Показания для госпитализации при миоме матки

Содержание статьи

Лечение миомы матки, операция и удаление миомы гистерорезектоскопия

Миома матки — наиболее распространенное опухолевое доброкачественное заболевание, чаще всего возникающее у женщин репродуктивного возраста.

Миома матки — это доброкачественная моноклональная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. Впервые заболевание было описано в 1973 г. британским патанатомом Метью Бейли и по настоящее время миома матки занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний.

Причины и факторы риска развития миомы матки

На сегодняшний день не установлены очевидные причины возникновения данного заболевания. К вероятным причинам относят гормональный дисбаланс в организме в сторону преобладания эстрогенов над прогестероном. Это происходит в следующих случаях:

  • Раннее менархе — повышает число клеточных делений, что увеличивает риск мутации в генах, управляющих пролиферацией миометрия.
  • Нарушение репродуктивной функции (отсутствие родов). Ановуляция — при бесплодии происходит непрерывное воздействие эстрогенов на миометрий, в то время как беременность уменьшает время свободного воздействия эстрогенов на миометрий.
  • Ожирение, приводящее к инсулинорезистентности клеток организма — увеличивается фракция свободных эстрогенов. Одновременно в жировой ткани повышается конверсия андрогенов в эстрогены — этот механизм более важен в постменопаузе.

Рост узлов (миом) стимулируется такими физическими факторами, как инсоляция, физиотерапевтические процедуры в области малого таза, массажи, то есть всё, что повышает кровообращение в данной области. Определенную роль играет наследственная предрасположенность (наличие миомы у мамы, сестры, бабушки и пр.) Существует также иммунная теория возникновения этих образований: быстрый рост миом наблюдается при выраженных иммунных нарушениях, способствующих усилению клеточного роста, ангиогенеза и воспаления. Важную роль играют различные факторы роста. Повреждение структуры матки: выскабливания, воспаления, мутации — приводят к экспрессии факторов роста и повышают риск миомы матки и патологии эндометрия. Миома матки длительно может протекать без выраженных клинических проявлений.

Жалобы при наличии миомы матки разнообразны

  • Боли внизу живота и пояснице. Боль может носить разный характер (зависит от расположения и размеров узла): схваткообразная, ноющая, периодическая. При перекруте ножки субсерозного узла, некрозе узла — развивается картина острого живота: резкая боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки.
  • Разнообразные нарушения менструального цикла: более обильные, длительные, со сгустками, болезненные менструации, анемический синдром.
  • Отсутствие беременностей или невынашивание беременности. Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции.
  • При крупных узлах возможно нарушение функции тазовых органов: частое мочеиспускание (при наличии крупного узла миомы в области мочевого пузыря), запоры, венозный стаз, геморрой, сдавление крестцовых нервов, полой вены, мочеточников.

Классификация миом матки

Различают несколько видов миом матки в зависимости от их расположения и по отношению к мышечному слою матки:

  • субсерозная форма — узел миомы располагается ближе к внешней поверхности стенки матки;
  • интрамуральная (или трансмуральная, интерстициальная) форма — большая часть узла располагается в толще стенки матки;
  • субмукозная миома — узел располагается ближе к внутреннему слою матки и деформирует полость матки;
  • узлы на ножке — субсерозный, субмукозный;
  • смешанные формы миомы матки — субмукозно-интрамуральная, интрамурально-субсерозная;
  • По расположению: в теле матки — корпоральная, в шейке — шеечная, перешеечная-истмическая. Паразитарные, забрюшинные.

По количеству узлов различают единичную и множественную миому матки (два узла и более). По темпу роста — растущую (около 1 см/год), быстрорастущую (более 1 см/год) и миому матки без роста. Гистероскопическая классификация субмукозных узлов:

  • 0 тип — субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента;
  • 1 тип — узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
  • 2 тип — узлы с интрамуральным компонентом 50-% и более (центрипетальный рост узла).
Читайте также:  Грязелечение при миоме можно принимать

Гистологическая классификация: обычная лейомиома, клеточная лейомиома, причудливая лейомиома, лейомиобластома, пролиферирующая лейомиома, лейомиома с явлениями предсаркомы — малигнизирующаяся.

