Операции при шеечной миоме

Содержание статьи

Миома шейки матки

Миома шейки матки — это доброкачественная моноклональная опухоль из гладкомышечных клеток миометрия. На начальной стадии симптомы не выражены, с увеличением размера узла появляется диспареуния, боли внизу живота. Миома шейки в зависимости от локализации может сдавливать мочевой пузырь, уретру и прямую кишку, нарушать их функции. В опухоли часто развивается нарушение кровотока, некроз, ее ткани инфицируются. Диагностика проводится путем гинекологического осмотра, используются данные УЗИ и МРТ. Для лечения прибегают к малоинвазивным методам ЭМА, ФУЗ-абляции, при значительных размерах миомы показано ее хирургическое удаление.

Общие сведения

Миома матки (фиброма, лейомиома, фибромиома) является одной из самых распространенных доброкачественных опухолей у женщин, диагностируется у 35% пациенток старшего репродуктивного возраста. На долю шеечной миомы приходится всего 5% от общего числа новообразований. Установлено, что патология часто сочетается с экстрагенитальными заболеваниями. У большинства женщин одновременно диагностируется ожирение, выявляются симптомы сердечно-сосудистых патологий, неврозы и эндокринопатии. Риск значительно увеличивается у представительниц афроамериканской расы.

Миома шейки матки

Причины

Точные причины возникновения миомы шейки матки не установлены. Согласно одной теории, развитие узла начинается с клетки-предшественницы, которая была повреждена во внутриутробном периоде. Вторая теория основана на том, что повреждение произошло в уже зрелой матке. Установлены следующие факторы, которые увеличивают вероятность формирования миомы шейки:

Микротравмы миометрия. При выскабливании, частых медицинских абортах, гинекологических внутриматочных манипуляциях происходит повреждение мышечного слоя. Медиаторы воспаления, цитокины атакуют ткани, что приводит к появлению клетки с морфологическими изменениями, которая становится источником развития миомы.
Эндокринные нарушения. Позднее менархе, ожирение сопровождаются изменениями синтеза женских половых гормонов. Точный механизм повреждения миометрия не установлен, но прослеживаются определенные закономерности. Миома сочетается с избыточным весом у 64% пациенток.
Отсутствие беременностей и родов. Во время менструации спазм сосудов базального слоя нарушает кровоток в матке, вызывает гипоксическое повреждение клеток. Беременность выступает в качестве защитного фактора, снижая количество менструаций в жизни женщины и уменьшая риск морфологических перестроек миометрия.
Гинекологические патологии. Гиперплазия эндометрия, эндометриоз, хронические воспалительные процессы ведут к изменениям гормонального статуса, повреждают мышечные клетки, способствуют развитию миомы шейки матки. Опасность представляет увеличение эстрогенов и прогестерона.

Патогенез

Миома развивается из поврежденной гладкомышечной клетки. В составе узлов находится миометрий и соединительная ткань в различных соотношениях. По одной из гипотез, во время многократно повторяющихся менструальных циклов происходят изменения в клеточной структуре и нарушение механизмов апоптоза. Неэлиминированные клетки становятся источниками формирования миомы маточной шейки.

Сначала рост опухоли поддерживается естественным колебанием гормонов, при этом у женщин с ожирением за счет ароматизации андрогенов в жировой ткани увеличена концентрация эстрогенов. Стимулируют прогрессирование опухоли и другие причины гиперэстрогении. Прогестерон у молодых пациенток на раннем этапе заболевания активизирует митотическую активность поврежденных клеток миометрия.

После увеличения размеров миома переходит на ауторегуляцию и больше не зависит от естественных колебаний гормонов в крови. В опухоли вырабатываются собственные эстрогены из андрогенов, усиливается синтез соединительной ткани. Поэтому при больших размерах миомы шейки матки лечение консервативным путем невозможно. ЭМА и ФУЗ-абляция вызывают гибель мышечной ткани, но не влияют на состояние фиброзного компонента узла.

Классификация

Узлы в области шейки матки могут быть одиночными или множественными. Их не классифицируют относительно расположения слоев тканей, а относят к специфическому типу опухоли. Для систематизации шеечной миомы используют положение относительно других частей матки и органов малого таза. Выделяют следующие типы фибромиомы:

Ретроперитонеальная. Располагается в позадибрюшинной или позадишеечной клетчатке, вызывает отслаивание брюшины от позвоночника, сопровождается ранним появлением болевого синдрома.
Антецервикальная. Растет на передней части шейки, провоцирует сдавление мочевого пузыря, уретры, нарушения мочеиспускания.
Субперитонеальная. Расположена на перешейке матки, отслаивает брюшину от передней брюшной стенки.
Ретроцервикальная. Находится на задней поверхности шейки матки. При небольших размерах способна вызывать нарушения дефекации.
Парацервикальная. Образуется на боковой части шейки.

