Перекрут маточной трубы симптомы
Содержание статьи
Перекрут яичника
Перекрут яичника — острое хирургическое состояние, вызванное полным или частичным заворотом яичника, нарушающим его кровоток и питание. Для перекрута яичника характерны внезапные сильные боли в животе с односторонней локализацией, кровянистые бели, тошнота и рвота, нарушение стула, дизурия, лихорадка, тахикардия. Перекрут яичника устанавливают по данным бимануального исследования, УЗИ брюшной полости и малого таза, лапароскопии. Перекрут яичника требует проведения экстренных оперативных действий — лапароскопической деторсии, кистэктомии, резекции яичника, овариоэктомии, аднексэктомии.
Общие сведения
Перекрут яичника — тяжелая патология придатков, развивающаяся при перевороте связок, фиксирующих яичник, пережатии его сосудов и ишемии органа. Относится к экстренным гинекологическим состояниям, занимая среди них пятое место. Перекрут яичника встречается у 3% женщин всех возрастных групп, но с наибольшей частотой — у молодых пациенток 17-30 лет. Патология достаточно распространена в подростковой популяции; нередко перекрут яичников может наблюдаться в период беременности или после родов. Перекрут яичника оказывает серьезное влияние на детородную функцию женщины.
Поздняя диагностика из-за отсутствия специфической клинической картины (особенно, у девочек) может привести к потере одного или обоих яичников и бесплодию. Опасность представляет вовлечение в патологический процесс смежных органов (матки, брюшины, мочевого пузыря, мочеточников, тонкого кишечника, слепой и сигмовидной кишки) с развитием пельвиоперитонита, перитонита и угрозы для жизни.
Перекрут яичника
Классификация перекрута яичника
Как правило, развивается торсия одного яичника в различных вариантах. Это может быть перекрут здорового яичника вокруг своей оси, перекрут образования яичника, перекрут придатков, перекрут придатков и петли кишечника. По имеющимся наблюдениям, перекрут левого яичника происходит в 1,5 раза реже, чем правого, вследствие левостороннего расположения сигмовидной кишки, ограничивающей его мобильность в этой зоне. Иногда случается одновременный или последовательный (с интервалом от нескольких недель до нескольких лет) перекрут обоих яичников.
Перекрут яичника может быть полным – на 360° и неполным; совершаться внезапно или постепенно, изолированно или совместно с другими анатомическими структурами (маточной трубой или кишечником). Полный перекрут с пережатием яичниковых артерий приводит к резким трофическим нарушениям с развитием ишемии и некроза ткани яичника. При неполной торсии отмечается преимущественное нарушение оттока крови и лимфы с венозным застоем и геморрагиями внутри органа, риском апоплексии яичника и кровотечения в брюшную полость.
Причины перекрута яичника
Перекрут яичника обычно возникает на фоне ранее диагностированных врожденных и приобретенных аномалий яичников, маточных труб и маточно-яичниковых связок, перенесенных гинекологических операций и других вмешательств на тазовых органах. В детской популяции происходит перекрут здорового яичника, у взрослых женщин — обычно яичника, пораженного патологическими изменениями.
В большинстве (до 60%) случаев перекрут яичника развивается при увеличении его объема и массы за счет различных образований – крупных, до 5-6 см в диаметре, кист (параовариальной, дермоидной) и опухолей, чаще доброкачественных — фибром, тератом, цистаденом. Может перекрутиться весь пораженный яичник или только ножка габаритного образования. Эндометриоидные кисты и злокачественные опухоли яичника реже подвергаются перекруту из-за распространенного спаечного процесса в малом тазу.
Перекрут неизмененного яичника случается при нарушении его фиксации вследствие слабости, растянутости или хирургического повреждения маточно-яичниковых связок, удлинения фаллопиевых труб (спиралевидный перекрут трубы и яичниковых связок между собой), а иногда — аномальной подвижности петель кишечника или его длинной брыжейки. Перекрут яичника с другими анатомическими структурами нарушает кровоснабжение обоих органов и считается наиболее тяжелой патологией. Гипермобильность яичника может приводить к двусторонним рецидивирующим перекрутам.
