Можно ли удалить субмукозную миому и сохранить матку
Содержание статьи
Субмукозная миома матки
Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!
Подписаться
Миома матки — доброкачественное опухоль, сегодня эта патология считается одной из распространенных в гинекологии. Миоматозные узлы могут быть единичными или множественными, их размер может достигать нескольких сантиметров. В том случае, когда образование растет к центру, в сторону полости матки, речь идет о субмукозной миоме.
Характерными для этого вида миом являются интенсивные менструации; если опухоль достигает больших размеров, выделения становятся ацикличными, в тяжелых случаях не прекращаются, что становится причиной анемии. Возможно появление боли схваткообразного характера. Миому этого типа можно сравнить с инородным телом, от которого матка стремится освободиться. При «рождении» миоматозного узла появляются боль усиливается, принимает схваткообразный характер и появляется кровотечение.
Лечение заключается в удалении миомы или торможении ее роста и регресса. Однако следует учитывать, что препаратов, которые вылечат миоматозную опухоль, сегодня пока нет, поэтому хирургическое вмешательство является единственно действенным способом лечения.
Показания к операции
- Нарушение менструального цикла и кровотечения;
- Наличие опухоли большого размера или ее стремительный рост;
- Боль, появление дизурических нарушений;
- Развитие анемии;
- Бесплодие или неспособность выносить ребенка.
Для письменной консультации, с целью выбора тактики лечения в Вашем случае, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Выбор методы лечения
Влияние миомы матки на беременность
При планировании операции важно определить локализацию опухоли, узел может быть расположен в подслизистом слое, в миометрии или внутри полости матки. Сложными считаются узлы, расположенные на дне или боковых стенках матки, а также локализованные в устье маточной трубы. Немаловажным является характер основания: подвижную опухоль на ножке сложнее резецировать.
При субмукозных миомах размером до 3 см проводится гистерорезектоскопическая миомэктомия — малоинвазивная операция через трансцервикальный доступ. Все действия хирурга выполняются с помощью гистерорезектоскопа, благодаря которому возможен визуальный контроль зоны вмешательства. При таком размере в 90% случаев ее удаётся удалить за один раз.
Миома удаляется поэтапным рассечением с использованием электропетли, при этом существует целый ряд нюансов (например, в определенной ситуации активация электрохирургического комплекса рекомендована лишь при движении электрода в направлении тубуса резектоскопа, тогда как при иссечении узла с локализацией в толще миометрия тракции петли — строго на себя под контролем монитора и др.). В своей практике мы используем биполярную резектоскопическую петлю Компании «Олимпус, Япония». Применение биполярной энергии сопровождается минимальным повреждением эндометрия, более быстрым извлечением фрагментов, лучшим гемостаз и меньшим развитием осложнений.
Фрагменты миомы могут быть извлечены сразу вместе с резектоскопом, а также после удаления большей части или всей опухоли. В последнем случае операция проходит быстрее, но резецированные частицы, скопившиеся в маточной полости, могут мешать обзору. Методика извлечения Миомы зависит от опыта автора.
При опухоли размером 35-55 мм, а также имеющей широкое основание, миомэктомия может проводиться в два этапа, что связано с развитием риска перфорации матки. Первоначально удаляется интрамуральная и внутриполостная части, затем, в течение 2 месяцев, проводится медикаментозное лечение, после которого выполняется повторная гистероскопия с «выдавливанием» оставшейся части узла.
Среди сложностей, с которыми сталкивается хирург при удалении субмукозных миоматозных узлов, можно выделить высокий риск развития кровотечения. Известно, что на толщину эндометрия влияет фаза цикла, к тому же в миометрии расположено множество сосудов, даже при осторожных манипуляциях существует риск их повреждения, что приведет к кровотечению. Поэтому при проведении операции действия хирурга должны отличаться высокой точностью. Проведение операции оптимально проводить в первой фазе цикла, при минимально толщине эндометрия. Альтернативой гистерорезектоскопии при больших субмукозных миомах, является лапароскопическая миомэктомия по уникальной авторской методике профессора Пучкова.