Диагностика миомы матки

Цель диагностики — раннее выявление и установление диагноза, составление прогноза и плана лечения (консервативное, оперативное); контроль эффективности лечения.

Диагноз предполагается на основании сбора анамнеза, факторов наследственности, жалоб, гинекологического осмотра; уточняется при дополнительном инструментальном исследовании.

Золотой стандарт диагностики миомы матки: УЗИ малого таза +доплерометрия (позволяет определить простую и пролиферирующую миому).

Используются для диагностики:

  • гистероскопия,
  • гистерография,
  • лапароскопия,
  • МРТ,
  • КТ.

Методы лечения миомы матки

Возможно следующие варианты лечения:

  • Хирургическое (удаление миомы).
  • Консервативное.
  • Эмболизация маточных артерий (ЭМА).
  • ФУЗ-аблация миоматозных узлов под контролем МРТ.

В настоящее время существует много различных методов лечения миомы матки в зависимости от ее формы и размеров, возраста пациентки, репродуктивных планов и наличия сопутствующей патологии.

Показания к хирургическому удалению миомы матки:

  • обильные длительные менструации, приводящие к анемии;
  • большой размер опухоли (более 12 недель);
  • нарушение функций смежных органов;
  • хроническая тазовая боль;
  • быстрый рост опухоли (более чем на 4 недели в течении года);
  • рост опухоли в постменопаузе;
  • субмукозная миома матки;
  • субсерозный узел на ножке с угрозой перекрута;
  • некроз узла;
  • атипичное расположение узлов;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • бесплодие при отсутствии других причин.

Виды хирургического лечения:

  • Гистерэктомия — удаление матки — радикальный способ хирургического лечения. Доступ операции: влагалищный, лапароскопический, лапаротомический.

  • Консервативная миомэктомия — предлагается женщинам репродуктивного возраста. Осуществляется удаление миоматозного узла с сохранением матки. Доступы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищный, гистерорезектоскопия, сочетанная (лапароскопия и гистерорезектоскопия).

  • Гистерорезектоскопия проводится, если величина матки не более 10 недель, диаметр субмукозных узлов до 6-7 см.

  • Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — альтернатива хирургическому лечению.

Показания к эмболизации: симптомная миома матки (геморрагический синдром, болевой синдром), предоперационная подготовка.

Противопоказания: субсерозная и субмукозная миома матки на тонком основании, большие размеры узлов (доминантный узел более 7 см); воспалительные заболевания органов малого таза, аллергия на контраст, пограничные или злокачественные заболевания органов малого таза, нарушения свертывающей системы, нарушения функции почек, сердечная недостаточность.

Надо сказать, что, несмотря на активное развитие оперативных методик, не все узлы требуют именно хирургического удаления. Существует гормональная терапия, подавляющих рост миомы.

Показания к гормональному лечению: предоперационная подготовка к миомэктомии и гистерорезектоскопии, опухоль менее 12 недель, интрамуральное или субсерозное расположение узлов на широком основании.

Лечение гормонами не проводится: при мено-метроррагии и выраженном болевом синдроме. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания являются противопоказанием к хирургическому лечению.

Основные группы препаратов для консервативного лечения миомы матки:

  • селективные модуляторы рецепторов прогестерона — улипристал ацетат;
  • агонисты гонадолиберин: диферелин 3,75мг, люкрин-депо, бусерелин депо;
  • КОК;
  • Антигестагены: мифепристон;
  • Гестагены (стабилизирующее действие на рост опухоли не доказано);
  • ВМС: Мирена, норэтистерон, дигидрогестерон, прогестерон;
  • ингибиторы ароматазы: эксеместран, летрозол, анастразол.