Перекрут яичника часто связан с резкими движениями или изменением положения тела (поворотом), физическим напряжением, усиленными занятиями спортом; особенно, с внезапной остановкой вращения туловища. Развитию данного состояния может содействовать острая или тупая травма живота, длительные тяжелые приступы кашля, усиление моторики кишечника, растяжение мочевого пузыря. Среди условий, провоцирующих перекрут яичника также выделяют извитость и удлинение сосудов мезосальпинкса, наличие гидро- или пиосальпинкса. При беременности перекрут яичника опосредован оттеснением органа растущей в объеме маткой.
Симптомы перекрута яичника
Клиническая картина перекрута яичника по многим признакам схожа с проявлениями заболеваний, относящихся к «острому животу». Типичные случаи начинаются неожиданно, на фоне покоя или физического напряжения, с внезапных сильных колющих или схваткообразных болей в животе или тазу с одной стороны, иррадиирущих в бок, спину или область паха, Усиливающийся болевой синдром, как правило, сопровождается слабостью, тошнотой и рвотой волнообразного характера, приносящей временное облегчение, метеоризмом, запором, дизурией, кровянистыми белями. Отмечается лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот.
При неполном перекруте яичника проявления развиваются постепенно, пациентки могут предъявлять жалобы на тупую боль с обострениями в течение некоторого времени. Последствиями перекрута яичника могут выступать кровотечение, некроз яичника, развитие пельвиоперитонита и угрожающего жизни состояния, в дальнейшем — спаечного процесса в тазовой полости, хронических тазовых болей.
Диагностика перекрута яичника
Ввиду острого хирургического состояния диагноз перекрута яичника необходимо установить в кратчайшие сроки с помощью сбора анамнеза (факт операций на органах брюшной и тазовой полости, наличия образований придатков), осмотра, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, общего анализа крови, диагностической лапароскопии.
Пальпация живота позволяет определить инфильтрат только в половине случаев перекрута яичника. Признаки раздражения брюшины обычно проявляются на поздних стадиях патологии. Бимануальное исследование выявляет умеренную или резкую боль в области придатков, увеличение объема и уплотнение яичника. Высокий лейкоцитоз определяется при развитии воспалительно-некротических процессов.
УЗИ в цветном допплеровском режиме помогает визуализировать асимметричность положения, увеличение размера и плотности перекрученного яичника, изменение его структуры за счет крупного образования, наличие свободной жидкости в малом тазу, нарушение/отсутствие кровотока в пораженном органе. Только диагностическая лапароскопия или лапаротомия непосредственно выявляют гиперподвижность и перекрут яичника, наличие кровянистого выпота. Гистологическое исследование доказывает геморрагическую инфильтрацию ткани яичника, проявления некроза.
В гинекологии дифференциальный диагноз перекрута проводится с апоплексией яичника, воспалением придатков матки, внематочной беременностью, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью.
Лечение перекрута яичника
Виду неотложности состояния при перекруте яичника проводится срочная госпитализация и экстренное оперативное вмешательство. В зависимости от тяжести процесса могут применяться различные подходы. В неотягощенных случаях, в детском возрасте, у женщин детородного возраста и беременных целесообразно выполнение максимально щадящей лапароскопической деторсии (раскручивания) придатков; при наличии кисты яичника — проведение ее одномоментного хирургического удаления — кистэктомии, при перекруте ножки опухоли — резекции яичника. Для предотвращения рецидивов перекрута яичников рекомендуется фиксация яичника к стенкам таза (овариопексия).
