Перекрут ножки субсерозного узла при миомы

Редкие осложнения миомы матки

Вернуться в раздел: Гинекология

Миома матки — доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры — значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этом обзоре мы рассмотрим редко встречающиеся, но заслуживающие крайнего внимания при диагностике осложнения данного заболевания женской репродуктивной системы.

Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.

Пациентки с этим заболеванием обычно поступают с острым животом, стабильными показателями жизнедеятельности и нормальными лабораторными исследованиями.

Несмотря на достижения в области визуализации, предоперационный диагноз трудно поставить. Необходимо учитывать наличие миомы матки в анамнезе у пациентки.

Для диагностики используется УЗИ, допплерография.

«Золотой стандарт» диагностики — МРТ.

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.

Рис.1

А) Сагиттальная компьютерная томография. Лейомиома «с ножкой» (стрелка), соединенная с полимиоматозной маткой.

В) Некротическая миома на ножке с полным перекрутом (стрелка).

С) Общий вид поверхности разреза лейомиомы «на ножке» (вверху) и матки (внизу).

D) Гистологическое исследование показывает лейомиому с некрозом инфаркта (N). (гематоксилин и эозин, оригинальное увеличение 200).

Инверсия матки

Инверсия матки является крайне редким осложнением внеплодового периода и обычно вызывается доброкачественными субмукозными, особенно фундальными, лейомиомами.

В данном случае рассмотрим конкретный пример полностью вывернутой шейки матки из-за выпавшей огромной лейомиомы шейки матки, имитирующей хроническую послеродовую инверсию матки у женщин в перименопаузе.

52-летняя женщина в перименопаузе поступила в нашу клинику с изъязвленным, некротическим, инфицированным и опухшей выпавштим образованием, происходящим из влагалища.

Беременности — 4, родов — 3, аборт — 1.

Из анамнеза: диагностирована миома матки 5 см в диаметре 2 года назад. Было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась.

За 6 месяцев до описанный событий отметила появление образования из влагалища. За медицинской помощью так же не обращалась. На настоящий момент обратилась в больницу в связи с появлением изъязвлений на образовании, некупируемого болевого синдрома. Пациентке была выполненена гистерэктомия вагинальным доступом. Окончательный диагноз был поставлен уже интраоперационно.

Рис.2

а) некротизированный миоматозный узел

б) вывернутая шейка матки

Рис. 3 а) матка б) область наружного зева шейки матки в) перевернутая шейка матки г) лейомиома	Рис. 4 а) нормальный миометрий и полость матки б) перевернутая шейка матки в) миома шейки матки

Пиомиома

Пиомиома (также называется инфицированной или гнойной лейомиомой) является редким осложнением в результате бактериальной колонизации инфарктной лейомиомы.

Ранняя диагностика важна, так как она связана с высокими показателями заболеваемости и может привести к летальному исходу. Более того, поддержание фертильности у молодых женщин имеет решающее значение.

Пиомиома может быть вызвана присоединением вторичной инфекции после медицинских процедур, таких как эмболизация маточных артерий, гистероскопия, установка внутриматочной спирали, аборты, на фоне тяжелых системных заболеваний.

Следует обратить внимание, если пациентка с миомой матки испытывает сильную боль в животе, имеет признаки инфекционного процесса. Триадный признак миомы, бактериемии и лихорадки, без явного источника инфекции всегда повышает подозрение на пиомиому. Но пиомиома может представить себя без каких-либо четких клинических признаков. Интервал между начальным появлением симптомов и диагнозом сильно различается: пиомиома может появиться с внезапным началом или может иметь до года инкубации с прогрессивным распространением инфекции.

Немедленное оперативное вмешательство имеет решающее значение. Объём и характер лечения должен быть подобран индивидуальной в каждый клинической ситуации.

Рис. 5. Пиомиома матки, макропрепарат

Рис. 6. УЗИ брюшной полости показывает срединный сагиттальный разрез миомы и матки (наконечник стрелки).

Обратите внимание на значительную гипоэхогенность в верхней части миомы (стрелка) по сравнению с кистозным поражением остального образца.

