Роды с рубцом на матке после удаления миомы
Содержание статьи
Беременность после удаления миомы матки лапароскопическим и открытым методами
Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Срок наступление беременности после миомэктомии определяется индивидуально и зависит от количества, размеров и расположения миоматозных узлов. Он, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев. При удалении больших, множественных миоматозных узлов, после миомэктомии со вскрытием полости матки следует планировать беременность через год.
Важно!!!!
Состоятельность и качества рубца на матке не зависит от вида доступа — лапароскопически это делается или открыто, а зависит от правильности ушивания раны на матке и шовного материала. Ушивание раны в отсутствии кровотечения, позволяет хорошо визуализировать операционное поле и без полостей и гематом, сопоставить все мышечные слои матки.
Подготовка к беременности после операции по удалению миомы матки
В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца является гистероскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистероскопию рекомендовано выполнять сразу после менструации. При несостоятельности рубца обычно определяется «ниша» в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительно тканного компонента, а «ниша» — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности.
К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). Ультразвуковые критерии состоятельности рубца — отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация).
По результатам этих исследований принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.
Наступление беременности после миомэктомии
При наступлении беременности у женщин после миомэктомии, учитывая высокую частоту угрозы прерывания на ранних сроках беременности рекомендуется ранняя явка в женскую консультацию для постановки на учет и своевременного проведения сохраняющей терапии.
При наступлении беременности ультразвуковое исследование проводится на ранних сроках. При наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.
Частота проведения УЗИ в первой половине не отличается от обычной беременности
- 10-14 недель — I скрининг
- 20-22 недели — II скрининг
Научных доказательств относительно увеличения частоты УЗИ для беременных с рубцом на матке пока нет. Отсутствуют также какие-либо данные относительно «критических сроков», в которые необходимо проводить УЗИ у женщин с рубцом на матке.
С практической точки зрения целесообразно будет проведение УЗИ на 28-32 неделе, а также в 38 недель при решении вопроса о способе родоразрешения.
Частота посещения акушер-гинеколога не отличается от обычной беременности
Однако индивидуализация графика визитов и УЗИ возможна при осложненном течение беременности.
Госпитализация беременной, ранее перенесшей операцию по удалению миомы матки в стационар
В срочном порядке:
- при выявлении несостоятельности рубца;
- при появлении болей внизу живота, в области рубца.
Беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.
Плановая дородовая госпитализация в 38 недель для решения вопроса о методе родоразрешения.
Способ родов у женщин после миомэктомии определяется на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Показаниями к кесареву сечению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются:
- расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности;
- рубец после удаления миоматозных узлов шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации;
- наличие множества рубцов на матке после удаления миоматозных узлов больших размеров; несостоятельность рубца на матке.
Важно!
Хочу повторить, что показания к кесареву сечению определяет акушер, который ведёт беременную пациентку, а не оперирующий хирург. Мы можем только рекомендовать способ родоразрешения.
Роды после лапароскопической миомэктомии
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению возможно ведение роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, плацентарной недостаточности, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.
Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после удаления миомы, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция, но при этом повышается риск разрыва матки в 2-3 раза. Индукция родов проводится исключительно путем в/в-введения окситоцина, простагландины у женщин с рубцом на матке запрещены. Сразу после родов проводят ультразвуковой контроль или ручное обследование матки в случае его отсутствия .
Сроки родоразрешения после удаления миомы.
- плановое кесарево сечение в сроке 39 полных недель беременности
- если у женщины с миомэктомией в анамнезе планируются самопроизвольные роды, то при отсутствии самостоятельной родовой деятельности, родоразрешение должно осуществляться в сроке 41 полную неделю.