При развитии осложнений используется лапаротомический доступ. Овариэктомия, аднексэктомия применяются в запущенных случаях перекрута яичника с необратимыми нарушениями кровообращения пораженных органов, наличии пограничного образования яичника или в период постменопаузы. При явных признаках нежизнеспособности яичника проводится удаление органа без раскручивания. Пациентке обязательно назначается антибактериальная терапия (инфузионная или внутримышечная). Сроки госпитализации определяются наличием осложнений. При злокачественной опухоли яичника производят дополнительное удаление ближайших лимфоузлов и для дальнейшего лечения направляют пациентку к онкологу.
Прогноз при ранней точной диагностике и лечении перекрута яичника считается благоприятным, в отсутствие некроза обычно удается сохранить орган и детородную функцию. При запоздалом диагнозе из-за стремительно развивающихся осложнений прогноз ухудшается, возможны неблагоприятные последствия. Для профилактики перекрута яичника важны ежегодные профосмотры у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза, своевременное выявление и лечение кистозных образований и опухолей придатков.
Источник
Перекрут придатков матки — Гинекология и акушерство — Справочник MSD Профессиональная версия
Перекрут придатков включает перекрут яичника и иногда маточной трубы, которые могут приводить к нарушению артериального кровоснабжения и развитию ишемии.
Перекрут придатков – редкая патология, которая наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Это заболевание обычно выступает показателем патологии яичников.
Выделяют следующие факторы риска для перекрута придатков матки:
Беременность
Индукция овуляции
Увеличение яичника > 4 см (например, при доброкачественных опухолях)
Перекрут придатков чаще происходит при доброкачественных опухолях, чем при злокачественных. Перекрут нормальных придатков встречается редко, чаще у детей, чем у взрослых.
Чаще всего в перекрут вовлечен только яичник, но иногда и маточная труба. Перекрут придатков может вызвать перитонит.
Перекрут придатков характеризуется появлением внезапной сильной боли внизу живота, иногда тошнотой и рвотой. В течение многих дней, а иногда недель перед внезапной болью может появляться периодическая коликообразная боль в животе, которая спонтанно проходит. Могут наблюдаться болезненность при смещении шейки матки, болезненная односторонняя опухоль в области придатков и перитонеальные симптомы.
Клиническая оценка
Диагностическая операция для подтверждения диагноза
Перекручивание придатков матки подозревают основываясь на типичных симптомах (например, резких перемежающейся болях в тазовой области) и необъяснимых перитонеальных симптомах, в сочетании с сильной цервикальной болезненностью или опухолевидными образованиями придатков. Боль может быть односторонней. Следует исключить другие распространенные причины боли в области таза (например, аппендицит, внематочную беременность, воспалительное заболевание органов малого таза, тубоовариальный абсцесс).
Клинический диагноз перекрута придатков матки подтверждается с помощью трансвагинального УЗИ, которое показывает увеличенный яичник или опухолевидное образование в области яичников. Для дальнейшего подтверждения диагноза используется цветовая ультразвуковая допплерография, которая показывает уменьшение или отсутствие кровотока в яичнике.
Если есть подозрение на перекрут придатка, немедленно проводится диагностическое оперативное вмешательство. Наличие перекрученного яичника подтверждает диагноз.
Спасение яичников хирургическим путем
При подозрении на перекрут придатков матки немедленно выполняют лапароскопию или лапаротомию для подтверждения диагноза и для сохранения яичника и маточной трубы путем раскручивания придатков. Сальпингооофорэктомию выполняют в случае нежизнеспособности или некроза придатков.
Если обнаружена киста яичника или опухолевидное образование и яичник может быть спасен, проводят цистэктомию (удаление кисты). В противном случае, требуется овариэктомия.
Перекрут придатков матки, который встречается редко, чаще возникает при доброкачественных опухолях, чем при злокачественных.
Перекрут вызывает внезапную, сильную боль в области таза, а иногда и тошноту и рвоту; ему могут предшествовать дни или иногда недели прерывистой, схваткообразной боли, предположительно возникающей в результате периодического перекручивания.
Подозрение на перекрут придатков основывается на симптомах и результатах доплеровского трансвагинального УЗИ; сопровождается немедленной эксплоративной операцией для подтверждения диагноза и начала лечения.
