя никогда не будет детей», и дальше звучит тревожная музыка. Индустрия гадания так и вовсе процветает на предсказаниях по вопросам деторождения, снятие порчи на бездетность стоит немалых копеек. Иногда мне задают такой вопрос бодро и шутливо, без повода и причины, в рамках дружеской болтовни: «Ну скажи-скажи, ты же врач, вот мне уже 35, что — все, не рожу?» Да куда денешься, родишь. И снова вечер пятницы, смех и вино. Это не в счет, это эксплуатация моей специальности, не более.  

А иногда спрашивают встревоженно, переживая за найденную «страшную» уреаплазму или не менее ужасную эрозию. Но как же сложно отвечать на этот вопрос, когда он звучит в кабинете из уст женщины совершенно всерьез и по делу. У таких женщин особенный взгляд — между отчаяньем и надеждой. Всегда с собой тонны бумажек-анализов-узи и прочее, это все разложено по файлам и папочкам, они точно знают свои дни овуляции, уровень прогестерона, подкованы информацией из различных «мамских» форумов, а уж сколько по врачам хожено-перехожено… Да, мир зачастую несправедлив, и случается так, что Природа, награждая женщину жаждой материнства, лишает ее такой возможности. И она идет к нам за помощью. А мы стараемся, очень-очень стараемся…

Ох, нет темы более хрупкой, требующей бережного отношения, взвешенных слов, такта, чуткости. При этом надо же разобраться досконально, чтобы ничего-ничего не пропустить. Взвесить все реально, без воздушных замков, потоков энергий и захлопнутых чакр. И шаг за шагом, день за днем распутывать, искать причину, устранять, пробовать снова и снова. И всегда (!), оставляя дверь открытой для чуда, — мы ждем его каждый день, мы готовы к его приходу, мы достойны его. Вторая полоска — наша победа!

Непроходимость маточных труб — коротко о главном

* трубно-перитонеальный фактор — ведущая причина женского бесплодия; каждый третий случай женского бесплодия связан с трубным фактором (20-72% по данным разных авторов).

* проходимость и правильное функционирование маточных труб — непременное условие для наступления беременности. Трубы должны иметь просвет для беспрепятственного передвижения сперматозоидов наверх и оплодотворенной яйцеклетки вниз. Но просто просвета недостаточно, нужно, чтобы трубы умели правильно функционировать —  это их главная задача! Слизистая маточных труб (яйцевод) похожа на рельсы, по которым толстая неповоротливая яйцеклетка должна скатиться в просвет матки. Они извиваются, проталкивая яйцеклетку вперед, окутывают ее слизью для лучшего скольжения, и многочисленные реснички, выстилающие путь, обеспечивают быстрое передвижение, чтобы она по пути не застряла. А то яйцеклетка, озабоченная скорейшим прикреплением к слизистой (внутри ее голодный эмбрион!), не очень-то и думает, где она — в матке или еще по дороге. Если снижается ее скорость передвижения, то она вполне может присосаться к кровеносным сосудам прямо на месте. И если такое происходит, то получается внематочная (трубная) беременность! Это плохо.

* диагностика сложна. Да, мы можем легко проверить трубы на предмет наличия просвета, но будет ли это гарантией их хорошего функционирования?

* лечение не всегда эффективно.

 * нередки случаи «пропущенного времени». К примеру, пара долго обследуется, мужчина проходит многомесячный курс лечения, женщине назначается лечение – то «от инфекций», то «для гормонов», дальше — циклы стимуляций, потом отдых от нее и т.д. В итоге о проверке труб вспоминают спустя много времени, когда уже накопилась усталость, сложилось ощущение стойкого бесплодия и т.д. Либо после лапароскопии (по любому поводу: диагностическая, внематочная, кисты, гидросальпингс и т.д.) рекомендуют подождать годик-другой…

* процесс обратимый? И да и нет. Если речь идет о самостоятельном излечении, без медицинских консервативных (таблетки) или оперативных (скальпель) вмешательств, то в таком случае речь идет о функциональных  причинах непроходимости. Именно об этом повествуют многочисленные рассказы о спонтанном наступлении беременности после «отпустить ситуацию», «отключить голову», уехать в отпуск, прекратить считать дни, принимать витамины и т.д.  Второе название чуда — восстановление симпатоадреналового баланса и гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковой системы. Что происходит? Расслабляется мышечный слой труб, расширяется их просвет, улучшается реология и состав трубной жидкости и — ура, положительный тест!  Органические же поражения самостоятельно не излечиваются.

