Монография миома матки тихомиров

Известно, что каждая 4–5-я женщина в мире страдает миомой матки. Существовало мнение, что миома матки – болезнь женщин пременопаузального возраста. В настоящее время отмечено “омоложение” этого заболевания – 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск заболеть миомой матки, нередко обнаруживают миому матки в 20–30-летнем возрасте и моложе. Несмотря на значительный прогресс в исследовании миомы матки и многочисленные гипотезы, объясняющие ее возникновение и течение, заболевание продолжает оставаться наиболее частой причиной операций в гинекологии, составляя 80% плановых хирургических вмешательств.

Длительное время гинекологам после постановки диагноза “лейомиома матки” не приходилось выбирать метод лечения, подходящий каждой конкретной пациентке. Гистерэктомия остается и сегодня единственной рассматриваемой тактикой лечения данного заболевания.

Длительное время гинекологам после постановки диагноза “лейомиома матки” не приходилось выбирать метод лечения, подходящий каждой конкретной пациентке. Гистерэктомия остается и сегодня единственной рассматриваемой тактикой лечения данного заболевания.

Такой подход оправдан лишь с позиции “нет органа – нет проблемы”. Возникает парадокс: если в отношении молодой пациентки врач делает все возможное, стремясь избежать гистерэктомии, то стоит женщине “переступить” сорокалетний возраст, как это стремление подменяется легкостью принятия решения о назначении ампутации матки. Вероятно, это связано с тем, что матка в глазах многих врачей представляется лишь как “плодовместилище”, следовательно, когда женщина больше не желает иметь детей, этот орган, при развитии в нем любой патологии, можно беспрепятственно удалить. Как известно, в организме нет лишних органов и матка тому не исключение.

Во-первых, матка является органом-мишенью для различных гормонов, ее удаление приводит к эндокринным перестройкам, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств и новообразований.

Во-вторых, помимо эндокринных нарушений, хирургической травмы и наркоза женщина подвергается психологической травме. Лишившись матки или подразумевая такой исход, она начинает чувствовать себя неполноценной, может потерять семью, у нее изменяются представления о качестве жизни, что может быть тяжелее самой болезни или отягощать ее течение. Это подтверждено проведенными нами исследованиями психосоматического статуса у больных миомой матки, отмечающими во всех случаях наличие повышенной тревоги, ее биологизацию и развитие психологического варианта дезадаптации, кроме больных, проходящих курсы консервативной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) и антигонадотропинами, у которых обнаруживается наиболее благоприятный психосоматический статус.

В-третьих, существуют исследования, доказывающие важную роль матки, как источника медиаторов, участвующих в свертывании крови.

Следовательно, необходимо более дифференцированно подходить к выбору лечения для каждой конкретной пациентки и как можно реже прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания позволили поставить на первое место консервативную терапию и эндоскопическопическую хирургию, что уже сократило число пациенток, подвергшихся гистерэктомии. Но подобная лечебная тактика применяется еще не повсеместно.

Подводя итог всему вышесказанному, необходимо отметить, что в настоящий момент уже созданы антифибротические препараты (проходят клинические испытания), способные воздействовать на звенья патогенеза, при этом не относящиеся к стероидным веществам, что значительно снижает количество побочных эффектов и повышает эффективность за счет узконаправленного действия. Вероятно, они станут в ближайшем будущем основой консервативной терапии, расширив показания к ее применению, а в настоящее время такая перспектива дает возможность к более широкому применению испытанных антигормональных препаратов, если даже не для полного излечения в ряде случаев, то по крайней мере для обеспечения стабилизирующего эффекта при миомах небольшого разреза.

Диагностика лейомиомы матки

Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиомы матки необходимо с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является также уточнение количества потери крови во время менструаций.

Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование, позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.

Следующим этапом постановки диагноза лейомиомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза. Причем для более точной визуализации узлов и их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный. В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточненить структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеро-сальпингография.

В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия, в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время кровотечения).

В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

К дополнительным методам обследования относится лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза.

Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.

Лечение

Лечение лейомиомы зависит от симптомов, размеров, количества и локализации миоматозных узлов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию, возраста, наличия сопутствующей патологии.

Важно отметить, что отказ от существовавшей ранее установки на онкологическую настороженность ввиду доказанной несостоятельности термина “малигнизация лейомиомы матки” и крайне низкой частоты лейомиосаркомы матки, развивающейся de novo, а также перспектива появления в ближайшем будущем новых лекарственных средств, способных значительно уменьшать размеры миоматозных узлов и приводить к регрессу симптомов, заставляет в большинстве случаев отдавать предпочтение консервативной терапии данного заболевания. Это не означает полного отказа от хирургического лечения, но должно ограничить применение этого метода лишь крайними ситуациями.

При бессимптомном течении заболевания и отсутствии быстрого роста узлов рекомендуется консервативная терапия, обследования каждые 6 мес.

Консервативная терапия

Показания: размер матки до 12 нед, размер миоматозных узлов до 2 см, отсутствие нарушения функции соседних органов, умеренное проявление симптомов, интрамуральное или субсерозное расположение узлов, отсутствие противопоказаний к применяемым препаратам, отсутствие быстрого роста узлов.

Базовыми препаратами являются:

I. Агонисты ГнРГ:

1. Гозерелин – депо 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

2. Трипторелин – 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение 6 мес, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла.

II. Антигонадотропины: гестринон – по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю, в течение 6 мес, начиная с 1-го дня менструального цикла (по схеме).

