Нарушения мочеиспускания в климаксе

Урогенитальные расстройства в климаксе

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Код по МКБ-10

N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины

R39.1 Другие трудности, связанные с мочеиспусканием

Эпидемиология

Урогенитальные расстройства у 30% женщин появляются к 55 годам и у 75% — к 70 годам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез

Необходимо обследовать на наличие урогенитальной атрофии всех женщин в климактерическом периоде, так как в основе патогенеза урогенитальных расстройств лежит дефицит половых гормонов.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы урогенитальных расстройств в климаксе

Симптомы нарушений мочеиспускания, ухудшающие качество жизни женщин, относятся к урогенитальным расстройствам в климактерическом периоде, если они по времени возникновения совпали с наступлением менопаузы.

  • Синдром императивных нарушений мочеиспускания в климактерическом периоде — сочетание частых дневных и ночных мочеиспусканий, императивных позывов на мочеиспускание с неудержанием мочи или без него на фоне вагинальной атрофии.
  • Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, подтвержденная объективным исследованием и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Клинически урогенитальные расстройства характеризуются вагинальными и мочеполовыми (расстройства мочеиспускания) симптомами.

Вагинальные симптомы:

  • сухость, зуд и жжение во влагалище;
  • диспареуния (болезненность при половом акте);
  • рецидивирующие выделения из половых путей;
  • контактные кровянистые выделения;
  • опущение передней и/или задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания:

  • поллакиурия (частые мочеиспускания — более 6 раз в день);
  • никтурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным);
  • цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);
  • недержание мочи при напряжении;
  • императивные позывы на мочеиспускание с выделением мочи или без него.

Формы

Урогенитальные расстройства классифицируют по степени тяжести.

  • Легкой степени: симптомы вагинальной атрофии сочетаются с поллакиурией, никтурией и цисталгией.
  • Средней степени: симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сопровождаются недержанием мочи при напряжении.
  • Тяжелой степени характеризуются сочетанием симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи и/или синдрома императивных нарушений мочеиспускания.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Диагностика урогенитальных расстройств в климаксе

  • рН влагалищного содержимого: варьирует в пределах от 6,0 до 7,0.
  • Кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое.
  • Индекс вагинального здоровья от 1 до 4.
  • Комплексное микробиологическое исследование (культуральная диагностика и микроскопия мазков вагинального отделяемого, окрашенного по Граму). При культуральном исследовании определяют видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры, при микроскопическом исследовании проводят оценку по следующим критериям:
    • состоянию вагинального эпителия;
    • наличию лейкоцитарной реакции;
    • составу вагинальной микрофлоры (качественной и количественной характеристике морфологических типов бактерий).
  • Магнитно-резонансная томография.

При наличии симптомов цистоуретральной атрофии дополнительно необходимо проводить оценку:

  • дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);
  • данных комплексного уродинамического исследования (физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления). Для оценки интенсивности урогенитальных расстройств рекомендуют использовать 5-балльную шкалу D. Вarlow (1997):
    • 1 балл — незначительные расстройства, не оказывающие влияния на повседневную жизнь;
    • 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
    • 3 балла — выраженные рецидивирующие расстройства, влияющие на повседневную жизнь;
    • 4 балла — выраженные расстройства, влияющие на повседневную жизнь изо дня в день;
    • 5 баллов — крайне выраженные расстройства, постоянно влияющие на повседневную жизнь.
Читайте также:  Как нужно предохраняться при климаксе

[27], [28], [29], [30]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику урогенитальных расстройств проводят со следующими заболеваниями:

  • специфическими и неспецифическими вагинитами;
  • циститом;
  • заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря;
  • сахарным диабетом;
  • энцефалопатией различного генеза;
  • заболеваниями или травмами позвоночника и/или спинного мозга;
  • болезнью Альцгеймера;
  • болезнью Паркинсона;
  • нарушением мозгового кровообращения.