Миома матки и беременность

Диагноз миомы матки во время беременности не прост: течение может быть бессимптомным, однако велики риски и осложнения.

  • Осложнения в 1 триместре: рост миомы, угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность, кровотечение.
  • Во 2 триместре: быстрый рост и нарушение питания миомы, низкая плацентация, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, развитие преэклампсии.
  • В 3 триместре: неправильное предлежание и положение плода, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода, преэклампсия беременной.

Осложнения могут возникать и во время родов: аномалии родовой деятельности, острая интранатальная гипоксия плода, разрыв матки, плотное прикрепление плаценты, раннее послеродовое кровотечение, нарушение кровообращения узла миомы.Беременная с миомой матки, так же, как и после миомэктомии должна быть отнесена к разряду пациенток с высоким риском осложнений во время беременности и в родах.

Несмотря на частоту распространения миомы матки, имеется значительная неопределенность и остаются споры среди врачей и пациентов относительно лучшего способа ее лечения. Тактика ведения пациенток с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых малоинвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т. е. подход должен быть строго персонифицированным.

Нельзя забывать, что обследование у гинеколога с эхографией малого таза должна проходить каждая женщина как минимум раз в 12 месяцев, а по определенным показаниям — более часто. Наличие «мелких» единичных узлов миомы также требует наблюдения, особенно, если прослеживается семейный анамнез заболевания (миома матки у матери, сестры, бабушек).

Читайте также:  Эмболизация миомы матки в волгограде

Для выбора того или иного метода лечения необходимо пройти обследование у гинеколога, которое, как правило, включает в себя общий осмотр, эхографию малого таза с подробным описанием формы и размеров узлов, аспират или биопсию эндометрия у молодых пациенток и раздельное выскабливание в пременопаузальном возрасте, лабораторное исследование ряда показателей крови и пр.

Источник

???? Клинические рекомендации Миома матки – 2020

Сокращённый вариант

Год окончания действия: 2022

Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания

«Семейные формы» миомы у 5-10 % женщин.

Вклад в патогенез миомы матки вносят:

  • эстрогены и прогестерон — стимуляторы роста;
  • ассоциированные с экспрессией гена HMGA2 хромосомные перестройки;
  • соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2;
  • неоангиогенез;
  • инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs).

Факторы риска:

  • раннее менархе,
  • отсутствие родов,
  • поздний репродуктивный возраст,
  • ожирение,
  • прием тамоксифена,
  • высокий паритет,
  • менопауза,
  • курение,
  • прием КОК,
  • воспалительные процессы.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота в репродуктивном возрасте — 70%.

Средний возраст выявления — 32-34 года, пик заболеваемости — к началу менопаузы.

Требующие лечения клинические проявления — у 25% пациенток репродуктивного возраста.

При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев.

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

Лейомиома матки (D25):

  • D25.0 — Подслизистая лейомиома матки;
  • D25.1 — Интрамуральная лейомиома;
  • D25.2 — Субсерозная лейомиома;
  • D25.9 — Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

  • D26.0 — Доброкачественное новообразование шейки матки;
  • D26.1 — Доброкачественное новообразование тела матки;
  • D26.7 — Доброкачественное новообразование других частей матки;
  • D26.9 — Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

  • O34.1 — Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация заболевания

  • Классификация миомы матки (FIGO, 2011, 2018):

1.6 Клиническая картина заболевания — Смотри «Жалобы и анамнез».

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Течение бессимптомное и симптомное.

Симптомы:

  • аномальные маточные кровотечения,
  • боли внизу живота разного характера и интенсивности,
  • болезненные и обильные менструации,
  • бесплодие при отсутствии других причин,
  • невынашивание беременности,
  • нарушение функции смежных органов,
  • диспареуния и др.