Рис. 7. КТ брюшной полости и таза, демонстрирующая пиомому

Рис. 8. Аксиальное сечение КТ: миома с газом и уровнем жидкости

Рис. 9. Гистология миомы матки

A) Нормальная ткань лейомиомы с веретенообразными клетками (×10);

B) Нежизнеспособная ткань лейомиомы (×10)

C) эмболизация материала внутри сосудов (черная стрелка) в окружении нежизнеспособных тканей лейомиомы

D) Окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее группы нейтрофилов (левая сторона) вблизи «мертвой» фиброзной ткани (правая сторона), предполагающие образование абсцесса (×20);

E) Окрашивание, показывающее группы нейтрофилов около «мертвой» фиброзной ткани, предполагающие образование абсцесса (×40).

Миома как причина гемоперитонеума

Кровотечение из поверхностных сосудов

Лейомиомы > 10 см в диаметре были зарегистрированы как факторы риска для разрыва поверхностных сосудов.

Большое кровоизлияние как результат самопроизвольного разрыва сосуда, покрывающего миому, встречается редко. Опасный для жизни гемоперитонеум, связанный с лейомиомами, может возникнуть в результате самопроизвольного или травматического разрыва субсерозной вены или поверхностной расширенной вены, или из-за разрыва артериальной аневризмы или артериального сосуда, возникающего из маточных артерий. Однако в большинстве случаев гемоперитонеум, связанный с лейомиомой, обусловлен венозным, а не артериальным разрывом, и даже небольшой венозный разрыв может привести к огромному количеству внутрибрюшного кровотечения.

Рис. 10. Кровотечение из поверхностной вены

Разрыв матки при сочетании миомы и аденомиоза. Клинический случай

39-летнюю женщину доставили в отделение неотложной помощи в состоянии геморрагического шока, сопровождающегося острой диффузной болью в нижней части живота.

Ее история болезни была ничем не примечательна, она отрицала проведение любой операции, такой как лапароскопия или лапаротомия по поводу опухолей матки. Она отрицала беременность, роды или аборты в прошлом и активную сексуальную жизнь в последние несколько лет.

УЗИ и экстренная компьютерная томография показала несколько огромных лейомиом матки, самая большая из которых была примерно 8х 9 см, а задняя стенка матки была поражена аденомиозом.

При лапароскопии было обнаружено, что серозный слой над маткой была шероховатый, а рана была обнаружена на задней части шейки матки на уровне внутреннего зева. Была произведена гистерэктомия. Общая кровопотеря составила около 4500 мл.

Список литературы

1. Adel Elkbulia, Saamia Shaikha, Mark McKenneya,b, Dessy Boneva Life-threatening hemoperitoneum secondary to rupture of a uterineleiomyoma: A case report and review of the literature International Journal of Surgery Case Reports, 2019, no. 61, pp. 51-55
2. Anne Pinton, Gabrielle Aubry, Véronique Thoma, Israël Nisand, Cherif Youssef Akladios Pyomyoma after abortion: Uterus conserving surgery is possible tomaintain fertility. Case report International Journal of Surgery Case Reports, 2016, no 24, pp. 179-181
3. Cheng-Ran Peng, Chie-Pein Chen, Kuo-Gon Wang, Liang-Kai Wang, Yi-Yung Chen, Chen-Yu Chen Spontaneous rupture and massive hemoperitoneum from uterine leiomyomas and adenomyosis in a nongravid and unscarred uterus Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2015, no. 54, pp. 198-200
4. Emanuele Cerruto, Maria Chiara Sudano, Carla Ettore, Giorgio La Greca, Michele Giulano La Greca Difficult diagnosis of hemoperitoneum in a patient with a pelvic massof large size International Journal of Surgery Case Reports, 2016, no. 26, pp. 197-198
5. M. Fontarensky, L. Cassagnes, P. Bouchetb, A.S. Azuarb, L. Boyer, P. Chabrot Acute complications of benign uterine leiomyomas:Treatment of intraperitoneal haemorrhage byembolisation of the uterine arteries Diagnostic and Interventional Imaging, 2013, no. 94, pp. 885-890
6. Nilgun Turhana, Serap Simavlib,c, Ikbal Kaygusuzd, Burcu Kasap Totally inverted cervix due to a huge prolapsed cervical myomasimulating chronic non-puerperal uterine inversion International Journal of Surgery Case Reports, 2014, no 5, pp. 513-515
7. Qian Yu, Gaby Gabriel, Mark Hoffman, Sreeja Sanampudi, Treeva Jassim, Driss Raissi Uterine-spar ing management of pyomyoma after uterine fibroid embolization Radiology Case Reports, 2019, no 14, pp. 1031-1035
8. Yen-Ling Lai, Yu-Li Chen, Chi-An Chen, Wen-Fang Cheng Torsion of pedunculated subserous uterine leiomyoma: A rare complication of a common disease Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2018, no. 57, 300-303
9. Zoe Hui-Ying Chen, Horng-Der Tsai, Mou-Jong Sun Pyomyoma: a rare and life-threatening complication of uterine leiomyoma Taiwan J Obstet Gynecol, September 2010, V. 49, No 3