Если диагностирован перекрут придатков матки, попытайтесь без промедления сохранить яичник и фаллопиевую трубу, раскрутив их при проведении лапароскопии или лапаротомии; если обнаружены нежизнеспособная или некротическая ткань, либо киста или новообразование яичника, то потребуется хирургическое удаление (сальпингоофоректомия, цистэктомия).
Источник
етоды обследования перекрута яичника и придатков матки
Методы обследования перекрута яичника и придатков матки
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перекрут яичника:
о Перекрут придатков матки является более точным термином, чем перекрут яичника, поскольку в него также обычно вовлекается маточная труба:
— В редких случаях может возникать изолированный перекрут маточной трубы
2. Определение:
• Вращение яичника на его сосудистой ножке, приводящее к венозному застою и, в конечном итоге, к инфаркту яичника
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Увеличенный яичник, часто гиперэхогенный, с крупными периферическими фолликулами и отсутствием венозного кровотока при трансвагинальной цветовой допплерографии
о Перекрут сосудистой ножки
• Локализация:
о Частое смещение перекрученного яичника/трубы из нормального положения:
— Срединное, возвышенное, кпереди от дна матки или в прямокишечно-маточном углублении
• Размер:
о Увеличенный яичник: >4 см в наибольшем измерении или объемом >20 см3
— >10 см3 у женщин в постменопаузе
о Объем перекрученного яичника в среднем в 28 раз больше
• Морфология:
о Отечный, закругленные контуры
2. УЗИ при перекруте яичника и придатков матки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Увеличенная, неоднородно гиперэхогенная строма яичника
о Множество мелких периферических, заполненных жидкостью фолликулов, смещенных отечной стромой и/или новообразованием
о Стенки фолликула могут утолщаться и становиться гиперэхогенными по мере прогрессирования перекрута
о Кистозное или солидное новообразование яичников
о Яичник обычно смещается к средней линии над маткой, или книзу, в дугласово пространство
о Яичник болезненный при касании ультразвуковым датчиком
о Свободная жидкость в полости таза; гипоэхогенные сигналы указывают на гемоперитонеум
о Перекрученная сосудистая ножка (широкая связка, маточная труба, сосуды яичников):
— При исследовании сосудистой ножки в реальном времени визуализируется симптом водоворота
— Симптом мишени: круглое гиперэхогенное образование со множеством гипоэхогенных концентрических полос
— Клювовидное образование: изогнутая маточная труба
— Неоднородное тубулярное образование: отечная маточная труба
о Изолированный перекрут маточной трубы: часто киста придатков, не связанная с яичником, расширенная труба с неизмененным яичником
• Импульсно-волновая допплерография:
о Структура потока зависит от степени обструкции сосуда и продолжительности перекрута
о Могут визуализироваться неизмененные артериальные и венозные спектрограммы, особенно при остром перекруте:
— Могут также наблюдаться при неполном (<360°) перекруте
о Первым нарушается венозный отток
о Так как яичник имеет двойное артериальное кровоснабжение, оно может быть не нарушено:
— Индексы резистентности могут быть повышены
о Отсутствие венозного и артериального кровотока при продолжительном перекруте/инфаркте яичника
• Цветовая допплерография:
о Симптом водоворота: извитая, перекрученная ножка
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется 11 см однокамерная киста придатков матки с рассеянным внутренним эхосигналами. При операции выявлен перекрут яичника, вызванный дермоидной кистой. В большинстве случаев перекрут у взрослых вызывает новообразование, служащее осью вращения.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется увеличенный неоднородный яичник у пациентки с перекрутом придатков матки. При допплерографии визуализируется неизмененный кровоток. Важно помнить, что нормальные спектрограммы при допплерографии не исключают перекрут.