* расстановка приоритетов. Нередки ситуации, когда у пары быстро выявляется причина бесплодия: мужской фактор, ановуляция и т.д. Все силы бросаются на ее устранение, и это психологически нивелирует возможность присутствия иных факторов (конечно же, я о непроходимости труб, сегодня их день J). И пациенты, и врачи должны помнить, что очевидность причины вовсе не гарантия ее единственности! Можно добиться прекрасной спермограммы или наконец-то овуляции, а долгожданной встречи клеток так и не произойдет.  

Виды трубного бесплодия

Функциональная непроходимость маточных труб — нарушение правильной мышечной сократительной активности без очевидных анатомоморфологических изменений. Адекватно работающие трубы похожи на червячков — гибкие, извивающиеся, они чутко реагируют на гормональные сигналы и наиболее активны в период овуляции. Если же мышечный слой спазмирован (гипертонус), излишне расслаблен (гипотонус) или функционирует дискоординировано, то это резко снижает итоговую результативность.

Органическая патология труб — это ситуация, при которой развивается «закупорка» трубы изнутри или сдавливание их снаружи, то есть механически перекрывается путь, по которому сперматозоиды могли бы добраться до яйцеклетки. Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, сдавлении патологическими образованиями и др.

Трубное бесплодие возникает при отсутствии маточных труб, их непроходимости или функциональной патологии — нарушении сократительной деятельности маточных труб и/или изменении свойств рельефа слизистой оболочки труб.

Перитонеальное (брюшинное) бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. То есть между выходным отверстием труб (фимбриями) и яичником образуются спайки, мешающие попаданию яйцеклетки в просвет трубы.  

Причины патологий маточных труб

Органические поражения:
— воспалительные процессы специфической и неспецифической природы (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная, герпетическая  и др.).
Это наиболее частая причина. Если возбудители попадают в маточные трубы и запускают острый воспалительный процесс, то это заставляет трубы защищаться. Слизистая отекает, насыщается клеточным оружием, чтобы противостоять врагу. Казалось бы, все хорошо — запущен механизм борьбы, да только здесь, как и после всякой войны, потери неизбежны. В воспалительном периоде слизистая маточных труб уже не та — она теряет свои морфологические свойства, хорошую способность к сокращению, гибнут реснички, выстилающие трубы изнутри. Отекшие стенки прилипают друг к другу и, порой, навсегда.  

 — оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Организм не знает, что когда его разрезают, что-то отрезают, вводят инструменты, шовный материал — это во благо. Органам внутри страшно в любом случае и они, защищаясь, укрываются фибриновым налетом. А это будущие спайки.  

Профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости — стремление к минимизации операционного вмешательства!

Следует отдавать предпочтение лапароскопическому способу (особенно при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста).
— внутриматочные манипуляции (искусственное прерывание беременности, раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и матки, гистероскопия с удалением полипов эндометрия или субмукозных миоматозных узлов и т.д.)