Показания к консультации других специалистов

  • Уролог: признаки хронического цистита, эпизоды задержки мочеиспускания.
  • Невропатолог: заболевания центральной и/или периферической нервной системы.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лечение урогенитальных расстройств в климаксе

Цели терапии — уменьшение симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии с целью улучшения качества жизни женщин в климактерическом периоде.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана пациентам с недержанием мочи при напряжении для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение

Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.

Лекарственная терапия

При урогенитальных расстройствах проводят патогенетическую системную и/или местную заместительную гормональную терапию. Схемы системной ЗГТ подробно описаны выше.

Местную терапию проводят при нежелании пациентки получать системную терапию или наличии противопоказаний к системной терапии.

Комбинированная (системная и местная) терапия показана при недостаточной эффективности системной терапии.

При наличии синдрома императивных расстройств мочеиспускания дополнительно применяют препараты, оказывающие спазмолитическое действие на детрузор, нормализующие таким образом тонус мочевого пузыря и уретры.

  • М-холиноблокаторы:
    • оксибутинин по 5 мг 1-3 раза в сутки внутрь до еды, или
    • толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки, или
    • троспия хлорида 5-15 мг в 2-3 приема.
  • α-адреноблокаторы (при инфравезикальной обструкции):
    • тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки внутрь после завтрака, или
    • теразозин по 1-10 мг 1 раз в сутки внутрь перед сном (прием препарата начинают с 1 мг/сут и постепенно увеличивают дозировку до желаемого результата, но не более 10 мг в день под контролем артериального давления).
  • α1-адреномиметики повышают тонус уретры и шейки мочевого пузыря, их применяют при лечении стрессового недержания мочи:
    • мидодрин по 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь, курс 1-2 мес.
  • М-холиномиметики повышают тонус детрузора, их назначают при гипо- и атонии мочевого пузыря:
    • дистигмина бромид по 5-10 мг 1 раз в сутки утром внутрь за 30 мин до еды. Длительность терапии устанавливают индивидуально.

[37], [38], [39], [40], [41]

Хирургическое лечение

При стрессовом недержании мочи показано оперативное лечение. Наиболее рациональной и малоинвазивной является операция TVT или TVT-O (наложение свободной синтетической петли под среднюю треть уретры влагалищным доступом) или введение в парауретральное пространство геля ДАМ(+).

Профилактика

  • Ведение здорового образа жизни.
  • Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.
  • Применение заместительной гормональной терапии с наступлением перименопаузы.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Источник

Недержание мочи при климаксе

Недержание мочи при климаксе — это патологическое состояние, связанное с менопаузой, осложнение со стороны мочевыводящих путей. Проявляется истинным недержанием — отхождением порций урины без позыва к мочеиспусканию — и неудержанием — неспособностью сдержать опорожнение мочевого пузыря при сильном позыве. Диагноз устанавливается на основании результатов опроса больной, гинекологического исследования с проведением функциональных проб. Для дифференциальной диагностики назначают УЗИ малого таза, цистоскопию и лабораторный анализ мочи. Лечение лёгких случаев консервативное, при тяжёлом непроизвольном мочеиспускании показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Недержание мочи (инконтиненция) при климаксе — позднее проявление урогенитального синдрома, также включающего другие нарушения мочеиспускания и связанного с инволютивными изменениями органов малого таза. Недержание всегда является патологическим состоянием, требующим лечения, а не возрастной физиологической нормой. Инконтиненция при климактерии — распространённая проблема в современной гинекологии, в пременопаузе данное патологическое состояние встречается у 10% женщин, в постменопаузе (в возрасте 55-60 лет) доля больных составляет 35-50%. При раннем (до 40 лет) климаксе, обусловленным преждевременной недостаточностью яичников или их удалением, нарушение регистрируется чаще — ему подвержены до 80% женщин. Лёгкая или средняя степень расстройства наблюдается у 93% больных, тяжёлое нарушение отмечается в 7% случаев.

