Операция по удалению миомы матки в витебске

Содержание статьи

Оперативное лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста

Дата публикации: 25 октября 2017.

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

Золотым стандартом лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия. Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать -значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%!!!). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

125

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

увлажнение тканей;
минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии);
использование инструментов которые минимально травмируют ткани;
минимально возможная продолжительность операции;
сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями;
строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина;
использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле — эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани;
использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции — прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт);
избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька);
использование шовного материала с антибактериальными свойствами;
минимально возможное количество операций — стремление выполнить максимум за один этап;
использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.);
при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения);
применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции,

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированных руках. Ниже несколько примеров.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом. Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Читайте также: Две миомы в матке

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

126

127

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

от 1-2 до 4-5 дней

Где проводят лапароскопическую миомэктомию:

исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
кровотечение
инфекционные осложнения
тромбоэмболические осложнения
травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
травма крупных сосудов
смертность менее 0,2%

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» — количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений

Послеоперационная реабилитация.

Источник

Миома матки

Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 13 пациенток она становится симптомной.
Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.
Причины развития миомы матки неизвестны, но считается, что предрасполагающими факторами являются: раннее начало менструаций, отсутствие родов в анамнезе, ожирение, курение, генетическая предрасположенность и др.
Классификация миомы матки основана на локализации опухоли по отношению к мышечному слою матки:
— интрамуральная
— субмукозная
— субсерозная
— межсвязочная
— шеечная
Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушение функции смежных органов, бесплодие. Расположение субсерозного или интерстициального узла в области перешейка (спереди матки) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счёт сдавливания и нарушения иннервации мочевого пузыря. Ретроцервикальная локализация (сзади матки) – узел исходит из задней поверхности шейки матки, растёт в сторону прямой кишки с симптомами сдавления её, появлением запоров, изредка – лентообразного кала.
Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки. Для субмукозной миомы матки не существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы подлежат удалению. Для субмукозных узлов типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота и аномальные маточные кровотечения.
При перекруте ножки субсерозного узла развивается картина острого живота: резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки).
Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли (более 12 недель беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); рост опухоли в постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы (субмукозная миома); межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.

Врачи-гинекологи СИНЛАБ помогут провести необходимое Вам лабораторное и инструментальное обследование и лечение.

Источник

Операция по удалению миомы матки: какой способ самый эффективный и безопасный?

В настоящее время ни одна группа медикаментозных препаратов, за исключением модуляторов рецепторов прогестерона, не обладает доказанной эффективностью при миоме матки. Основной метод лечения — хирургический. Но всегда ли нужно делать операцию? И если нужно — какому виду хирургического вмешательства стоит отдать предпочтение?

Еще совсем недавно в отношении пациенток с миомой многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной и той же тактики. Какое-то время женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров или вызывали последствия — симптомы, врач предлагал удалить их или всю матку целиком.

Читайте также: Как я родила с миомой

В настоящее время взгляды на природу миомы изменились, появились новые малоинвазивные методы лечения, одним из которых является эмболизация маточных артерий. Изменились и принципы выбора лечебной тактики.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

Есть симптомы: обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов (нарушение мочеиспускания), увеличение живота.
Узлы растут по данным двух–трех последних УЗИ, которые проводились через каждые четыре–шесть месяцев.
В будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению беременности или вынашиванию плода.

Принимая решение о необходимости лечения миомы, врач должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их не целесообразно удалять.

В некоторых случаях женщинам рекомендуется динамическое наблюдение или гормональное лечение для контроля роста миом. Особенно в период перименопаузы, потому как при наступлении менопаузы миома может самостоятельно уменьшиться в размерах даже на 50% и не вызывать симптомов. В таких случаях рекомендуются гормональные препараты.

Препараты помогают уменьшить объем миомы и при необходимости являются хорошей подготовкой к операции при наличии очень крупных узлов[1].