— эндометриоз. Коварный эндометриоз бьет буквально по всем позициям: наряду с проблемами развития яйцеклеток в яичниках (патологический оогенез) он еще вносит вклад в создание неблагоприятных условий для передвижения эмбриона. Нарушает захват яйцеклетки фимбриями сразу после овуляции. Меняет состав перитонеальной и трубной жидкостей, повышая уровень простагландинов, Т-клеток и других активных веществ, что делает химический состав жидкостей агрессивным.
Эндометриоз может распространять свои очаги изнутри, в толще трубы, закрывая ее просвет. Справедливости ради стоит заметить, что такая изолированная форма внутреннего эндометриоза трубной локализации встречается редко.
Наружный генитальный эндометриоз —  вот главный враг. Ретроцервикальный (позади шейки) эндометриоз яичников генерализует процесс: вовлекает кишечник, мочевой пузырь, связки, брюшину и т.д. И все дело в спайках, образованием которых эндометриоз занимается регулярно и усердно. Очажки эндометриоза периодически изливают кровь (менструальноподобная реакция), которая сворачивается, превращается в сгусток (фибрин) и застревает между органами — трубами, яичниками, связками и т.д.  И так раз в месяц… Вот упрощенный механизм: наружный генитальный эндометриоз → прогрессирующий спаечный процесс → изменение нормальной анатомии и физиологии маточных труб → трубно-перитонеальное бесплодие.
Чем больше распространенность эндометриоза, чем тяжелее течение, сложнее лечение и неблагоприятнее прогнозы.  

— послеродовые травматические и воспалительные осложнения.

Функциональные поражения
— психоэмоциональная неустойчивость. Хронический стресс как психологическое последствие бесплодия становится самостоятельным фоном стойкого отклонения от нормы работы нейроэндокринной системы.  Создается порочный круг «бесплодие-стресс-бесплодие».
— гормональный дисбаланс. Повышение уровня одних гормонов, понижение других; их неправильное взаимодействие, слишком интенсивная или недостаточная реакция клеток и тканей на гормональные  приказы и прочие нарушения, фактически гормональная дисфункция. Это касается не только половых гормонов, но и других — щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), поджелудочной (сахарный диабет) и т.д.
— накопление активных биологических веществ в слизистой труб. При хроническом воспалении и/или эндометриозе в тканях постоянно поддерживается «режим повышенной опасности», благодаря высокому уровню простагландинов, тромбоксанаА2, интрелейкинов и т.д. Как защитный механизм, придуманный природой, это целесообразно, поскольку препятствует распространению процесса, локализуя проблемный очаг. Однако оборотной стороной является мышечный тонус, то есть функциональный спазм маточных труб.  

Диагностика трубного и перитонеального бесплодия

  1. Анамнез. Часто пациенты удивляются, почему так долго и подробно происходит допрос сбор анамнеза. Вовсе не из праздного любопытства, ведь это первый этап на пути диагностики, а значит и решения проблемы. Важно знать обо всем, особенно о перенесённых половых инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях половых органов, оперативных вмешательствах на органы малого таза, характере менструации, различных осложнениях (после родов, выскабливаний и т.д.), наличии эндокринной патологии.
  2. Осмотр. При гинекологическом обследовании можно заподозрить признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, но диагноз поставить нельзя! «Врач посмотрел на кресле и сказал, что трубы закрыты» — не бывает такого.
  3.  Мазки, ПЦР и другие методы лабораторной диагностики позволяют снизить или повысить настороженность по отношению к трубам (в рамках анализа признаков воспалительного процесса).
  4. СГГ — соногистеросальпингография (она же: эхогистеросальпингография, гидросонография, ультразвуковая гистеросальпингография).  При СГГ в полость матки вводится физиологический раствор (вода) и с помощью УЗИ оценивается проходимость маточных труб. Это высокоинформативный, быстрый, удобный, практически безболезненный и доступный метод.

Исследование проходимости маточных труб — необходимая и важная часть первичного обследования при лечении бесплодия.