Недержание мочи при климаксе

Недержание мочи при климаксе

Причины

Инконтиненция является полиэтиологическим расстройством, обусловленным перманентным повышением внутрибрюшного давления, пролапсом тазовых органов и нарушением иннервации мочевыводящих путей. Ведущий провоцирующий фактор недержания мочи при климаксе — обусловленная физиологическим возрастным угасанием яичников гипоэстрогения и связанные с ней атрофические изменения структур мочеполового тракта. К другим причинам возникновения этой патологии, относятся:

  • Акушерско-гинекологические факторы. Включают многократные или тяжёлые роды, а также роды крупным плодом ввиду повреждения нервов, поддерживающих структуры малого таза. Риск повышается при оказании акушерского пособия (эпизиотомии, извлечении плода с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора).
  • Нарушения нервной регуляции. Недержание развивается как следствие поражений нервной системы: травм мозга, повреждения периферических нервов в ходе операций на тазовых органах, инсультов, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Частой причиной расстройства уродинамики является сахарный диабет — воздействие гипергликемии на нервную систему приводит к нарушению нейрогенной регуляции мочеиспускания.
  • Другие заболевания и состояния. Абдоминальное ожирение, хронические запоры и заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся сильным продолжительным кашлем, оказывают негативное влияние из-за постоянного повышения давления на тазовое дно и развития генитального пролапса. К недержанию мочи также может приводить резкое снижение веса.
  • Тяжёлая физическая нагрузка. Длительный тяжёлый физический труд, занятия профессиональным спортом провоцируют недержание вследствие ослабления поддерживающих тазовых структур под воздействием перманентного давления.
Читайте также:  Живот при климаксе у женщин

Наиболее значимым предрасполагающим условием развития инконтиненции является генетически обусловленная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, на фоне которой чаще всего формируется пролапс гениталий. Таким образом, вероятность инконтиненции в климактерии повышается у женщин с варикозной болезнью, геморроем, грыжами, чрезмерной подвижностью суставов, склонностью к вывихам, а также при пролапсе тазовых органов у кровных родственниц.

Патогенез

В норме процесс мочеиспускания является полностью контролируемым. Удержание мочи обеспечивается нормальной работой детрузора и сфинктера пузыря, надёжной поддержкой мочевыделительного аппарата со стороны мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, адекватной нервной регуляцией накопления мочи. Важная роль отводится состоянию структур уретры: полноценности эпителия, достаточному количеству слизи, сохранности мышечного тонуса, эластичности стенок и хорошему кровенаполнению. Все механизмы контроля мочеиспускания зависят от уровня эстрогенов.

Уротелий имеет морфологическое сходство с эпителием влагалища, поэтому чутко реагирует на гормональные изменения. Недостаток половых гормонов потенцирует атрофию слизистых мочевого тракта. Гормональный статус влияет на состав соединительной ткани — в результате эстрогенной недостаточности увеличивается количество коллагена, меняется структура его волокон, что обуславливает снижение прочности и пластичности связок и мышц. Вследствие гипоэстрогении уменьшается количество адренорецепторов, участвующих в нейрогенной регуляции накопления и эвакуации мочи.

Дефицит эстрогенов сказывается на состоянии мочевыделительных органов: снижается мышечный тонус и эластичность стенок уретры, атрофируется уротелий, уменьшается продукция слизи, ухудшается васкуляризация соединительной ткани и трофика детрузора. Негативному воздействию подвергаются поддерживающие структуры — мышцы тазового дна становятся дряблыми, связочный аппарат утрачивает прочность, что приводит к опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

В результате этих изменений поддержание равновесия между внутрипузырным и уретральным давлением при напряжении нарушается, происходит непроизвольная потеря мочи. Состояние усугубляется присоединением расстройств нейрогенного характера (гиперактивный мочевой пузырь), выражающихся в непроизвольном сокращении детрузора и обусловленных снижением количества адренорецепторов, повышением чувствительности атрофичного уротелия к давлению минимальных объёмов мочи, изменением положения тазовых органов.