2.2 Физикальное обследование:

  • визуальный осмотр наружных половых органов,
  • осмотр шейки матки в зеркалах,
  • бимануальное влагалищное исследование с определением размеров матки (в неделях), подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов.

При шеечно-перешеечной локализация узла шейка сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной узлу стенке таза.

2.3 Лабораторные исследования

Для выявления осложнений, предоперационного обследования и тактике консервативного лечения:

  • общий анализ крови,
  • биохимический анализ крови,
  • гемостазиограмма.

2.4 Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками — основа скрининга и диагностики:

  • 3/4-D-технологии для дополнительной информации, особенно при центрипетальном росте и субмукозном расположении;
  • цветовое допплеровское картирование — для оценки структуры миоматозного узла.

В ряде случаев применяют эхогистерографию и гистеросальпингографию.

МРТ органов малого таза:

  • при сочетанной патологии,
  • большие размеры опухоли,
  • при сдавлении смежных органов у планирующих реализацию репродуктивной функции для диффдиагностики с аденомиозом (сочетание в 40%),
  • для выбора объема и доступа реконструктивно-пластических операций.

Гистероскопия:

  • подозрение на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию узлов,
  • для исключения внутриматочной патологии,
  • для выбора оперативного доступа (гистероскопическая миомэктомия).

2.5 Иные диагностические исследования

Диффдиагностика миомы при росте узлов:

  • аденомиоз,
  • саркома,
  • беременностью и др.

Патологоанатомическое исследование удаленного образования для верификации.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Динамическое наблюдение за бессимптомной миомой небольших размеров:

  • без АМК,
  • без болевого синдрома,
  • нет роста узлов,
  • при размерах матки до 12 недель,
  • при отсутствии субмукозных миоматозных узлов.

Медикаментозное купирование симптомов (АМК, боль) и сопутствующих гинекологических заболеваний оценка терапии каждые 3 месяца.

Транексамовая кислота 3,9-4,0г до 5 дней при АМК для уменьшения кровопотери (до 40%).

НПВС при дисменорее и АМК.

Прогестагены для лечения АМК:

  • преимущественно в непрерывном режиме,
  • эффективность:
    • с 14 по 26 день цикла — 0-20%,
    • с 5 по 26 день цикла — 30-50%;
  • не влияют на рост миоматозных узлов,
  • профилактика гиперплазии эндометрия,
  • нецелесообразны при субмукозной миоме.
Читайте также:  Миома травы которые помогают

Альтернативная терапия — внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС):

  • для уменьшения кровопотери при АМК — эффективность до 74-97%,
  • противопоказан при субмукозных узлах и центрипетальном росте,
  • высвобождение 20 мкг/сут левоноргестрела в течение первых 5 лет,
  • не влияет на величину миоматозных узлов.

КОК для контрацепции, купирования симптомов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ):

  • при анемии предоперационно не более 3 месяцев,
  • для уменьшения интраоперационной кровопотери,
  • для уменьшения размеров миоматозных узлов,
  • продолжительность лечения до 6 месяцев.

Мифепристон 2,5-5мг 3-6 месяцев:

  • уменьшает кровопотерю,
  • улучшает качество жизни,
  • не уменьшает значительно объем миоматозного узла.

3.2 Хирургическое лечение

Показания для оперативного вмешательства:

  1. приводящие к анемии АМК;
  2. хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни;
  3. симптомы сдавления смежных органов;
  4. опухоль более 12 недель беременности;
  5. быстрый рост опухоли — более 4 недель за год;
  6. рост опухоли в постменопаузе;
  7. подслизистое расположение узла;
  8. межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов;
  9. нарушение репродуктивной функции;
  10. нарушение кровообращения в узлах миомы (некроз, отек, гиалиноз).

Гистерэктомия:

  • при отсутствии репродуктивных планов;
  • тотальная — единственный эффективный метод лечения;
  • субтотальная — возможна после исключения патологии шейки матки, преимущества не доказаны.