Данная процедура назначается при подозрении на трубный фактор ненаступления беременности: воспалительные заболевания в анамнезе (особенно хламидиоз), операции (особенно полостные и/или  с осложнениями), эндометриоз (особенно активный и/или подтвержденный) и т.д. В ситуациях «повышенного подозрения» можно и не ждать год, а провести процедуру СГГ раньше. Но каждый случай индивидуален! Кому-то можно сразу смотреть проходимость, а кому-то можно отсрочить проведение процедуры, учитывая иные причины. Суть метода заключается во введении в матку стерильного физиологического раствора, который должен заполнить полость матки, пройти через маточные трубы и вылиться из них в брюшную полость. Весь этот процесс виден на мониторе УЗ-аппарата. При нормальной проходимости маточных труб врач видит физиологический раствор в брюшной полости, а если же трубы непроходимы, то вода останется в трубе на уровне препятствия. Противопоказания к гистеросальпингографии: воспалительные заболевания — эндометрит, сальпингит, цервицит, кольпиты различной этиологии.  

Преимущества метода СГГ:
— простота проведения процедуры;
— одновременная оценка состояния маточных труб и полости матки (аномалии строения, полипы, подслизистые миоматозные узлы, перегородки и т.д.);
— неинвазивность метода;
— минимальный риск осложнений;
— отсутствие необходимости обезболивания;
— отсутствие аллергических реакций (контрастное вещество — вода);
— относительно низкая стоимость процедуры;
— одновременное проведение обычного УЗ-исследования органов малого таза;
— возможное проявление терапевтического эффекта (нередки случаи наступления беременности непосредственно в цикле СГГ, либо в двух-трех последующих).
Процедура проводится в первую фазу цикла (идеально — после менструации, но до овуляции) при наличии 1-2 степени чистоты влагалища.

  5.  ГСГ — тистеросальпингография. Это метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.
  6. Сальпингоскопия — эндоскопический метод исследования проходимости труб.
  7. Лапароскопия — заключительный диагностический этап, окончательно уточняющий наличие или отсутствие трубно-перитонеального фактора.

Лечение трубного и перитонеального бесплодия

Эффективность консервативной терапии, безусловно, значительно ниже по сравнению с оперативной. Ее используют в качестве необходимого этапа для лечения воспалений и/или как подготовку к последующему хирургическому этапу. Зачастую консервативная терапия является «утешением» в ситуациях невозможности проведения  операции и/или ЭКО по различным причинам (личным, финансовым, религиозным и т.д.).

*Противовоспалительная и антибактериальная терапия. Комплексное лечение подбирается при обнаружении инфекций, передающихся половым путем и/или иных возбудителей и доказанной необходимости (морфологическая верификация, патологический титр, чувствительность к препаратам).
*Иммуномодулирующая. Может применяться как одна из составляющих части лечения трубно-перитонеального бесплодия.
*Антифиброзирующая терапия (протеолитические ферменты).
*Физиотерапия (лекарственный электрофорез, ультрафонофорез, электростимуляция, КВЧ-терапия, различные виды массажей и т.д.).

Оперативное лечение показано при выявлении непроходимости маточных труб методами ГСГ или СГГ, неэффективности консервативного лечения в течение года вне зависимости от результатов ГСГ или СГГ.  

Лапароскопия с возможностью выполнения адгезиолизиса и реконструктивных микрохирургических операций — метод выбора!

Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб, но и сразу же проводить оперативное восстановление их анатомической проходимости.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинолизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в закрытом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников и т.д).

Альтернативное лечение — экстракорпоральное оплодотворение. Рекомендовано при отсутствии труб (это может быть либо врожденной патологией, либо трубы были ранее оперативно удалены); при их глубоких анатомических изменениях, которые невозможно исправить реконструктивными методами; через 1-2 года (в зависимости от иных причин) отсутствия беременности после проведенной лапароскопии и восстановления проходимости труб.

P.S. А знаете что? Ни разу на вопрос «будут ли у меня дети?» я не отвечала отрицательно. Будут обязательно, если только вы этого очень-очень хотите. Это может быть оп и сразу, а может ждать и непростой путь — годы ожиданий, месяцы обследований, лечений, стимуляций, ЭКО, использование донорских клеток, суррогатное материнство, усыновление.  Вот что важно: если женщина носит в себе материнскую любовь, то обязательно найдется та душа, которая примет ее.