← Назад

Источник

Субсерозная миома матки

Субсерозная миома — доброкачественное гормоночувствительное новообразование, которое состоит из гладкомышечных клеток миометрия и расположено под серозной оболочкой матки. В 60-70% случаев заболевание клинически не проявляется. Некоторых пациенток беспокоят боли в нижней части живота и пояснице, нарушение детородной функции, признаки давления на тазовые органы. Для подтверждения диагноза назначают УЗИ, ангиографию и допплерографию матки, томографию тазовых органов, лапароскопию. Лечение предполагает использование гормональных препаратов, миомэктомию и радикальные вмешательства.

Общие сведения

Субсерозные, или подбрюшинные, миомы (лейомиомы) чаще всего выявляют у женщин старше 30 лет. Вместе с тем, в настоящее время распространенность заболевания в возрастной группе 20-30 лет увеличилась на 30-35%. Женщины в период менопаузы заболевают крайне редко, обычно прекращение менструальной функции сопровождается инволюцией опухоли. У девочек до наступления менархе субсерозные миоматозные узлы не обнаруживаются. Такая статистика подтверждает ведущую роль гормонального фактора в развитии подбрюшинной лейомиомы. Заболеваемость у горожанок существенно выше, чем у женщин, проживающих в сельской местности.

Субсерозная миома матки

Причины субсерозной миомы

По мнению многих специалистов в сфере гинекологии, основными факторами, провоцирующими развитие лейомиомы с подбрюшинным расположением узлов, являются эндокринные нарушения и патологические изменения на уровне клеток миометрия. Непосредственными причинами гормонального дисбаланса служат:

• Нарушения центральной регуляции. Травмы и поражение сосудов головного мозга, опухоли, постоянные стрессы влияют на секреторную активность гипоталамо-гипофизарной области. Одним из проявлений подобных нарушений становится гиперпродукция ФСГ и ЛГ — гонадотропных гормонов, регулирующих эндокринную функцию яичников.
• Экстрагенитальная эндокринная патология. Гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, заболевания надпочечников и некоторые другие болезни сопровождаются нарушением продукции эстрогенов и изменением соотношения их отдельных фракций.
• Заболевания яичников. При новообразованиях, воспалительных процессах, травматических повреждениях придатков матки может изменяться секреция эстрогена и прогестерона — основных женских гормонов, влияющих на пролиферативную активность клеток миометрия.
• Ожирение. Адипоциты обладают эндокринной секреторной активностью, способны выделять эстроген.
• Длительная гормональная контрацепция. Продолжительное подавление овуляции с помощью синтетических половых гормонов может нарушить их естественную продукцию.
• Застой в органах малого таза. Низкая физическая активность, нерегулярная половая жизнь без сексуальной разрядки приводят к венозному застою в матке и придатках с последующим развитием гормонального дисбаланса.

Поскольку гормональные нарушения выявляются не у всех пациенток с субсерозной миомой, некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии заболевания играет патологическая чувствительность или активность клеток мышечного слоя матки. К подобным нарушениям приводят:

• Наследственный фактор. Учеными выявлены две группы генов, способных влиять на развитие миоматозных узлов. Одни из них провоцируют повышенную пролиферацию клеток миометрия, другие изменяют чувствительность к эстрогену и прогестерону.
• Травмы миометрия. Частые аборты, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, оперативные вмешательства на матке вызывают локальные изменения гладкомышечных клеток.