Лапароскопическая миомэктомия — уникальная органосохраняющая методика
Обычная лапароскопия сопровождается рядом технических сложностей, особенно в тех случаях, когда речь идет о множественных узлах, «неудобном» их расположении или при миоме больших размеров. Высок риск кровотечения, вследствие чего приходится использовать коагуляцию тканей, к тому же недостаточная визуализация приводит к ухудшению качества ушивания миометрия. Эти факторы способствуют формированию несостоятельного рубца на матке. Учитывая опыт сотен операций, мной была разработана уникальная методика временной окклюзии маточных артерий.
В ходе операции сосуды матки выделяются и пережимаются с помощью мягких атравматичных зажимов — кровоток в органе временно перекрывается. После разреза миометрия над узлом миома вылущивается. Благодаря специальной технике отлично просматривается граница узла и стенки матки, что минимизирует вероятность вскрытия маточной полости. Поскольку зона операции остается сухой, нет надобности в использовании коагуляции, слои миометрия удается тщательно сопоставить и ушить. Использование анкерной нити V-lock (Covidien) позволяет обойтись без завязывания узлов, что сокращает время операции. После ушивания раны сосудистые зажимы снимаются, и кровоток полностью восстанавливается.
Преимущества миомэктомии методом лапароскопии по авторской методике очевидны: отсутствие кровотечения, возможность тщательного сопоставления краев раны и ушивания матки, что создает идеальные условия для формирования полноценного рубца. Кроме того, госпитализация и восстановление занимают гораздо меньше времени, а после заживления вследствие отсутствия разрезов пациентка может рассчитывать на отличный косметический результат. Использование противоспаечных барьеров снижает риск образования спаек, что также влияет на способность женщины к деторождению.
Проведение органосохраняющей операции важно женщинам, которые планируют в дальнейшем беременность, а также тем, кто желает сохранить менструальную функцию до наступления менопаузы. Однако выбор методики должен подбираться строго индивидуально, с учетом множества факторов. Некоторым пациенткам может быть рекомендована консервативная терапия и наблюдение, другие нуждаются в срочной операции. Сегодня существуют разные методики, в том числе открытая лапаротомия, показанная при очень крупных или множественных (до 200) узлах. Какой из них окажется наиболее эффективным, можно определить в ходе консультации опытный хирург.
Отзыв пациентки после операции
Константин Викторович, здравствуйте!
Обещала написать, как пройдут мои роды после лапароскопической миомэктомии. Спасибо вам огромное, вопросов к рубцам (которых не было видно на узи) и к матке в целом на родах не возникло. Рожала в ПМЦ, так как там большой опыт физиологических родов со швом на матке.
В какой-то момент в процессе родов было очень много врачей. Меня осмотрел Курцер, спросил, кто делал операцию, и узнав что проф. К. В. Пучков, сказал,что всё получится и надо рожать самостоятельно. Чего я и хотела. Дочка по счастью была маленькой 🙂
Мы с мужем везде носили вашу папку с выписным эпикризом на всякий случай. Я разбирала фотографии и увидела, что она случайно попала в кадр. Высылаю вам ))) Еще раз спасибо от всей нашей теперь полной семьи!
В 40 лет закончилось моё бесплодие. Естественным образом, без гормонов и КС. И все благодаря Вам. Огромное, огромное спасибо!
С уважением,
Юлия Невструева
july.nev@gmail.com
Читать все отзывы после лапароскопической миомэктомии
Больше информации по теме миома матки:
Субсерозная миома матки, Удаление миомы матки, Удаление матки при миоме, Авторские методики лечения, Лапароскопическая миомэктомия, Гистероскопическая миомэктомия, Контрольная гистероскопия , Беременность после лапароскопической и открытой миомэктомии, Эмболизация маточных артерий (ЭМА), Миома матки — размеры в неделях, Множественная миома, Миома матки больших размеров, Чем опасна миома матки?, Миома матки — гормоны или операция?,
Миома матки в сочетании с эндометриозом
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки
Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки
Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой лапаротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.
