Оперативная хирургия миома матки

В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением модуляторов рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров или вызывали последствия — симптомы, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

• Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
• Узлы растут по данным двух–трех последних УЗИ, которые проводились через каждые четыре–шесть месяцев.
• В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению беременности или вынашиванию плода.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно удалять.

В некоторых случаях женщинам рекомендуется динамическое наблюдение или гормональное лечение для контроля роста миом. Особенно в период перименопаузы, потому как при наступлении менопаузы миома может самостоятельно уменьшиться в размерах даже на 50% и не вызывать симптомов. В таких случаях рекомендуются гормональные препараты.

Препараты помогают уменьшить объем миомы и при необходимости являются хорошей подготовкой к операции при наличии очень крупных узлов[1].

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией (при полостных операциях).

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:

• Открытая полостная операция: при открытой миомэктомии производится горизонтальный разрез (длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен. Также может быть сделан вертикальный разрез, который начинается примерно от пупка и заканчивается над лобком. В настоящее время операции такого типа проводят только при очень крупных размерах миомы матки.
• Лапароскопическая операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.
• Роботизированная миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для такой операции нужно дорогостоящее оборудование и обученные врачи-специалисты, поэтому выполняется она лишь в единичных крупных клиниках.
• Гистероскопическая миомэктомия выполняется через влагалище. Ее можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.

Преимущества

Операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляются из матки, но при этом:

• Миомэктомия — органосохраняющая операция: матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей.
• Пациентка выписывается домой уже на следующий день.
• Короткий реабилитационный период.
• Обычно не требуются наркотические анальгетики.

Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

• Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным исследований, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%[2].
• Для того чтобы снизить риск рецидива, женщине рекомендуют принимать гормональные препараты.
• После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной родов путем кесарева сечения.
• Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие. При соблюдении лапароскопической техники эти осложнения развиваются редко.

Показания к операции

• Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.
• Миоматозные узлы должны быть не более 10 см каждый.
• Суммарный размер миомы (определяется в сантиметрах или неделях гестации, то есть аналогично увеличению матки во время вынашивания плода) не более 16–18 недель.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге объем узла может уменьшиться в два раза, но размер уменьшается всего на 20–30%.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет несколько преимуществ перед хирургическим лечением:

• Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
• Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на второй–третий день.

Недостатки

Минусов у эмболизации маточных артерий не так много:

• Узлы остаются на месте.
• Болезненные ощущения в течение одного–двух дней после ЭМА — могут требоваться анальгетики. Болевой синдром иногда бывает очень выражен из-за ишемии узла, а также факта, что миомы, по сути, остаются в матке.
• Также, несмотря на все усилия сделать процедуру локальной для сосудов, питающих только узел, иногда отмечается попадание частиц препарата и в другие сосуды, питающие здоровые части матки, или даже сосуды, идущие к яичникам. Это может привести к преждевременному прекращению работы яичников или нарушению функции эндометрия

• Изредка после ЭМА может отмечаться ранний климактерический синдром или нарушаться функция эндометрия.

Показания к ЭМА

К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, а при запущенном заболевании проведенная процедура не принесет необходимых результатов. Кандидатами для ЭМА являются примерно 10% пациентов с симптомными миомами матки.

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

• Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов, но слишком крупная в полости матки, чтобы удалить ее гистерорезектоскопией.
• Пациентка не желает проходить оперативное лечение или имеет противопоказания к операции.

Удаление матки (гистерэктомия)

Несмотря на то что основная функция матки связана с деторождением, даже для женщин, не планирующих беременность, удаление этого органа при миоме не является правильным решением. Подход удаления матки женщинам, которые не собираются больше рожать, давно устарел. Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. Это также верно и в случае с миомой матки. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую могут оказаться более тяжелыми, чем симптомы миомы.

Если женщина находится в перименопаузе (обычно это возраст 45 лет и старше), а в матке присутствуют множественные миомы, гистерэктомия может оказаться оптимальным методом лечения. В этом случае вопрос обсуждается с пациенткой, ей разъясняется, что при удалении матки с придатками возможно раннее наступление климактерического синдрома (при удалении матки без придатков гормональная функция сохраняется и после операции).

Для молодых женщин с одним или несколькими узлами оптимальной и более щадящей процедурой является миомэктомия.

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице.

Таблица. Сравнение типов операций по лечению миомы.

Конечно, только врач ставит диагноз и определяет тактику лечения. Однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Чтобы избавиться от миомы и сохранить репродуктивную функцию, рекомендуется очень вдумчиво выбирать клинику, в сложных случаях получать «второе мнение» и только после этого решаться на операцию.