Патогенез

На первом этапе формирования субсерозного узла патологические изменения происходят на клеточном уровне. В некоторых гладкомышечных клетках под действием половых гормонов ускоряются процессы обмена, при этом отмечается повышение тканевой проницаемости. Второй этап патогенеза характеризуется появлением клеточных скоплений, определяемых как микроскопические узлы. На третьем этапе новообразования определяются макроскопически. Узлы могут формироваться на широком основании или тонкой ножке, по которой проходят питающие их сосуды. Важным моментом патогенеза подбрюшинной миомы является постепенное снижение чувствительности пролиферирующих клеток к стимулирующему влиянию гормонов и дальнейшее развитие опухоли под действием собственных аутокринопаракринных факторов. По мере увеличения болезнь проявляется клинически снижением сократительной способности миометрия и давлением на смежные органы.

Классификация

Субсерозные лейомиомы могут иметь разные размеры, количество узлов, гистологическое строение и особенности расположения по отношению к матке. Соответственно заболевание классифицируют по следующим критериям:

• По размерам. Различают маленькие миомы размерами до 4-5 недель беременности (до 20 мм), средние — от 4-5 до 10-11 недель (20-60 мм) и большие — от 12 недель (более 60 мм).
• По количеству узлов. Подбрюшинные миомы могут быть единичными и множественными.
• По морфологическому строению. С учетом типа и пролиферативной активности гладкомышечных клеток опухоли бывают простыми, пролиферирующими и предсаркомными.
• По особенностям расположения. Субсерозные новообразования могут расти на поверхности матки, обращенной в брюшную полость, или между ее связками; иметь широкое основание или ножку.

Симптомы субсерозной миомы

Клиническая симптоматика выявляется только у 30-40% пациенток и свидетельствует о значительной давности заболевания. Единичные и маленькие неоплазии обычно развиваются бессимптомно и впервые выявляются при гинекологическом УЗИ. Для подбрюшинного роста узлов нехарактерно нарушение менструального цикла. Если опухоль имеет широкое основание, сократительная активность миометрия может нарушаться, что клинически проявляется обильными и длительными месячными, развитием анемии с бледностью кожи, жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, низкую работоспособность, периодические головокружения и головные боли.

При опухолях больших размеров наблюдается болевой синдром и признаки давления на смежные органы. Пациентки жалуются на периодические боли в пояснице, которые могут усиливаться во время менструации. Особенно сильные болевые ощущения возникают при срастании миоматозного узла с брюшиной. При давлении неоплазии на мочевой пузырь учащаются позывы к мочеиспусканию. Сдавливание прямой кишки проявляется запорами, учащенными позывами к дефекации, увеличением геморроидальных узлов. Значительно реже миома нарушает венозный отток от конечностей, что сопровождается отеками. В отличие от субмукозных опухолей, подбрюшинные новообразования меньше влияют на репродуктивную функцию — невозможность забеременеть или выносить ребенка обычно отмечают только те женщины, у которых рост узла привел к формированию загиба матки или значительной деформации ее полости.

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями субсерозной миомы являются перекрут ножки, некроз или инфаркт, которые сопровождаются интенсивными болями в пояснице и нижней части живота, резкой слабостью, потливостью, рвотой, повышением температуры, нарушением функций прямой кишки и мочевого пузыря. При подбрюшинном расположении новообразования также может наблюдаться вторичная анемия из-за кровопотери, бесплодие и преждевременное прерывание беременности, миксоматозная трансформация опухоли, гиперпластические процессы в эндометрии. Озлокачествление происходит крайне редко (не более чем в 0,25-0,75% случаев).

Диагностика

При постановке диагноза субсерозной миомы особую роль играют специальные методы исследования, позволяющие обнаружить новообразования, определить их размеры, уточнить особенности кровоснабжения, расположения, структуры. В диагностическом плане наиболее информативны:

• Гинекологический осмотр. Во время бимануального обследования пальпируется увеличенная матка и узлы на ее поверхности.
• Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ . Выявляются миомы, связанные с маткой и растущие в сторону брюшной полости, определяются их размеры, структура и локализация.
• Допплерография и ангиография матки. Позволяют оценить интенсивность кровотока, визуализировать кровеносную систему матки и обнаружить признаки, свидетельствующие о злокачественном процессе.
• МРТ и КТ тазовых органов . Обеспечивают получение максимально точной топографической картины органов малого таза и миоматозных узлов.
• Диагностическая лапароскопия. Подбрюшинные лейомиомы определяются в виде округлых бледно-розовых образований с блестящей гладкой поверхностью.

