Расширенная маточная труба слева

Методы диагностики проходимости маточных труб

При бесплодии особенно важным является оценка проходимости маточных труб, поскольку их состояние является наиболее важным фактором, способствующим наступлению самостоятельной беременности. Движение яйцеклетки и «встреча» со сперматозоидом происходит в маточной трубе, далее оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь к полости матки. Проходимость маточных труб может быть нарушена при спаечном процессе в малом тазу, связанном с наличием эндометриоза, перенесенными оперативными вмешательствами в анамнезе, хроническим воспалением придатков матки.

Диагностика состояния маточных труб (в частности, проверка проходимости маточных труб) является одной из актуальных проблем репродуктивной гинекологии, от которой напрямую зависит эффективность лечения женщин с бесплодием и подозрением на спаечный процесс в малом тазу.

Функция маточной трубы определяется в целом двумя составляющими:

1. механической проходимостью, т.е., условно, способностью пропускать жидкость. Труба в некотором роде как «шланг», если он где-то перегнулся (перетянут спайкой), то вода по нему не идет. Также и невозможно движение яйцеклетки.
2. состоянием слизистой оболочки, т.е. состоянием ворсинок, которые находятся внутри и способствуют транспорту клеток. Слизистая оболочка может быть повреждена при длительном спаечном процессе, при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс), при эндометриозе

Ниже представлена информация о способах оценки состояния маточных труб, а также диагностической ценности каждого из методов.

Методы оценки проходимости маточных труб (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоскопия, лапароскопия с хромогидротубацией)

1. Гистеросальпингография (ГСГ) Подробнее о гистеросальпингографии

Гистеросальпингография проводится, как правило, на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней. Это связано с тем, что при планировании беременности у женщин с бесплодием в середине цикла и во вторую фазу нельзя исключить наличие беременности, а проведение снимка в таком случае может нарушить естественный процесс. В случае предохранения от беременности возможно проведение обследования в любой день цикла, но не во время менструации.

Этот метод исследования позволяет предварительно диагностировать:

1. проходимость маточных труб;
2. состояние полости матки (наличие патологии эндометрия (полип эндометрия));
3. наличие пороков развития внутренних органов (двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка и проч.)

Перед обследованием необходимо удостовериться в наличии нормальной микрофлоры влагалища (по данным общего мазка на флору), также требуются анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

Процедура не требует общего обезболивания, и может проводиться амбулаторно. В шейку матки вводится контрастное вещество, которое в норме заполняет полость матки, маточные трубы, и вытекает из свободных фимбриальных концов. В этот момент делается рентгеновский снимок — что дает возможность получить изображение полости матки и маточных труб. Схема проведения исследования представлена на картинке:

Применяются контрастные водорастворимые вещества (верографин, триомбраст). Гистеросальпингограммы интерпретируются следующим образом:

• при непроходимости интерстициальных отделов маточных труб визуализируется только полость матки;
• при окклюзии (непроходимость) истмических отделов маточных труб визуализируется полость матки и маточные трубы на протяжении не более 2 см, соответствующей длине истмического отдела;
• при окклюзии ампулярных отделов маточных труб последние визуализируются на всем протяжении, иногда, маточные трубы неравномерно расширены. Контрастное вещество при окклюзии ампулярного, истмического или интерстициального отделов в брюшной полости отсутствует.

Рисунок 1. Гистеросальпингография. Норма. Полость матки заполнилась равномерно, треугольной формы. Маточные трубы заполнились на всем протяжении, контраст свободно излился в малый таз.

Рисунок 2. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.

Рисунок 3. Гистеросальпингография. У пациентки бесплодие в течение 3 лет. Полость матки без особенностей, треугольной формы. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе, проходима с затруднением. Левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.

Рисунок 4. Гистеросальпингография. Двурогая матка. Правая маточная труба проходима с затруднением. Левая маточная труба не визуализируется.