Классификация

Выделяют три наиболее распространённые формы недержания: стрессовую (недержание напряжения), ургентную (недержание побуждения) и смешанную. Стрессовое недержание связано с ослаблением поддерживающего аппарата, возникает без позыва при усилии, повышающем внутрибрюшное давление, встречается в 19-55% случаев. Ургентное недержание выявляется у 11-20% пациенток, обусловлено нарушением нервной регуляции, при этом непроизвольное мочеиспускание происходит под воздействием императивного позыва. У 30% больных наблюдается смешанная форма расстройства с наличием обоих компонентов. По выраженности симптоматики чаще всего применяется разделение по Д. В. Кану (1978) на три степени стрессового типа патологии:

  • Лёгкая. Потеря мочи незначительна (исчисляется несколькими каплями), обнаруживается только при резком интенсивном повышении внутрибрюшного давления — кашле, тяжёлой физической нагрузке.
  • Умеренная. Непроизвольное мочеиспускание отмечается даже при небольших нагрузках — ходьбе, поднятии незначительного веса.
  • Тяжёлая. Контроль над мочеиспусканием практически утрачивается, потеря мочи происходит в покое, пузырь может опорожняться полностью.

Существуют также общепринятые классификации Международного общества по проблемам недержания мочи. Согласно разделению по выраженности анатомических нарушений различают 4 типа недержания в зависимости от степени опущения мочевого пузыря в покое и при напряжении. По суточному объёму потерянной мочи рекомендовано выделять 4 стадии: I — до 2 мл, II — 2-10 мл, III — 10-50 мл, IV — свыше 50 мл.

Симптомы недержания мочи

Инконтиненция мочи при климаксе развивается постепенно, иногда сразу с наступлением менопаузы, но чаще спустя 2-5 лет. Предвестниками патологии обычно являются сенсорные признаки урогенитального синдрома: ощущение сухости и жжения в области наружных половых органов, учащение позывов к мочеиспусканию днём с отделением небольших порций урины (поллакиурия), болезненность внизу живота, рези в уретре при отхождении мочи (цисталгия), учащение ночных позывов (никтурия). Сначала эти проявления не сопровождаются потерей контроля над мочеиспусканием, недержание присоединяется позднее.

Читайте также:  Лекарства от климакса у женщин гомеопатия

В начальных стадиях наблюдаются симптомы стрессового недержания, капельная потеря происходит вследствие сильного напряжения — поднятия тяжёлого груза, бега, сильного кашля, чихания и смеха. Со временем эпизоды повторяются при меньших нагрузках, например, при спокойной ходьбе, во время полового акта. Объем потерянной мочи повышается. По мере прогрессирования заболевания присоединяется симптоматика ургентного недержания — внезапное «неотложное» желание помочиться, возникшее спонтанно или под влиянием провоцирующего фактора (например, физической нагрузки), приводит к мочеиспусканию, несмотря на попытки сдержать сокращение пузыря.

Осложнения

Непроизвольное мочеиспускание ухудшает качество жизни женщин зрелого и пожилого возраста как в физическом, так и психологическом аспекте. При расстройстве средней степени тяжести качество жизни снижается на 16%, при тяжёлых формах — на 70%. Постоянное раздражение уриной приводит к воспалению кожи промежности, вследствие распространения инфекции по уротелию развиваются рецидивирующие уретриты, циститы, при восходящем характере процесса — пиелонефриты. Хроническая инфекция мочевыводящих путей наблюдается у 87% женщин, страдающих инконтиненцией средней и тяжёлой степени. Подтекание мочи сопровождается неприятным запахом и промоканием одежды, что влечёт вынужденную социальную изоляцию больных, зачастую способствует развитию депрессии.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся урогинекологом или совместно гинекологом и урологом. В ходе исследований выясняется причина и степень тяжести патологического состояния. Дифференциальная диагностика недержания мочи при климаксе осуществляется с непроизвольным мочеиспусканием при возникшей до менопаузы дислокацией мочевого пузыря, неврологических патологиях, инфекциях мочевыводящих путей, раке мочевого пузыря, уролитиазе и мочевых свищах. Обязательные методы обследования женщин с недержанием мочи включают:

  • Сбор анамнеза. Анализ данных опроса пациентки позволяет сделать выводы о виде недержания, степени тяжести патологии. Для объективной оценки состояния и наблюдения динамики пациентке рекомендуется вести дневник мочеиспускания.
  • Гинекологический осмотр. Мацерация кожи промежности, непроизвольное мочеиспускание при кашлевом тесте и пробе Вальсальвы объективно подтверждают недержание мочи. По признакам атрофии слизистых оболочек урогенитального тракта (истончение эпителия, сухость, кровоточивость слизистых) можно предположить эстроген-дефицитную природу расстройства. Смещения дна мочевого пузыря относительно лонного сочленения, цистоцеле, уретроцеле свидетельствуют о нарушении мочеиспускания вследствие ослабления мышц и связок.

Бактериальный посев мочи выполняется для исключения инфекции. С целью уточнения функционального состояния мочевого тракта и дифференциальной диагностики рекомендуется ультрасонография малого таза, уретроцистоскопия и уродинамические методы исследования. При подозрении на нейрогенную дисфункцию требуется консультирование невролога.

Лечение недержания мочи

Лечение осуществляется урогинекологом. Консервативная терапия эффективна при средней и лёгкой степени тяжести патологии. Коррекция ургентного недержания проводится фармакологически и путем электромагнитного воздействия на нервно-мышечный аппарат. Хирургическое вмешательство показано в случае неэффективности других методов недержания напряжения при выраженном опущении органов мочевыделения. До коррекции рекомендуется использование индивидуально подобранных гигиенических прокладок. В ходе лечения могут применяться следующие методы:

  • Медикаментозная терапия. Основным методом лечения стрессорного недержания мочи при климаксе является заместительная эстрогенотерапия. При смешанной форме инконтиненции дополнительно назначают М-холинолитики, α-адреномиметики и антидепрессанты.
  • Физиотерапия. Для укрепления поддерживающего аппарата тазового дна, улучшения кровоснабжения тазовых органов, восстановления тонуса замыкательного механизма мочевой системы используется лечебная физкультура (гимнастика по Кегелю, Юнусову, Атабекову). С этой же целью применяется электромиостимуляция мышц промежности.
  • Урогинекологические пессарии. Рекомендованы для лечения недержания вследствие генитального пролапса. Приспособления различной формы устанавливаются во влагалище для фиксации органов урогенитального тракта в нормальном положении.
  • Экстракорпоральная магнитная и электростимуляция. Показаны с целью восстановления иннервации, нормализации функций замыкательного аппарата.
  • Инъекционная терапия. Назначается при лёгких формах недержания напряжения. Предусматривает введение в парауретральную область объёмообразующих препаратов с целью компрессии уретры и повышения внутриуретрального давления.
  • Хирургическое лечение. Наиболее простым и эффективным вмешательством является петлевая уретропексия (слинговые операции). При недержании, ассоциированном с тяжёлой степенью генитального пролапса, производится хирургическая реконструкция тазового дна.

При любом виде недержания назначают диету с ограничением объема потребляемой жидкости, напитков и пищи, раздражающих мочевой тракт — алкоголя, кофе, газированной воды, солёного, острого. Дополнительно осуществляют тренировку мочевого пузыря, направленную на «запланированное» мочеиспускание.

Прогноз и профилактика

При нетяжёлых формах недержания адекватное консервативное лечение позволяет добиться хороших результатов в 42-82% случаев. Слинговые операции устраняют проблему у 90% больных, однако у 6-30% отмечаются рецидивы. Успешность лечения во многом зависит от сроков его начала. Некоторые методы эффективны для профилактики недержания: физическими упражнениями желательно заняться в пременопаузе, а заместительную терапию лучше начинать при сенсорных проявлениях урогенитального синдрома. Профилактические мероприятия также включают борьбу с лишним весом, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, стабилизацию уровня глюкозы крови при сахарном диабете.

Источник