Лапароскопические и полостные операции по удалению миомы матки (миомэктомия)

Классический метод лечения миомы — миомэктомия — это удаление узла хирургическим путем. Миомэктомию проводят под общим наркозом (при полостных и лапароскопических операциях) или под эпидуральной анестезией (при полостных операциях).

Хирург может выполнить операцию одним из следующих способов:

Открытая полостная операция: при открытой миомэктомии производится горизонтальный разрез (длиной 8–10 см или больше) примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. Линия разреза проходит по естественной кожной складке, поэтому шрам после операции будет практически незаметен. Также может быть сделан вертикальный разрез, который начинается примерно от пупка и заканчивается над лобком. В настоящее время операции такого типа проводят только при очень крупных размерах миомы матки.
Лапароскопическая операция по удалению миомы матки выполняется через отверстия в передней брюшной стенке. В одно из них хирург вводит лапароскоп с видеокамерой, в другие — специальные инструменты.
Роботизированная миомэктомия напоминает лапароскопическую (также необходимы отверстия в передней брюшной стенке), но при этом хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Для такой операции нужно дорогостоящее оборудование и обученные врачи-специалисты, поэтому выполняется она лишь в единичных крупных клиниках.
Гистероскопическая миомэктомия выполняется через влагалище. Ее можно проводить при подслизистых миомах, тех, что находятся под слизистой оболочкой и растут в сторону полости матки. Врач вводит во влагалище резектоскоп — инструмент, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымывают из матки при помощи раствора глюкозы.

Преимущества

Операция является радикальным методом лечения — миоматозные узлы удаляются из матки, но при этом:

Миомэктомия — органосохраняющая операция: матка остается на месте, а это означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей.
Пациентка выписывается домой уже на следующий день.
Короткий реабилитационный период.
Обычно не требуются наркотические анальгетики.

Недостатки

Основные минусы хирургического удаления миом:

Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах. По данным исследований, при единичном узле он составляет 27%, а при множественных — 59%[2].
Для того чтобы снизить риск рецидива, женщине рекомендуют принимать гормональные препараты.
После операции на матке остается рубец. Он создает дополнительные риски во время беременности, может стать причиной родов путем кесарева сечения.
Еще одно возможное осложнение — спайки в малом тазу и, как следствие, трубно-перитонеальное бесплодие. При соблюдении лапароскопической техники эти осложнения развиваются редко.

Показания к операции

Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не в отдаленной перспективе.
Миоматозные узлы должны быть не более 10 см каждый.
Суммарный размер миомы (определяется в сантиметрах или неделях гестации, то есть аналогично увеличению матки во время вынашивания плода) не более 16–18 недель.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как альтернатива хирургическому удалению миомы матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современная малоинвазивная процедура, которую можно назвать хирургической лишь с оговорками. Врач делает всего один небольшой прокол в области паха под местной анестезией. Через него в бедренную артерию, а затем в маточные артерии, которые кровоснабжают миоматозные узлы, вводят тонкий катетер. Манипуляция выполняется под контролем рентгенотелевидения, врач видит катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводят специальный эмболизирующий препарат, который состоит из сферических калиброванных частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В итоге объем узла может уменьшиться в два раза, но размер уменьшается всего на 20–30%.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), используемый для ЭМА, не вызывает воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества

Эмболизация маточных артерий имеет несколько преимуществ перед хирургическим лечением:

Нет рисков, связанных с хирургическим вмешательством и наркозом.
Процедура чаще всего продолжается всего 20 минут (в зависимости от разных факторов может занять от 10 минут до 1,5 часа). Как правило, пациентку выписывают из клиники уже на второй–третий день.

Недостатки

Минусов у эмболизации маточных артерий не так много:

Узлы остаются на месте.
Болезненные ощущения в течение одного–двух дней после ЭМА — могут требоваться анальгетики. Болевой синдром иногда бывает очень выражен из-за ишемии узла, а также факта, что миомы, по сути, остаются в матке.
Также, несмотря на все усилия сделать процедуру локальной для сосудов, питающих только узел, иногда отмечается попадание частиц препарата и в другие сосуды, питающие здоровые части матки, или даже сосуды, идущие к яичникам. Это может привести к преждевременному прекращению работы яичников или нарушению функции эндометрия

Изредка после ЭМА может отмечаться ранний климактерический синдром или нарушаться функция эндометрия.