Рутинная индукция родов/родоразрешения в этот срок достоверно снижает перинатальную смертность
Фотографии швов на матке ( присланные пациентами) во время кесарева сечения, подтверждающие состоятельность рубца, после проведенных мной миомэктомий.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Естественные роды после миомэктомии
485 просмотров
27 января 2021
удалена интерстиц-субсерозная миома из зад.стенки матки,8х6х6см.В усл.биполярной коагуляции без коагуляции ткани миометрия произв.миомэктомия.налож 2х рядные экстракор.викрил.швы.удалён морцелляцией. Какие риски при естественных родах?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте, Ксения! Когда была проведена операция? Учитывая, что было наложение швов, а не коагуляция — естественные роды возможны вполне, если не будет других показаний к кесареву сечению — крупный плод, клинически узкий таз, дистресс плода в родах и так далее. Если беременность протекает хорошо, показаний к кесареву сечению нет.
Ксения, 27 января
Клиент
Адэль, добрый день, миома была удалена 21.05.2019, забеременела я ровно через год.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте. Риски при естественных родах такие же как и при родах после кесарева сечения. Всё будет зависеть от состоятельности рубца. Если к моменту, когда начнутся схватки, рубец не будет истончен (оценивается по УЗИ), то можно спокойно родить самостоятельно.
Послушайте, что говорит по этому поводу доктор Хамзалатова. В Санкт Петербурге это лучший специалист по ведению родов с рубцом на матке — она объяснит, чего бояться, а чего не стоит
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, Ксения. Учитывая, что миома располагалась по задней стенке, это является показанием к оперативному родоразрешению(кесарево сечение).
Гинеколог, Акушер, Детский гинеколог
Здравствуйте. Удаление миомы не повреждает полностью мышцу матки. Роды естественным путем вполне возможны. Все будет зависеть от состоятельности рубца, а состоятельность частично зависеть от срока, когда Вы забеременеете после операции.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, консервативная миомэктоиии оставляет после себя состоятельный шов и роды естественным путем возможны, если не будет противопоказаний со стороны акушерства.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте! Учитывая особенности расположения узла, и то, что было наложение швов, то рисков для этого шва никаких. Если ещё с момента операции прошло хотя бы больше года, тогда совсем не нужно переживать) Вы сможете нормально выносить и родить малыша самостоятельно))))
Акушер, Гинеколог, Врач УЗД
Здравствуйте. В зависит от состоятельности рубца, скорее всего КС
Акушер, Гинеколог, Врач УЗД
Добрый день.
Необходимо видеть протокол операции, чтобы дать вам правильные рекомендации на роды
Акушер, Гинеколог
Ксения, добрый день! Когда была миомэктомия?
Ксения, 27 января
Клиент
Илона, добрый день, 21.05.19 , 20 месяцев назад, я не беременела ровно год. Сейчас 37 неделя.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте. Если наложили швы, то естественные роды возможны, рожать самой нельзя если на рубце плацента, если рубец после коагуляции, если рубец несостоятелен. Чем ниже рубец, тем он состоятельнее. Зависит еще от того, сколько времени прошло с момента операции. Будьте Здоровы!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Интервал между родами и беременностью был хороший, не переживайте. По узи какая масса плода? Сопутствующие диагнозы есть?
Ксения, 27 января
Клиент
Адэль, плод на последнем узи в 36 недель был 2800 кг. Смущает то, что рубец на задней стенке матки и его никак не проконтролировать, не проанализировать. Какие риски? Самый худший вариант — все разорвётся и летальный исход для всех, или быстрое кесарево всех спасет? Миома была интерстициально-субсерозная, т.е. в двух слоях? В эпикризе написано, что миометрий не поврежден, это самое важное, так?
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Ксения, малыш не крупный. Интерстициалтно субсерозный узел значит что большая часть узла была снаружи матки: субсерозный — это прямо на поверхност матки, интерстциальный — в толще матки, не достигая внутренней оболочки матки — эндометрия. То есть нарушения целостности стенки матки полной не было. То что были наложены швы — замечательно, риск несостоятельности намного меньше.
Риск разрыва матки при консервативной миомэктомии составляет 0,3-0,5%.