3. КТ при перекруте яичника и придатков матки:
• Обзорная КТ:
о Лучший метод визуализации гематомы яичника/гематосальпинкса (> 50 HU)
• КТ с контрастированием:
о Увеличенный, смещенный яичник
о Используйте многоплоскостное реформатирование изображений для лучшей визуализации перекрута ножки:
— Наиболее патогмоничный признак, но выявляется менее чем в 1/3 случаев
о Отклонение матки к стороне перекрута ± смещение яичника к средней линии
о Гиподенсивная отечная строма с периферически расположенными кистами
о Гетерогенное, минимальное или отсутствующее контрастирование указывает на прогрессирование ишемии до инфаркта
4. МРТ при перекруте яичника и придатков матки:
• Т1-ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал от отечного яичника
о Высокоинтенсивный сигнал указывает на геморрагический инфаркт или геморрагическую кисту:
— Ищите высокоинтенсивный ободок, характерный для подострой гематомы
о Высокоинтенсивная маточная труба/сосудистая ножка (кровоизлияние)
• Т2-ВИ:
о Высокоинтенсивные мелкие периферические кисты с фоновым сигналом повышенной интенсивности от яичников
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Степень контрастирования варьирует в зависимости от тяжести ишемии и инфаркта
о Лучший метод визуализации перекрута ножки и выявления новообразования
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Лучший метод первоначального исследования: трансвагинальное УЗИ (серошкальное и цветовая допплерография):
— Заявленная точность УЗИ в разных исследованиях варьирует (23-75%)
о Вероятность визуализации перекрута ножки при КТ/МРТ выше
(Левый) На обзорном аксиальном КТ срезе у женщины с острой тазовой болью с первоначальным подозрением на почечную колику визуализируется 6 см правостороннее гиперденсивное новообразование придатков матки, окруженное небольшим количеством свободной жидкости.
(Правый) При последующем трансвагинальном УЗ исследовании у этой пациентки визуализируется увеличенный яичник с неоднородной стромой, периферически расположенными фолликулами и отсутствием цветового тока при допплерографии, что указывает на перекрут придатков матки.
в) Дифференциальная диагностика перекрута яичника и придатков матки:
1. Кровоизлияние в желтое тело:
• Наиболее распространенное заболевание, которое можно спутать с перекрутом
• Различный внешний вид кист в неизмененном яичнике:
о Кружевовидные или по типу «рыболовной сети» нити фибрина
о Ретракция тромба
о Граница разделения жидкостей
о Диффузный гипоэхогенный сигнал, как при эндометриоме
• Усиление потока вокруг кисты при цветовой допплерографии
2. Воспалительные заболевания таза:
• Равномерно утолщенные и расширенные маточные трубы
• Пиосальпинкс:
о Гипоэхогенное содержимое или граница разделения жидкостей
• ± Увеличенные яичники, вследствие оофорита:
о Нормальный или усиленный кровоток при цветовой допплерографии
• ± Тубоовариальный абсцесс:
о Сложные кистозные/солидные образования
• Симптом «плавающей матки»:
о Затенение заднего края миометрия при воспалении
3. Внематочная беременность:
• Положительный β-ХГЧ
• Отсутствуют признаки маточной беременности при трансвагинальном УЗИ
• Новообразование придатков, отделенное от яичника:
о Трубное кольцо с повышенным кровотоком («огненное кольцо»)
• Визуализация эмбриона или желточного мешка в плодном яйце в маточной трубе
• Свободная жидкость в полости таза или печеночно-почечном кармане при гемоперитонеуме
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 32 лет с острой сильной болью в дугласовом пространстве визуализируется крупная киста с толстыми стенками, окруженная расширенной маточной трубой, видимой в поперечном разрезе.