Показания к гистероскопической миомэктомии:
- Необходимость сохранения фертильности.
- Нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозно-го узла.
- Патологические маточные кровотечения.
Противопоказания к гистероскопической миомэктомии:
- Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии.
- Величина полости матки более 10 см.
- Подозрение на рак эндометрия и лейосаркому.
- Сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации.
После предварительной диагностики и классификационной характеристики субмукозного узла решают вопрос о методе его удаления, сроках проведения операции, необходимости предоперационной подготовки и способе анестезии.
Чаще всего гистероскопическую миомэктомию проводят под внутривенным общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, но при удалении узла большого размера с большим интерстициальным компонентом, ожидаемой большой длительности операции и необходимости лапароскопического контроля операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Предоперационную гормональную подготовку лучше проводить агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил), обычно достаточно 2 инъекций с промежутком 4 нед. При невозможности такого лечения из-за дороговизны или недоступности проводят лечение гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю, норэтистерон по 10 мг ежедневно или дановал по 600-800 мг ежедневно) в течение 8 нед, хотя оно менее эффективно. По мнению авторов книги, предоперационную гормональную подготовку перед миомэктомией трансцервикальным путём необходимо проводить в следующих случаях:
- при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см;
- при наличии субмукозного узла на широком основании независимо от его размера.
Цель предоперационной гормональной подготовки состоит не столько в уменьшении размеров узла, сколько в уменьшении размеров самой матки, при этом узел как бы выдавливается в полость матки и становится более субмукозным. По данным авторов, применение агониста ГнРГ — препарата золадекс (Zeneka, UK) — позволило уменьшить величину узлов на 25-35%.
Предоперационное лечение гормонами приводит к атрофии эндометрия, что улучшает условия проведения операции за счёт хорошей видимости и уменьшает кровопотерю во время операции. Такая подготовка также позволяет восстановить показатели красной крови до нормальных цифр и проводить операцию в более благоприятных условиях. Наряду с положительными моментами иногда при лечении агонистами ГнРГ миоматозные узлы с большим диаметром, находящиеся в стенке матки, становятся интерстициальными, что затрудняет выбор метода операции. В таких случаях нередко приходится откладывать операцию на неопределённый срок или проводить миомэктомию лапаротомическим доступом.
В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление более рискованно. При удалении интерстициальной части узла нужно всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция проведена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют через 2-3 мес выполнить контрольную гистероскопию или гидросонографию, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся фрагментов миомы.
Двухэтапную операцию рекомендуют при узлах, у которых большая часть расположена в стенке матки (II тип по классификации ЕАГ). После предоперационной гормональной подготовки проводят гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла с использованием лазера). Затем вновь назначают те же гормоны на 8 нед и осуществляют повторную гистероскопию. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, что даёт возможность легко иссечь её полностью. При удалении субмукозных узлов II типа необходим контроль за проведением операции (трансабдоминальное УЗИ или лапароскопия).
Taylor и соавт. (1993) предложили следующую тактику ведения больных с субмукозными узлами.
Пациенткам с бесплодием и множественной миомой рекомендуют во время первой операции удалить узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке, — через 2-3 мес во избежание образования внутриматочных синехий.
Тактика ведения пациенток с субмукозными миоматозными узлами
Величина субмукозного компонента | Размер узла, см | ||
2,5-5 | > 5 | ||
>75% | Одномоментно | Одномоментно | Гормоны + одномоментно |
75-50% | Одномоментно | Гормоны + одномоментно | Гормоны + одномоментно |
Гормоны + одномоментно | Гормоны + одно- или двухэтапно | Гормоны + двухэтапно |
Женщинам старше 40 лет многие авторы рекомендуют миомэктомию сочетать с резекцией или аблацией эндометрия, что снижает у них риск рецидива меноррагий на 1/3 в последующие 2 года. Этот вопрос ещё дискутируется.