Рисунок 5. Гистеросальпингография. Контрастирована только полость матки. Контур заполнения матки нечеткий, что свидетельствует о наличии внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Маточные трубы с обеих сторон не визуализируются.

Рисунок 6. Полость матки заполнилась неравномерно, в области дна матки справа имеет место дефект наполнения (полип эндометрия). Правая маточная труба не визуализируется, левая маточная труба проходима.

При проведении гистеросальпингографии (ГСГ) встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По данным литературы несовпадение результатов этого скринингового исследования с результатами проверки проходимости маточных труб при лапароскопии составляет от 15 до 25%.

Таким образом, ГСГ как метод проверки проходимости маточных труб в сравнении с лапароскопией и хромосальпингоскопией, является менее информативным методом исследования состояния маточных труб и может использоваться в качестве скрининга.

2. Эхогистеросальпингоскопия

Метод заключается во введении в полость матки стерильного физиологического раствора (5% раствора глюкозы или, что предпочтительней, полиглюкина) в количестве 20-40 мл. Прохождение его через маточные трубы визуализируется с помощью ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.

Введенный в полость матки стерильный раствор резко отличается от окружающих тканей по степени «прозрачности» для ультразвука и сравнивается по плотности с содержимым мочевого пузыря (наполненного при проведении исследования):

• при двухсторонней проходимости маточных труб раствор располагается справа и слева от контура сечения матки, затем сливается в одно целое в маточно-ректальном углублении;
• при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, заполненным стерильным раствором, визуализируются маточные трубы в виде ретортообразных полостных образований;
• при окклюзии интерстициальных отделов маточных труб последние не визуализируются, происходит лишь увеличение полости матки за счет вводимого раствора.
• при окклюзии истмического отдела маточных труб последние визуализируются на протяжении не более 20 мм;

При окклюзии маточных труб любой локализации жидкость (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) в маточно-ректальном углублении не визуализируется.

По данным литературы несовпадение результатов данного метода исследования с исследованием проходимости маточных труб при лапароскопии выявлено в 12-20% случаев, при этом ложноотрицательные результаты при непроходимости в интерстициальных отделах зарегистрированы в 70% случаев.

3. Лапароскопия с хромогидротубацией (проверка проходимости маточных труб при проведении лапароскопии).

При проведении лапароскопии через шейку матки в полость вводится раствор метиленового синего. Контроль проходимости раствора по маточным трубам осуществляется в режиме реального времени с использованием камеры, с помощью которой проводится вмешательство. В видеоролике на странице «Лапароскопия -видео» Вы можете посмотреть финальный этап операции по оценке проходимости маточных труб.

Диагностическая ценность лапароскопии в случае оценки проходимости маточных труб составляет 100%. Во время операции удается не только выявить уровень повреждения, но и ликвидировать причину данного состояния.

Методы оценки состояния слизистой оболочки маточных труб

Как было сказано выше, помимо механической проходимости маточных труб, большое значение играет также и состояние слизистой оболочки. Эпителий может быть поврежден вследствие длительности патологического состояния. Наиболее часто эпителий (ворсинки) маточной трубы повреждаются в случае, когда диагностирован гидросальпинкс (пиосальпинкс), а также при эндометриозе.

Выделяют 5 степеней нарушения состояния слизистой оболочки. Первая, минимальная, — пятая- самая тяжелая, когда слизистая оболочка практически отсутствует.

Диагностировать состояние слизистой маточных труб возможно при лапароскопии с использованием методики сальпингоскопии (тубоскопии). Метод заключается в осмотре трубы «изнутри» с использованием специального гибкого эндоскопа. На основании данных, полученных в результате осмотра, возможно прогнозировать вероятность наступления беременности:

При состоянии слизистой маточных труб, соответствующей 1-2 степени повреждения, вероятность наступления беременности колеблется в среднем по данным литературы от 50 до 70%.