(Правый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе левых придатков матки у этой же пациентки визуализируется крупная толстостенная киста походу широкой связки матки, отделенная от неизмененного левого яичника. Перекрут маточной трубы был заподозрен на предоперационном этапе и подтвержден интраоперационно. Перекрут маточной трубы встречается редко, но может возникать изолированно.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о У взрослых в 50-90% случаев имеются новообразование яичников, обычно доброкачественное:
— Чаще всего встречается физиологическая фолликулярная киста или киста желтого тела
— Дермоидные, параовариальные кисты, эпителиальные и стромальные опухоли также могут служить осью вращения
о У младенцев и детей редко имеется сопутствующее новообразование:
— Гипермобильность вследствие длинного мезосальпинкса
о Изолированный перекрут маточной трубы может возникать на фоне гидросальпинкса, гематосальпинкса, новообразований трубы, перевязки маточных труб, гипермобильности трубы и гидатиды маточной трубы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Интраоперационно чаще всего встречается перекрут как яичника, так и маточной трубы:
о Возможен изолированный перекрут маточной трубы
• Перекрут яичника происходит вокруг подвешивающей связки яичника:
о Задняя складка широкой связки, в которой проходят сосуды яичника
• Диапазон перекрута составляет 180-720°
• Последовательная обструкция венозных, лимфатических и артериальных сосудов
• К первоначальным изменениям относятся отек и микроскопические кровоизлияния в яичнике:
о Централизованное начало
• Крупные, заполненные жидкостью фолликулы, смещаются центральным отеком к периферии
• К поздним изменения относится геморрагический инфаркт:
о Кистозные пространства, заполненные кровью и осложненные гемоперитонеумом
• Кальцинированный очаг при хроническом течении
д) Клинические особенности:
1. Проявления перекрута яичника и придатков матки:
• Основные симптомы:
о Сильная непрекращающаяся острая боль в области таза является наиболее частым симптомом:
— Боль может быть прерывистой при перекруте/деторсии
о ± Пальпируемое новообразование придатков
о Часто-рвота
о Лихорадка при инфаркте яичника
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 2-3% от всех гинекологических неотложных состояний
о Чаще встречается до 30 лет
о Чаще всего во время беременности:
— Обычно до 20 недель
— По мере увеличения матки, яичники вытесняются из полости таза, что увеличивает риск перекрута
о Повышенный риск у женщин, подвергающихся стимуляции яичников
о Повышенный риск у женщин с предшествующей операцией на органах таза или брюшной полости
3. Течение и прогноз:
• Возможно рецидивирующая спонтанная деторсия:
о Массивный отек яичников вероятно, развивался в результате повторных эпизодов перекрута и деторсии:
— Часто длительный анамнез прерывистых болей
• Наличие венозного кровотока указывает на жизнеспособный яичник
• Цветовой поток отсутствует при инфаркте яичника
4. Лечение перекрута яичника и придатков матки:
• Хирургическая деторсия при отсутствии инфаркта придатков; лапароскопическая либо полостная:
о Сохранение яичника возможно при восстановлении нормального кровотока после деторсии
• Тщательная ревизия и удаление любого новообразования, служащего осью вращения
• Сальпингооофорэктомия при инфаркте яичника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внематочная беременность
2. Советы по интерпретации изображений:
• Отсутствие венозного кровотока в увеличенном гиперэхогенном яичнике с крупными периферическими фолликулами — ранний патогмоничный симптом
• Наличие неизмененного кровотока не исключает перекрута
• Всегда ищите новообразование
ж) Список использованной литературы:
1. Lourenco АР et al: Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI. Emerg Radiol. 21 (2):179-87, 2014
2. Narayanan S et al: Fallopian tube torsion in the pediatric age group: radiologic evaluation. J Ultrasound Med. 33(9): 1697 704, 2014
3. Sasaki KJ et al: Adnexal torsion: review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 21 (2): 196-202, 2014
4. Duigenan S et al: Ovarian torsion: diagnostic features on CT and MRI with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 198(2):W122-31,2012
5. Sibal M: Follicular ring sign: a simple sonographic sign for early diagnosis of ovarian torsion. J Ultrasound Med. 31(11): 1803-9, 2012
6. Wilkinson C et al: Adnexal torsion — a multimodality imaging review. Clin Radiol 67(5):476-83, 2012
— Также рекомендуем «УЗИ при метастазах в яичники и опухоли Крукенберга»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2019
Источник