В настоящее время существует три подхода к гистероскопической миомэктомии:
- Механический.
- Электрохирургический.
- Лазерная хирургия.
Методика механической гистероскопической миомэктомии
Механическая миомэктомия применяется при чистых субмукозньгх узлах на узком основании, при размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим путём зависит также от места локализации узла; легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне матки.
При больших размерах узла целесообразно провести предоперационную гормональную подготовку. Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 13-16 (в зависимости от размера узла). Авторы книги используют две методики удаления субмукозных узлов.
- Узел прицельно фиксируют абортцангом и удаляют методом откручивания, затем проводят гистероскопический контроль.
- Под контролем гистероскопа рассекают капсулу узла или его ножку ре-зектором, затем узел извлекают из полости матки.
При невозможности извлечь отсечённый узел из полости матки, что бывает очень редко, допустимо его оставление в матке; через некоторое время (как правило, во время следующей менструации)
Если в лечебном учреждении нет резектора, капсулу миоматозного узла или его ножку можно рассечь ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, однако такая операция более длительна.
Доктора убедились, что возможность механического удаления субмукозного узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности. Узлы продолговатой формы легко меняют конфигурацию и могут быть удалены одномоментно, даже если они больших размеров (до 10 см).
В некоторых случаях миоматозные узлы больших размеров можно удалить методом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при помощи гистероскопа.
Преимущества механической миомэктомии
- Небольшая длительность операции (5-10 мин).
- Отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специальной жидкой среде.
- Возможность избежать осложнений электрохирургической операции (жидкостной перегрузки сосудистого русла, возможных повреждений крупных сосудов и ожогов соседних органов).
- Операцию можно провести в любой операционной гинекологического стационара.
Однако трансцервикальную миомэктомию абортцангом может производить лишь опытный гинеколог, имеющий опыт работы с инструментами в полости матки.
Методика электрохирургической резекции субмукозного узла
В 1978 г. Neuwirth и соавт. доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени многие исследователи показали эффективность и безопасность этой эндоскопической операции.
Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимо то же оборудование, что и для аблации (резекции) эндометрия: гистеро-резектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.
Расширение полости матки производят с использованием неэлектролитных жидких сред (1,5% глицин, 5% декстран, допустимо использование 5% глюкозы, полиглюкина или реополиглюкина). После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9-9,5 резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, узел идентифицируют. Затем диагностический корпус сменяют на операционный с электродом и ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю необходимо постоянно двигать по направлению к хирургу.
Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой тупой кюреткой.
Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8-10 мм уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происходит, операцию необходимо прекратить. После этого рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2-3 мес.
Обычно операция эта некровоточива, но при повреждении глубоких слоев миометрия возможно кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения, она составляет 80-110 Вт в режиме резания. В конце операции петлевой электрод заменяют шаровым, снижают внутриматочное давление и коагулируют кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40-80 Вт производят во многих местах оставшейся части узла, после чего поверхность этой части остаётся покрытой многочисленными кратерообразными углублениями, имеющими коричневые границы. Эта методика, называемая гистероскопическим миолизисом, вызывает некробиоз ткани узла. Цель процедуры — уменьшение размеров оставшейся части миомы и ухудшение её кровоснабжения. После этого вновь назначают гормоны на 8 нед, затем проводят повторную гистероскопию для удаления оставшейся части узла, уменьшившейся в размерах и выдавившейся в полость матки.
При множественных субмукозных узлах небольших размеров по описанной выше методике проводят миолизис каждого узла.
Таким образом, гистероскопическая миомэктомия — очень эффективная операция, позволяющая избежать гистерэктомии, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
- Вида субмукозного узла, его локализации и величины.
- Оснащённости эндоскопическим оборудованием.
- Оперативных навыков хирурга в эндоскопии.
[1], [2], [3], [4], [5]
Источник