Из лабораторных анализов могут быть показательны общий анализ крови (выявляется эритропения и низкий уровень гемоглобина) и исследование уровня половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона). Дифференциальная диагностика проводится с беременностью, саркомой матки, опухолями яичников и забрюшинными новообразованиями. При необходимости пациентку консультирует онкогинеколог, эндокринолог, уролог, хирург, терапевт.

Лечение субсерозной миомы

Больным с подбрюшинными узлами небольших размеров при сохраненной репродуктивной функции, отсутствии жалоб и признаков роста неоплазии рекомендовано динамическое наблюдение с осмотром гинеколога раз в год. При других формах заболевания специалист предлагает соответствующее консервативное, комбинированное или хирургическое лечение. Женщинам с медленнорастущими новообразованиями размером до 12 недель и умеренно выраженной клинической симптоматикой показана гормональная и симптоматическая терапия. Схема лечения может включать:

• Ингибиторы секреции гонадотропных гормонов. Назначение антигонадотропинов и агонистов ГнРГ (гонадотропных рилизинг-гормонов) способствует стабилизации и уменьшению размеров узлов.
• Гестагенные и эстроген-гестагенные препараты. Позволяют корригировать гормональный дисбаланс и остановить рост опухоли у женщин репродуктивного возраста, стабилизировать эффект аГнРГ и антигонадотропинов.
• Андрогены. С целью медикаментозного прекращения менструальной функции рекомендованы пациенткам старше 45 лет, которые не планируют беременность.
• Симптоматические средства. При наличии болевого синдрома назначают анальгетики, при метроррагиях — гемостатики и препараты для сокращения матки. По показаниям применяют препараты железа, витамины, минеральные комплексы и т. п.

Одним из лучших решений для пациенток детородного возраста с единичным или несколькими медленнорастущими неоплазиями размерами от 50 мм при наличии клинических проявлений является комбинированная терапия. Метод предполагает проведение консервативной миомэктомии, перед которой для стабилизации роста миоматозных узлов назначают агонисты ГнРГ. Курсовое лечение препаратами, угнетающими секрецию гонадотропных гормонов, также рекомендовано в послеоперационном периоде для профилактики рецидива.

При быстрорастущих подбрюшинных миомах размером более 60 мм, выраженном болевом синдроме, метроррагиях, нарушениях репродуктивной функции и работы тазовых органов показаны хирургические методы. В отличие от подслизистых миом, при лечении субсерозных новообразований не рекомендуется применять эмболизацию маточных артерий из-за высокого риска некроза. С учетом репродуктивных планов женщины и особенностей течения заболевания выполняют различные органосохраняющие и радикальные вмешательства:

• Лапароскопическую и лапаротомическую миомэктомию. Для отсечения и энуклеации подбрюшинных узлов используют механические, электро- и лазерохирургические инструменты.
• ФУЗ-абляцию. Несмотря на малую инвазивность, метод применяют ограниченно. Его нельзя назначать при наличии 6 и более узлов, неоплазиях больших размеров и опухолях на ножке.
• Полурадикальные и радикальные операции. В ходе трансвагинальной, лапароскопической или лапаротомической операции выполняются дефундация, высокая и обычная надвлагалищная ампутация или тотальная экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Субсерозная миома является доброкачественным новообразованием с низким риском малигнизации и благоприятным прогнозом. Своевременное выявление заболевания и правильная тактика лечения позволяют восстановить менструальную и репродуктивную функцию. Чтобы уменьшить риск развития подбрюшинных узлов и возникновения осложнений при наличии опухоли, рекомендуется регулярно наблюдаться у гинеколога (особенно при заболеваниях, сопровождающихся гиперэстрогенемией), рационально использовать методы контрацепции, строго по показаниям проходить инвазивные процедуры.

Источник