Симптомы миомы шейки матки

Данная разновидность миомы быстрее, чем остальные типы, из бессимптомной формы переходит в симптоматическую. Клинические проявления зависят от локализации и размера узлов. Первые симптомы связаны с болевой импульсацией, которая усиливается при половом акте, во время гинекологического осмотра. К этому ведет увеличение объема узла, его давление на нервные окончания и смещение соседних органов. Шейка матки становится неподвижной, может спаиваться с окружающими тканями.

Часто отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные теряют регулярность, увеличивается их продолжительность, объем кровопотери. Могут появляться симптомы дисфункциональных маточных кровотечений, которые возникают в середине цикла и приводят к железодефицитной анемии. При выпячивании миомы в шеечный канал нарушается отток менструальной крови, могут выделяться крупные сгустки.

Давление на мочевой пузырь вызывает симптомы дизурии. Женщина ощущает частые позывы, может развиваться застой мочи, что создает условия для присоединения острого цистита. Локализация миомы на задней губе шейки матки сопровождается нарушением дефекации, склонностью к запорам. При переполнении прямой кишки боль над лоном усиливается из-за сдавления опухоли.

Осложнения

Частые обильные кровотечения приводят к развитию тяжелой анемии, которая не поддается лечению пероральными железосодержащими средствами. Она вызывает симптомы гипоксии тканей, ухудшает общее состояние. Нарушение кровотока в артериях, питающих миому, становится причиной некротических изменений, изъязвления опухоли. Присоединение инфекции сопровождается появлением острой боли, симптомами интоксикации и требует экстренной медицинской помощи.

Миома шейки матки крупного размера может вызывать бесплодие, увеличивает риск развития осложнений во время беременности. Иногда высокий уровень прогестерона стимулирует активный рост узлов в период вынашивания ребенка. В родах миоматозный узел не позволяет нормально раскрываться шейке, что становится причиной аномалий родовой деятельности, может привести к разрывам цервикса и другим осложнениям.

Диагностика

Для обследования женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Диагностика проводится неинвазивными методами. При изъязвленной шеечной миоме необходим осмотр и консультация онкогинеколога для исключения первично злокачественной опухоли. Выраженное нарушение дефекации — повод для посещения проктолога. Для постановки диагноза применяются следующие методы обследования:

Гинекологический осмотр. Миома шейки матки хорошо заметна в зеркалах как опухолевидное образование, при крупных размерах определить наружный зев невозможно. При бимануальном исследовании влагалище удлинено и сужено, миома часто мягкой консистенции из-за нарушений кровотока. Пальпация может быть резко болезненна.
Трансвагинальное УЗИ. Определяется миоматозный узел, локализованный в тканях шейки матки. Размер маточного тела часто отстает от увеличенного цервикса. При использовании цветного допплеровского картирования отмечается небольшое ухудшение кровотока в сосудах, питающих миому.
МРТ малого таза. Отражает точную топографию, размер и количество миоматозных узлов. Часто шеечная опухоль сочетается с миомами тела матки. Данные исследования используются при выборе тактики лечения.

Лечение миомы шейки матки

Выбор метода лечения миомы зависит от ее размера и от желания женщины сохранить репродуктивную функцию. При небольших неоплазиях терапия назначается не всегда, некоторые врачи предлагают выжидательную тактику при стабильности и отсутствии роста узла. Быстрое увеличение размеров, нарушение функции соседних органов является показанием для хирургического удаления новообразования.

Консервативное лечение

Лечение миомы при помощи медикаментозных средств осуществляется под наблюдением врача женской консультации с периодическими УЗИ малого таза. Современные методы безоперационной терапии не требуют длительной госпитализации, достаточно однодневного пребывания в отделении гинекологии. Индивидуально подбирается один из следующих методов:

Медикаментозная терапия. При маленьких узлах могут использоваться комбинированные оральные контрацептивы для нормализации гормонального фона. Как этап предоперационной подготовки назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона для подавления функции яичников. Также применяются антипрогестагены.
ЭМА. При лечении миомы шейки матки эмболизация маточных артерий приводит к нарушению питания узла и его постепенному регрессу. Метод неэффективен при новообразованиях крупного размера с преобладанием соединительной ткани. Не влияет на фертильность женщины.
ФУЗ-абляция. Воздействие фокусированного ультразвука через переднюю брюшную стенку происходит под контролем МРТ. Миома разогревается, ее ткани некротизируются. Здоровая часть матки остается интактной. Для лечения достаточно одной процедуры, после которой узел рассасывается в течение нескольких недель.