Показания к ЭМА

К ЭМА можно прибегать не всегда. Иногда этот метод может быть избыточен, а при запущенном заболевании проведенная процедура не принесет необходимых результатов. Кандидатами для ЭМА являются примерно 10% пациентов с симптомными миомами матки.

Эмболизация маточных артерий является оптимальным методом в следующих случаях:

Миома приводит к обильным менструациям, симптомам сдавления тазовых органов, но слишком крупная в полости матки, чтобы удалить ее гистерорезектоскопией.
Пациентка не желает проходить оперативное лечение или имеет противопоказания к операции.

Удаление матки (гистерэктомия)

Несмотря на то что основная функция матки связана с деторождением, даже для женщин, не планирующих беременность, удаление этого органа при миоме не является правильным решением. Подход удаления матки женщинам, которые не собираются больше рожать, давно устарел. Современная медицина стремится сохранять органы пациента всегда, когда это возможно. Это также верно и в случае с миомой матки. Все дело в том, что осложнения, которые возникают после гистерэктомии, зачастую могут оказаться более тяжелыми, чем симптомы миомы.

Если женщина находится в перименопаузе (обычно это возраст 45 лет и старше), а в матке присутствуют множественные миомы, гистерэктомия может оказаться оптимальным методом лечения. В этом случае вопрос обсуждается с пациенткой, ей разъясняется, что при удалении матки с придатками возможно раннее наступление климактерического синдрома (при удалении матки без придатков гормональная функция сохраняется и после операции).

Для молодых женщин с одним или несколькими узлами оптимальной и более щадящей процедурой является миомэктомия.

Сравнение способов оперативного лечения миомы

Краткая сравнительная характеристика основных типов хирургических вмешательств по лечению миомы матки приведена в таблице.

Таблица. Сравнение типов операций по лечению миомы.

Миомэктомия	Эмболизация	Гистерэктомия
Показания	Подходит для женщин, которые планируют беременность в ближайшем будущем	Если беспокоят обильные месячные на фоне большого узла миомы в полости матки. Когда есть симптомы сдавления соседних органов при узлах с необычной локализацией в матке. Когда миомэктомия противопоказана по каким-то причинам	При огромных миомах; в матке практически не удается обнаружить здоровой ткани. При множественных миомах матки и если имеются симптомы перименопаузального возраста
Степень вмешательства	Полостная или лапароскопическая операция (в отдельных случаях — гистероскопическая миомэктомия)	Безоперационная малоинвазивная процедура	Полостная или лапароскопическая операция
Реабилитационный период	21–28 дней	14–21 день	28 дней
Возможные осложнения	Спайки в малом тазу, трубно-перитонеальное бесплодие. Осложнения в будущем во время беременности и родов. Риск того, что придется выполнить гистерэктомию. Относительно высокий риск рецидива миомы	Временное нарушение менструального цикла. Вероятность ранней менопаузы. Риск проблем с наступлением беременности и вынашиванием плода	Риски, связанные с наркозом (аллергия, поражение нервной системы). Инфицирование. Постгистерэктомический синдром
Вероятность рецидивов	Возможны	Возможны	Нулевая, так как у женщины больше нет матки
Возможность беременности	Да	Да	Нет
Стоимость операции (под ключ) в частных клиниках, рублей	от 10 000 до 410 000[3]	от 15 000 до 500 000[4]	от 9000 до 490 000[5]

Конечно, только врач ставит диагноз и определяет тактику лечения. Однако и сама пациентка должна иметь представление о том, какие имеются варианты лечения миомы матки. Чтобы избавиться от миомы и сохранить репродуктивную функцию, рекомендуется очень вдумчиво выбирать клинику, в сложных случаях получать «второе мнение» и только после этого решаться на операцию.

Источник