В случае 3-4 степени — 20-25%. При отсутствии слизистой оболочки (5 степень) пациентке сразу рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, наиболее информативным методом диагностики проходимости маточных труб является лапароскопия. Во время оперативного вмешательства становится возможным оценить также и состояние слизистой оболочки маточной трубы. В качестве скрининговых методов исследования могут быть использованы гистеросальпинография и эхосальпингоскопия, однако, при использовании данных методик возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Источник

Непроходимость маточных труб

Главная » Лечение бесплодия » Непроходимость маточных труб

Развитие современной реконструктивно-пластической хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий дает высокие шансы наступления беременности с диагнозом непроходимость маточных труб или их отсутствие.

Нормальное строение и функционирование маточных труб

Маточные трубы представляют собой тонкие трубочки длиной около 8-10 см. Стенка маточной трубы состоит их 3 слоев — слизистого, мышечного, серозного. Начало маточной трубы исходит из стенки матки в области угла и открывается фимбриальным отделом к яичнику. Просвет маточной трубы равномерно расширяется от матки к яичнику, представляя собой воронку. Именно фимбриальный отдел играет важную роль в захвате яйцеклетки и направлении по маточной трубе в полость матки. Только при сохраненном фимбриальном отделе маточной трубы, а также ресничек слизистой маточной трубы возможен транспорт яйцеклетки в полость матки.

Яйцеклетка не наделена возможность самостоятельно передвигаться по маточной трубе, только сокращение маточной трубы и синхронное движение ресничек продвигают яйцеклетку в полость матки. Если фимбрии повреждены воспалительным или/и спаечным процессом, то у эпителия может полностью или частично отсутствовать способность захватывать яйцеклетку и продвигать её по трубе. Повреждение реснитчатого эпителия сильно препятствует оплодотворению, значительно снижая его шансы. Иногда маточная труба проходима механически, а при выполнении тубоскопии выявляется полное разрушение реснитчатого эпителия маточной трубы. В таких случаях можно говорить о возникновении внематочной беременности при внешне сохраненной и проходимой маточной трубе. В том случае, когда проходимость маточных труб затруднена или реснички не способны полноценно функционировать, существует вероятность возникновения внематочной (эктопической) беременности.

Причины непроходимости маточных труб

К причинам, повлекшим непроходимость маточных труб относят:

• эндометриоз яичников, маточных труб, связочного аппарата матки;
• спаечный процесс в малом тазу;
• трубная инфекция;
• перевязка маточных труб (стерилизация).

Полная непроходимость возникает, когда все отделы трубы или её часть непроходимы. Причиной постановки данного диагноза часто становится воспаление органов малого таза, которое возникает из-за специфической или неспецифической инфекции или наружного генитального эндометриоза. При эндометриозе, выстилающая внутреннюю поверхность матки ткань разрастается в размерах за пределами её полости. Эндометриоз вызывает непроходимость труб, образованию в них спаек. При высокой степени развития эндометриоза возрастает и вероятность распространения спаек. Симптомы эндометриоза могут выражено проявляться не у всех женщин. Если отсутствуют обильные менструальные выделения или менструальный цикл сопровождается спазмами, то заболевание трудно диагностируется. Достоверно определить наличие эндометриоза можно методом лапароскопии.

Инфекции маточных труб

Инфицирование органов малого таза может произойти из-за развития аппендицита или колита, наличия инфекции в кишечнике, наличия заболеваний, передающихся мочеполовым путём. Частое спринцевание может спровоцировать появление инфекции в малом тазу, в большей части это относится к неспецифической инфекции. Женщина может и не знать, что она перенесла серьёзную инфекцию, которая привела к непроходимости маточных труб. Только пытаясь забеременеть, она узнаёт о своей болезни в процессе обследования. Наиболее распространёнными причинами возникновения инфекций в малом тазу являются заболевания, передающиеся половым путём.