Хирургическое лечение

Операция как основной метод лечения миомы шейки матки показана при размерах узла более 4 см, симптомах нарушения локального кровотока. Могут применяться органосохраняющие техники, которые противопоказаны при подозрении на саркому из-за риска рецидива и метастазирования. Выбор объема вмешательства осуществляется интраоперационно по результатам экстренного гистологического анализа. Основные методы хирургического лечения следующие:

Миомэктомия. При шеечном расположении опухоли используется лапаротомический доступ, поскольку лапароскопия не позволяет получить хороший обзор, а смещение мочевого пузыря и матки увеличивает риск кровотечения во время операции. После вылущивания узла проводится тщательное ушивание его ложа, назначается противоспаечное лечение.
Гистерэктомия. Хирургическое лечение путем удаления матки вместе с шейкой показано женщинам старшего возраста, при размерах миомы более 14-16 недель беременности, быстром прогрессирующем росте, особенно в постменопаузе. Яичники сохраняют, чтобы избежать развития преждевременного климакса.

Прогноз и профилактика

Миома шейки матки небольшого размера не препятствует наступлению беременности, но под влиянием повышенного прогестерона может начаться ее интенсивный рост с появлением неприятных симптомов. При своевременном обращении к врачу и верной тактике лечения возможно сохранение репродуктивной функции и успешное лечение миомы. После миомэктомии одного узла существует вероятность роста опухоли на другом участке органа.

Профилактика заключается в предотвращении абортов, лечении гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, поддержании нормальной массы тела. Доказано, что длительный прием комбинированных оральных контрацептивов, высокий паритет родов и отсутствие гинекологических заболеваний значительно уменьшают риск появления миомы шейки матки.

Источник

Опыт лечения пациенток с перешеечным расположением миоматозных узлов

Введение

За последнее время наметилась тенденция существенного роста опухолей матки, в частности миомы у женщин детородного и перименопаузального возраста. До 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, при этом у 8-9 пациенток из 10 выполняется радикальная операция [1]. Узлы миомы матки с атипичным расположением относятся к группе редко встречающихся подбрюшинных узлов, согласно классификации миом матки по локализации, направлению роста и отношению к оси матки [2]. Частота встречаемости перешеечно-шеечного и интралигаментарного расположения миоматозных узлов составляет 6,8-19%. Миома шейки матки развивается в 5-8% случаев. Такое расположение узлов независимо от их размеров влечет функциональные нарушения со стороны мочевыделительной системы с быстрым развитием органической патологии почек и мочеточников [3], а также венозный застой в малом тазу и нижних конечностях [4].

Лечение

Хирургическое лечение больных с атипичным расположением узлов миомы матки относится к категории травматичных, технически сложных операций и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений. Осложнения в послеоперационном периоде в любом их проявлении (местная раневая инфекция культи шейки или влагалища, раневая инфекция в области шва на передней брюшной стенке, тромботические осложнения, интраоперационное повреждение соседних органов) могут повлечь стойкое ухудшение качества жизни в отдаленном периоде [3]. Ведение послеоперационных больных после гистерэктомии зависит не только от исходного соматического состояния женщин, но и от качества и сложности проведенной операции. Оперативное вмешательство при атипично расположенных узлах миомы, к которым относятся интралигаментарные, перешеечные, перешеечно-шеечные, влечет за собой дополнительный операционный стресс для пациенток, удлинение времени воздействия анестезии, увеличение неизбежной кровопотери в ходе операции и, кроме того, за счет непредвиденных технических сложностей.

Исходя из этого важно сочетать усовершенствованную технику радикальной операции с лечебными методиками в целях снижения риска возможных осложнений, быстрейшего восстановления больных после операционной агрессии и обеспечения хорошего качества жизни.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) проводится в Казани с 2004 г. Мы располагаем опытом проведения ЭМА более чем у 1000 больных с миомой матки. В результате эмболизации маточных сосудов происходит полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, вещество закрывает просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Применение ЭМА в качестве неоадъювантной терапии все больше входит в практику оперативной гинекологии.