Главное нужно оценить все риски в совокупности.
Небольшие размеры плода, хорошие размеры таза, головное предлежание, отсутствие акушерской патологии — можно идти на естественные роды.
Крупный плод, узкий таз, акушерская патология, индукция родов — лучше перестраховаться и провести роды путём кесарева сечения.
И конечно очень важен Ваш настрой, как Вы чувствуете, к чему готовы?
Ксения, 27 января
Клиент
Адэль, я в принципе настроена была на естественные роды и хочу их! Просто один врач меня отправлял,даже не разбираясь какая миома была, сразу на кесарево, а другая врач говорит, что риски минимальные и я могу родить сама. Плод не крупный, лежит, как надо))) спасибо вам за помощь и за пояснения!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Пожалуйста, обращайтесь, всегда рада помочь! Настроены на естественные роды — спокойно идите. Кесарево всегда можно сделать, если что-то идёт не по плану.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441
- Авторы
- Файлы
И.Н. Коротких, Н.А. Садов
Ведение беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке после миомэктомии — актуальная акушерско-гинекологическая проблема последних лет. Это связано как с современной тенденцией к реализации репродуктивных планов после 30 лет, когда миома матки обнаруживается у 17-20% женщин, так и с «омоложением» этого заболевания — появлением пациенток с миомой матки в младших возрастных группах.
Современный подход к лечению миомы матки у женщин, планирующих деторождение, предполагает относительно раннее проведение реконструктивно-пластической операции (миомэктомии) лапароскопическим, гистероскопическим либо лапаротомным доступом. Выбор оперативного доступа производится на основании характеристик миоматозных узлов (данных об их размере, количестве, расположении, типе роста), сопутствующей генитальной патологии. При этом обязательным является учет общепринятых противопоказаний к каждому виду оперативного вмешательства, что обеспечивает формирование полноценного рубца на матке с благоприятной перспективой вынашивания последующей беременности.
В послеоперационном периоде проводится реабилитационная терапия: ее стратегия также определяется характеристиками миомы матки и общим состоянием всех звеньев репродуктивной системы. При множественной, наследственной, пролиферирующей миоме, интраоперационном выявлении наружного эндометриоза предпочтительным является применение агонистов ГнРГ, в остальных случаях используются комбинированные оральные контрацептивы. При наличии противопоказаний к их использованию назначаются гестагены.
Вопрос о продолжительности временного интервала между миомэктомией и отменой контрацепции решается индивидуально. Достаточным для формирования полноценного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии считают срок 3-6 мес., после гистероскопической и лапаротомной миомэктомии без вскрытия полости матки — 6-8 мес. При вскрытии полости матки с нарушением целостности эндометрия рекомендуется контрацепция в течение года.
По истечении рекомендованного срока проводится контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) состояния рубца на матке с оценкой его состоятельности (отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация). По результатам данного исследования принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.
На втором этапе проводится прегравидарная подготовка с санацией очагов хронической инфекции, компенсацией экстрагенитальных заболеваний, коррекцией гормональных нарушений, контролем излеченности инфекций, передающихся половым путем. В периконцепционном периоде назначается фолиевая кислота 800 мкг/сут в течение 3 мес. с целью профилактики врожденных пороков развития плода.
При наступлении беременности проводится ультразвуковое исследование в сроке 4 нед., при наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос об артифициальном аборте щадящим методом в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.
С ранних сроков гестации рекомендуется профилактика угрозы выкидыша (охранительный режим, применение токоферола, спазмолитиков), профилактика развития истмико-цервикальной недостаточности с использованием гестагенов. При появлении симптомов угрозы прерывания в ранние сроки гестации проводится комплексная сохраняющая терапия в условиях стационара. Со IIтриместра необходимо исключение несостоятельности послеоперационного рубца. В сроке 14-18 нед. беременности проводится диагностика истмико-цервикальной недостаточности и при необходимости ее коррекция (наложение акушерского пессария). Хирургическое лечение данной патологии при наличии рубца на матке нецелесообразно.