В прошлые годы наиболее часто выявлялась гонорея, в настоящее время — хламидиоз. Повторные заболевания хламидиозом часто приводят к бесплодию вследствие непроходимости маточных труб. Но даже единичного случая может хватить, для того, чтобы проходимость маточных труб была утрачена.

Современные лекарственные средства сравнительно легко излечивают от гонореи и хламидиоза, а вот спаечный процесс в малом тазу медикаментозной коррекции не поддается. Именно поэтому, диагностируя бесплодие, врач назначает анализ на выявление этих инфекций не только методом ПЦР, но и путем определения антител в крови.

У женщин, не имеющих инфекций в органах малого таза, всё же могут возникать спайки в области яичников и маточных труб. К их появлению может привести операция на яичниках или других органах брюшной полости, то есть развивается спаечный процесс послеоперационного генеза. Вероятность появления спаек повышается, если операция была обширной или осложнялась инфекцией, сопровождалась постановкой дренажей в брюшную полость. Например, разрыв аппендикса, массивное внутрибрюшное кровотечение. Сперматозоид может не встретить на своём пути яйцеклетку даже при незначительной деформации трубы. Также повышается вероятность внематочной беременности.

Диагностика проходимости маточных труб

Для исследования возможных причин бесплодия очень важно провести обследование на проходимость маточных труб, так как трубный фактор бесплодия часто встречается. Проходимость маточных труб определяется двумя методами: гистеросальпинографией и диагностической лапароскопией.

Гистеросальпингография или метросальпингография (ГСГ или МСГ) относится к рентгенологическим исследованиям. В матку вводится специальное контрастное вещество, которое помогает визуализировать внутреннее состояние полости матки и фаллопиевых труб. Чтобы исключить возможность облучения оплодотворённой яйцеклетки, данное рентгенологическое исследование проводится сразу после окончания менструации. При выполнении гистеросальпингографии в данном менструальном цикле нежелательно планировать беременность.

Гистеросальпингография производится без наркоза под местным обезболиванием. Требуется лишь принять небольшую дозу обезболивающего препарата внутримышечно или выполнить парацервикальную блокаду. Это снимет дискомфорт, а рентгеновская процедура вызовет максимум незначительные спазмы. Для снижения риска внести в брюшную полость инфекцию, некоторые врачи назначают антибиотики. Результаты ГСГ дадут понять, насколько проходимы трубы и нормально ли состояние полости матки. Однако точность этого метода составляет лишь 83%.

Медицинская практика показывает, что ГСГ может привести к наступлению беременности за несколько первых циклов овуляции. Это объясняется промывающим эффектом вводимого контрастного раствора. Гистеросальпингография на сегодня является одним из самых важных этапов первичного обследования при бесплодии. Проходимость фаллопиевых труб проверяют и под контролем ультразвукового исследования. Такая процедура называется соногистеросальпингоскопией (СГСС). Она схожа с ГСГ, но исключает облучение органов малого таза, так как вместо контрастного вещества вводится стерильный физиологический раствор.

Недостатком УЗИ проходимости маточных труб является его низкая достоверность, поскольку рентгеновский аппарат намного точнее, чем УЗИ-аппарат. Хотя рентгеновские снимки позволяют точно оценить проходимость труб и состояние матки, но они не дают достаточного представления о спаечном процессе и очагах эндометриоза, которые могут стать причинами бесплодия.

Наружную поверхность маточных труб лучше оценивает лапароскопия. Данное исследование дополняет результаты ГСГ и проводится под общим наркозом. Эндоскоп, небольшой оптический медицинский инструмент, вставляется в брюшную полость через отверстие в самом пупке или рядом с ним. Врач лапароскопом исследует яичники, матку, трубы, осматривает брюшину и брюшную полость. Окрашенное вещество, поступающее через цервикальный канал в матку и маточные трубы, показывает, проходимы ли они. Для выполнения хирургических манипуляций, в область малого таза, через разрез в лобковой области, вводят дополнительные хирургические инструменты через 3 мм проколы. Во время лапароскопии возможно рассечение спаек, удаление кист яичников и миоматозных узлов матки, шейвинг (иссечение) очагов эндометриоза.