Нами проанализированы 2 клинических случая у молодых пациенток 26 и 28 лет, обратившихся на кафедру акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА по поводу перешеечного расположения узлов и с желанием сохранить матку для последующей беременности.

Читайте также: Аюрведа для лечения миом

Клинический случай № 1

Пациентка Д., 28 лет. Поступила в гинекологическое отделение ГКБ № 11 г. Казани с диагнозом: интерстициальная миома матки больших размеров с перешеечным расположением узла по задней стенке, состояние после эмболизации маточных артерий. Беременность 20 нед. Угроза прерывания беременности. Анемия легкой степени.

Из анамнеза: 15 мес. назад пациентке была проведена ЭМА, регресс узла составил до 50% (до ЭМА объем узла — 83,5 см3, через 3 мес. после ЭМА — 45,31 см3, на первом УЗИ при 12 нед. беременности — 44,9 см3). По данным УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК), кровоток в узле отсутствовал.

С учетом заинтересованности пациентки в сохранении беременности в клинике начато лечение, направленное на ее пролонгирование, профилактику фетоплацентарной недостаточности (ФПН), назначена противоанемическая терапия. На сроке 22 нед. произошла отслойка нормально расположенной плаценты, что потребовало хирургического вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом произведены нижнесрединная лапаротомия, малое кесарево сечение, миомэктомия. Миоматозный узел располагался по задней стенке матки. Чтобы обеспечить доступ к узлу, матку сместили тупфером кпереди под лоно. Узел был зафиксирован пулевыми щипцами, и, с большим трудом подтягивая его кверху, частично тупо, частично острым путем был выделен из окружающих тканей. После удаления узла осталось глубокое ложе, поэтому для создания надежного гемостаза ложе было прошито со стороны брюшины маточно-ректального углубления через все слои викриловыми швами в 2 ряда. Кровопотеря во время операции составила 600 мл, учитывая акушерский анамнез. Узел плотный, размером 4 см, с участком некроза на разрезе (рис. 1).

Результат гистологического исследования: узел имеет строение лейомиомы, крупные участки завершенного некроза с полнокровием венозных сосудов, периваскулярным отеком, стромальными кровоизлияниями, при этом отсутствуют четкие границы некроза за счет прилегающих некробиотических зон. Признаки демаркационного воспаления в опухолях отсутствуют.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой на 10-е сутки после операции. Через 6 и 12 мес. при контрольном УЗИ послеоперационный рубец не визуализировался, истончения миометрия не наблюдалось.

Через 1,5 года наступила 2-я беременность, которая разрешилась оперативными родами в плановом порядке рождением живого мальчика весом 3600 г, с оценкой состояния 8-9 баллов по шкале Апгар. Пациен тка всю беременность наблюдалась на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА. Во время беременности на сохранении в стационаре не лежала, беременность протекала на фоне анемии легкой степени, ФПН. По данным УЗИ, рубец на матке во время беременности был состоятельный, угрозы беременности не было.

Клинический случай № 2

Пациентка Г., 26 лет. Направлена на консультацию с диагнозом: интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров с перешеечным расположением узла по передней стенке, состояние после ЭМА.

Из анамнеза: 6 мес. назад проведена ЭМА, регресс узла составил до 60% (до ЭМА объем узла — 161,08 см3, через 6 мес. после ЭМА — 69,0 см3). По данным УЗИ с ЦДК, кровоток в узле отсутствовал (рис. 2).

Пациентке было предложено оперативное лечение в объеме миомэктомии. Узел располагался по передней стенке, что затрудняло выведение матки в операционную рану. С учетом довольно тонкого мышечного слоя в перешейке ложе узла было ушито однорядным викриловым швом. Кровопотеря во время операции составила 300 мл. Морфологические исследования выявили признаки ишемии в узле после проведенной ЭМА. Вид узла представлен на рис. 3. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Нами представлены 2 клинических случая наблюдения пациенток с перешеечным расположением узла по передней и задней стенке. Энуклеация низко расположенных узлов относится к операциям повышенной сложности из-за трудности подхода к опухоли, ограничения подвижности матки, возможности серьезных осложнений в виде повреждения мочевого пузыря, пересечения мочеточников, развития кровотечения. Однако проведение на первом этапе ЭМА снизило риск кровотечения и улучшило визуализацию за счет значительного уменьшения объема узлов. Важным моментом является возраст пациенток и желание реализовать репродуктивный потенциал. Таким образом, можно рекомендовать на первом этапе проведение ЭМА, с последующей энуклеацией перешеечных узлов и планирование беременности в условиях стационара 3-го уровня.

Источник