Органосохраняющее лечение — миомэктомия:

  • при желании реализации репродуктивной функции;
  • в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день);
  • доступы лапароскопический или лапаротомный;
  • использование морцелляции при лапароскопической миомэктомии.

Гистеропическая миомэктомия:

  • удаление подслизистых узлов не более 4-5 см в диаметре;
  • может сочетаться с абляцией и резекцией эндометрия;
  • при рождающемся субмукозном узле — влагалищный доступ с ревизией полости матки.

Влагалищная гистерэктомия:

  • при размере матки до 12 недель;
  • при достаточной емкости влагалища и подвижности матки;
  • в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, стрессовом недержании мочи.

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА):

  • альтернатива хирургии при высоком операционном риске;
  • у не планирующих беременность;
  • процедура может повлиять на фертильность и течение беременности;
  • ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва.

Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) — органосберегающее лечение.

4. Реабилитация

  • Специфической реабилитации нет.
  • Консультация физиотерапевта для определения программы реабилитации.

5. Профилактика — не разработана.

Организация оказания медицинской помощи

Показания к экстренной госпитализации:

  1. спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла;
  2. дегенеративные изменения в опухоли из-за нарушения кровообращения, с инфицированием и симптоматика «острого живота»;
  3. АМК.

Показания для плановой госпитализации:

  1. Хирургическое лечение миомы матки;
  2. Гистероскопия при подозрении на субмукозный узел.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Миома матки и бесплодие

При бесплодии у пациенток с миомой матки — комплексное обследование с оценкой узлов и репродуктивной функции.

Не рекомендована самостоятельная медикаментозная терапия.

Трансвагинальное УЗИ, гистероскопия, гистеросонография или МРТ для адекватной оценки и классификации миомы.

Предоперационная оценка подслизистой миомы матки для определения доступа и объема оперативного лечения: гистероскопия + трансвагинальное УЗИ/ гистеросонография.

Лечение субмукозных миом — хирургическое (гистероскопически).

Показания к удалению субсерозных миом:

  • перекрут ножки узла,
  • нарушение кровообращения в узле,
  • симптомы сдавления смежных органов,
  • большие размеры узла,
  • рост узла.

Интрамуральная миома:

  • без показаний к хирургии не рекомендуется миомэктомия с гистероскопически подтвержденным интактным эндометрием;
  • более 4 см — миомэктомия при планировании ВРТ.

Индивидуальный выбор доступа для миомэктомии.

Планирующим беременность не рекомендуется эмболизация маточных артерий.

6.2 Миома матки и беременность

УЗИ для оценки состояния плода и органов малого таза.

Показания, доступ и объем вмешательства определяется врачебной комиссией.

Оперативное лечение миомы матки — только по экстренным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

  • некроз миоматозного узла,
  • перекрут ножки узла миомы,
  • перитонеальные симптомы.

Предпочтительный метод родоразрешения — через естественные родовые пути.

При кесаревом сечении миомэктомия — при препятствующем извлечению плода узле.

6.3 Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

  • Бессимптомная миома матки небольшого размера — динамическое наблюдение.
  • При симптомном течении — операции радикального объема.
  • В перименопаузе миомэктомия только при нереализованной репродуктивной функции и категорическом отказе от гистерэктомии.
  • В постменопаузе при единичной субмукозной миоме небольших размеров — гистероскопическая миомэктомия с абляцией и резекцией эндометрия при сочетанной патологии.

6.4 Миома матки и рак

Лейомиосаркома матки — редкая мезенхимальная опухоль, 1 из 400 (0,25%), подвергшихся оперативному лечению по поводу миомы матки.

Неблагоприятный прогноз.

Чаще всего диагностируются в перименопаузе.

Диффдиагностика с лейомиосаркомой матки — УЗИ и/или МРТ при быстром росте миомы.

Источник