Снимки гистеросальпингографии

Правая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.

Левая маточная труба свободно проходима.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Стрелкой показано препятствие в ампулярном отделе правой маточной трубы.

Правая и левая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия двусторонних вентильных сактосальпинксов.

На снимке четко видны расширенные и извитые маточные трубы.

Стрелкой показана маточная труба слева с наличием вентильного сактосальпинкса.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Левая маточная труба свободно проходима.

Правая маточная труба непроходима в интрамуральном отделе.

Стрелкой показано наличие препятствия в устье правой маточной трубы.

Буква «R» на снимке обозначает правую сторону пациентки.

Левая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.

Правая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия вентильного сактосальпинкса справа.

Стрелкой показан вентильный сактосальпинкс справа.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Методы лечения при непроходимости маточных труб

Непроходимость маточных труб в различных отделах ликвидируется путём лапароскопии. Это хирургическая операция, позволяющая видеть органы малого таза и брюшной полости. Ранее такие операции проводились путём лапаротомии — полостной операции с повышенным риском повторного образования спаек.

В настоящее время большинство гинекологических операций производятся путем лапараскопии в Москве. После нее пациентки восстанавливаются значительно быстрее при минимальном проценте осложнений.

Микрохирургические методы позволяют удалять при лапароскопии спайки в брюшной полости и восстановить проходимость маточных труб. Микрохирургические методы лечения проводятся под увеличением, поэтому они очень точные и высокоэффективные. При таком лечении удаётся восстановить даже маточные трубы. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах редко приводят к беременности. Поэтому важно, чтобы первая операция прошла успешно и была тщательно проведена опытным гинекологом. Большие сомнения вызывает необходимость многократных операций на маточных трубах. Анализ зарубежной литературы показывает, что повторные лапароскопические операции имеют низкую эффективность.

Накопленный опыт говорит, что наступление беременности при таких гинекологических операциях составляет всего 10%. Положительный результат операции во многом зависит от степени поражения маточных труб и в большей части фимбриального отдела и реснитчатого эпителия.

Несмотря на усилия гинеколога, возможно появление новых спаек, сводящих эффективность лапароскопии к минимуму. Если спайки расположены только вокруг труб, при хирургическом методе лечения беременность наступает в 50% случаев. Частота наступления беременности снижается, если фимбрии (реснички на конце маточной трубы) имеют множественные повреждения спаечным процессом. При непроходимости в ампулярном отделе, операция даёт от 20 до 30% положительных результатов. Хирургия при частичной непроходимости труб помогает добиться беременности, но она неэффективна при полной непроходимости. Восстановив механическую проходимость маточной трубы, не всегда удаётся восстановить нормальную работу реснитчатого эпителия и гладкой мускулатуры труб.

Пациенткам повторно даже не предлагают восстановить проходимость маточных труб лапароскопическим методом, так как процент наступления беременности крайне мал, зато часто происходит внематочная беременность. Имея такой диагноз, лучше всего обратиться к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Внематочная беременность опасна тем, что при её наступлении возможен разрыв фаллопиевых труб с обильным кровотечением, что создаёт угрозу жизни пациентки.

Очень важно при наступлении беременности вовремя обращаться к врачу.

Особенно это актуально для женщин, перенёсших операцию на трубах. С помощью экстакорпорального оплодотворения легко преодолевается трубно-перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка, извлекается из яичников, минуя маточные трубы. Эмбрионы, полученные в лаборатории, сразу переносятся в матку. В случаях тяжёлого повреждения труб, ЭКО — наиболее предпочтительный вариант лечения, по сравнению с реконструктивно-пластической операцией на маточных трубах.

Источник