Агонисты ГнРГ могут наполовину уменьшать размер лейомиомы матки и купировать такие симптомы, как меноррагия и боли в области малого таза. Кроме того, они угнетают маточный кровоток и повышают уровень гемоглобина и гематокрит. При наличии миомы матки у женщин в пременопаузе долгосрочная терапия гозерелином могла бы служить альтернативой гистерэктомии, особенно в период (47–50 лет), непосредственно предшествующий менопаузе. В этом возрасте не только не потребуется поддержания достигнутого результата с применением других лекарств, но и побочные эффекты в виде климактерических нарушений будут соответствовать периоду жизни женщины и могут быть купированы гомеопатическими средствами или заместительной гормональной терапией, как правило, и так необходимой в этом возрасте. При лечении таких пациенток гозерелином средний объем лейомиомы матки уменьшается наполовину через 3 мес после начала терапии. Мониторинг липидных профилей больных во время лечения не выявляет какого-либо отрицательного влияния терапии на этот параметр. Следует отметить, что после лечения агонистами ГнРГ количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах не изменяется, препараты не влияют на апоптоз (запрограммированную гибель клеток) в миоме матки. Как у пролеченных, так и у нелеченных отмечается изобилие м-РНК эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах. Т.е., уменьшение размеров миомы матки при лечении этими препаратами обусловлено снижением циркуляции половых гормонов, а не изменениями в стероидных рецепторах.

Учитывая зарегистрированное уменьшение размеров миомы матки под воздействием гозерелина у женщин в пременопаузе, информацию об отсутствии существенных изменений в степени апоптоза под его влиянием особую роль прогестерона в росте миомы матки, повышающего пролиферативную активность факторов роста и ингибирующего апоптоз клеток миомы матки за счет стимуляции им экспрессии онкопротеина Bcl-2, для лечения более молодых женщин (от 24 до 40 лет) мы использовали гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Отмечена высокая эффективность гестринона в лечении миомы матки у больных с незначительным диффузным увеличением матки и наличием узлов до 2 см в диаметре. У этих больных в итоге проведенного курса лечения гестриноном отмечены нормализация размеров матки и эхоструктуры миометрия, исчезновение существовавших миоматозных узлов, подтвержденные ультразвуковым исследованием с использованием трансвагинального датчика.

У больных с клинически определяемой миомой матки и величиной узлов 5 см и более после курса гестринона отмечены лишь стабилизация размеров миоматозной матки при сохранении существовавших до начала лечения миоматозных узлов. Часть таких больных прооперирована нами (консервативная миомэктомия и надвлагалищная ампутация матки без придатков в зависимости от возраста и детородной функции) через 3–12 мес после окончания курса терапии в связи с возобновлением увеличения размеров миомы матки. Таким образом, для наиболее высокого терапевтического эффекта при использовании гестринона в лечении миомы матки необходима максимально ранняя диагностика этого заболевания, тогда как на более поздних стадиях миомы матки, когда она становится не только гормонально-зависимой, но и клональной, его использование, как и применение гозерелина может носить вспомогательный характер в предоперационном периоде для сокращения объема операции и, особенно, в послеоперационном периоде при органсохраняющих операциях для профилактики рецидива, возможного через 6–8 лет, а также стабилизирующий характер при наличии противопоказаний к проведению операции.

Симптоматическая терапия включает в себя:

• ибупрофен – 400 мг внутрь каждые 4 ч;

• напроксен – сначала 550 мг внутрь, затем по 275 мг каждые 6 ч;

• этамзилат – 0,5 г внутрь 4 раза, в первый день кровотечения, затем дозу снижать;

• препараты железа – в зависимости от выраженности анемии;

• антибиотикотерапию;

• адаптогены.

После проведения консервативного лечения рекомендуется регулярное обследование, не реже 1 раза в 6 мес, с целью исключения рецидивов, их профилактики за счет применения низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных гормональных систем последнего поколения, что значительно улучшает результаты проведенного лечения с применением декапептила депо, неместрана или их последовательной комбинации.

Хирургическое лечение

Существует 5 видов хирургического лечения лейомиомы матки:

• лапароскопическая миомэктомия;

• гистероскопическая миомэктомия;

• лапаротомия с миомэктомией;

• гистерэктомия;

• эмболизация маточных артерий.

Лапароскопическая миомэктомия. Перед операцией назначается 6-месячный курс одного из базовых препаратов (гозерелин, гестринон) для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства.

Показания: субсерозно и интрамурально расположенные узлы диаметром свыше 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания: любые заболевания, при которых противопоказано повышение давления в брюшной полости и положение Тренделенбурга в течение длительного времени; множественные лейомиомы; больше трех миоматозных узлов диаметром более 5 см.; размер матки более 16 нед беременности; миоматозный узел диаметром более 15 см.; пациентки, не желающие больше рожать и согласные на проведение гистерэктомии.

Надо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.

Гистероскопическая миомэктомия. Также рекомендуется предоперационная терапия одним из базовых препаратов (3–6 мес).

Показания: субмукозное расположение узла, лейомиома на ножке, пациентки с повторными выкидышами.

Противопоказания: глубина полости матки более 12 см; подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия; инфекция верхних и нижних отделов гениталий; тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии); подозрение на лейомиосаркому.

Лапаротомия с миомэктомией применяется как альтернатива лапароскопической методике, при отсутствии данного оборудования в клинике или соответствующих размерах и количестве миоматозных узлов.

Эмболизация маточных артерий.Данный метод показан при любых размерах и локализации узлов. Исключения составляют лейомиомы на ножке и подозрение на злокачественный процесс в гениталиях.

Гистерэктомия.Данная операция показана в случае если все выше перечисленные методы противопоказаны или оказались не эффективны.

Каждая 4–5-я женщина в мире страдает миомой матки