С 20-24 нед. беременности ежемесячно проводится УЗИ с оценкой миометрия в проекции послеоперационного рубца. При выявлении признаков истончения рубца на матке пациентка находится под стационарным наблюдением. При наличии клинических признаков угрозы разрыва матки по рубцу производится досрочное родоразрешение по жизненным показаниям.
С 22-24 нед. ежемесячно осуществляется ультразвуковая допплерография. При снижении показателей кровотока в фетоплацентарном комплексе проводится инфузионная терапия в условиях стационара, соответствующая степени тяжести заболевания. При компенсированной форме плацентарной недостаточности в дальнейшем возможны наблюдение, курсовое лечение и контроль компенсации на амбулаторном этапе. С III триместра для оценки состояния плода используется также кардиотокография. При неэффективности лечения плацентарной недостаточности показано родоразрешение в интересах плода.
При выявлении гестоза II половины беременности рекомендуется госпитализация в стационар, оценка степени тяжести гестоза, проведение адекватной степени тяжести комплексной терапии. При отсутствии эффекта от лечения — досрочное родоразрешение.
В отсутствие клинических, лабораторных, инструментальных признаков позднего гестоза и плацентарной недостаточности рекомендуется амбулаторная профилактика курсовым назначением антиоксидантов, дезагрегантов, поливитаминов.
При наличии экстрагенитальных заболеваний в течение всей беременности осуществляется контроль компенсации под наблюдением узких специалистов
При выборе способа родоразрешения учитывается информация о наличии экстрагенитальной и генитальной патологии у матери, осложнениях течения настоящей беременности, данных пренатальной диагностики, принимаются во внимание характеристики рубца на матке после миомэктомии. Показаниями к абдоминальному родоразрешению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются: расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности; рубец после удаления атипично расположенных миоматозных узлов (шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации), а также наличие двух и более рубцов после энуклеации опухолевых узлов больших размеров.
На основе вышеописанного подхода проведено лечение 93 пациенток с миомой матки, планировавших деторождение. 61 пациентка перенесли лапароскопическую миомэктомию и 32 — лапаротомную. Желаемая беременность после миомэктомии наступила у 62 пациенток, при этом частота восстановления фертильности после лапароскопического и лапаротомного доступа не различалась и составила 67,2 и 65,6%.
Из гестационных осложнений наиболее часто наблюдалась угроза прерывания — у 37 пациенток (59,7%). Анемия диагностировалась у 27 (43,5%), преобладала анемия легкой степени. Поздний гестоз зарегистрирован у 37 беременных (59,7%), наблюдался гестоз средней и легкой степени тяжести. Проявления плацентарной недостаточности выявлены у 45 (72,6%) беременных, преобладали компенсированные формы.
Срочные роды произошли у 58 пациенток, преждевременные — у 4. Путем кесарева сечения родоразрешены 36 беременных (58,1%), через естественные родовые пути 26 (41,9%). При ведении родов через естественные родовые пути продолжительность родов колебалась от 8 до 12 ч 30 мин, безводный промежуток составил от 5 до 9 ч. Во всех случаях послеоперационный и послеродовый период протекали гладко. Родилось 62 живых ребенка, 57 в удовлетворительном состоянии, в тяжелой асфиксии по шкале Апгар — 1. 4 ребенка гестационным сроком 32-34 недели потребовали проведения реанимационных мероприятий.
Таким образом, предложенный подход к ведению беременности, основанный на профилактике, ранней диагностике и своевременной коррекции гестационных осложнений, позволяет успешно реализовать репродуктивную функцию большинству пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.
Библиографическая ссылка
И.Н. Коротких, Н.А. Садов СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 9. — С. 48-50;
URL: https://fundamental-re.ru/ru/article/view?id=2026 (дата обращения: 14.06.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник