Миома матки спайки кишечника

Гузов И. И. Статья из журнала «9 Месяцев» № ** 2006 год

Спайки – это своего рода «веревочки» из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств и тянутся от органа к органу. Если спайки расположены в полости малого таза или в брюшной полости, они могут препятствовать зачатию, поэтому очень важно вовремя обнаружить и устранить их.

Что такое спайки?

Органы брюшной полости и малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, прямая кишка) снаружи покрыты тонкой блестящей оболочкой — брюшиной. Гладкость брюшины в сочетании с небольшим количеством жидкости в брюшной полости обеспечивает хорошую смещаемость петель кишечника, матки, маточных труб. Поэтому в норме работа кишечника не мешает захвату яйцеклетки маточной трубой[1], а рост матки во время беременности не препятствует нормальной работе кишечника и мочевого пузыря.

Воспаление брюшины — перитонит — очень опасное заболевание. И оно тем опаснее, чем большее пространство в брюшной полости или в малом тазу захватывает. Но в организме существует механизм, ограничивающий распространение перитонита, — образование спаек.

При развитии воспалительного процесса в малом тазу ткани в очаге воспаления становятся отечными, а поверхность брюшины покрывается клейким налетом, содержащим фибрин (белок, составляющий основу кровяного сгустка). Пленка фибрина на поверхности брюшины в очаге воспаления склеивает соседние поверхности друг с другом, в результате чего возникает механическое препятствие для распространения воспалительного процесса. После окончания острого воспалительного процесса в местах склеивания внутренних органов могут образовываться сращения в виде прозрачно-белесых пленок. Эти сращения и называются спайками. Функция спаек — защита организма от распространения гнойно-воспалительного процесса по брюшной полости.

Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение спаек начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени.

Спайки могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Спайки, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.

Причины образования спаек

Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:

• воспалительные заболевания;
• хирургические операции;
• эндометриоз – заболевание, при котором внутренняя оболочка матки разрастается в нехарактерных для этого местах;
• кровь в брюшной полости.

Спайки, образовавшиеся в результате воспаления

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците – воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.

Наиболее незащищенной в этом отношении является маточная труба — один из самых нежных и тонко устроенных гладкомышечных органов. Она играет ключевую роль в обеспечении зачатия и поддержке беременности в ее начале.

Сперматозоиды, попадающие во влагалище, фильтруются сквозь слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика — движения маточной трубы — помогает сперматозоидам попасть в наружную треть (ампулу) маточной трубы, где происходит процесс зачатия. Во время овуляции – выхода яйцеклетки из яичника — маточная труба «засасывает» зрелую яйцеклетку. Если на момент попадания яйцеклетки в маточную трубу там находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение, и образовавшийся зародыш в течение нескольких дней движется к полости матки, где произойдет его погружение в слизистую оболочку матки (имплантация). Доставка зародыша в полость матки обеспечивается движениями маточной трубы и активной работой микроресничек маточной трубы.

Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспортировку половых клеток и зародыша, но и создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5—6 дней внутриутробного развития. Изменение состава жидкости, которая вырабатывается в маточной трубе, может погубить зародыш. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть там почти нет механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных веществ, ведь зародыш наполовину чужероден, маточная труба не отторгает его, а избыточная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот почему маточные трубы так легко становятся жертвой так называемой восходящей инфекции (попадающей из влагалища и полости матки). Хирургические и диагностические вмешательства в полости матки (аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия[2], эхогистеросальпингография[3]) облегчают попадание инфекции в маточные трубы.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение спаек запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительнотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.

Послеоперационные спайки

При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:

• гипоксии или ишемии тканей – недостаточного снабжения тканей кровью и кислородом;
• высушивания тканей во время операции;
• грубых манипуляций с тканью;
• присутствия инородных тел;
• присутствия крови;
• разделения бывших ранее спаек.

К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Диагностика

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.

Различают 3 стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:
I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;
II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;
III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

Лечение спаек

Главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек. Методы разделения спаек включают в себя лазеротерапию (рассечение спаек при помощи лазера), аквадиссекцию (рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением) и электрохирургию (рассечение спаек с помощью электроножа).

Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:

• введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.);
• окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.

Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

Профилактика

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.

Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:

1. Фибринолитические агенты – вещества, растворяющие фибрин, вокруг которого образуются спайки: ФИБРИНОЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗА, УРОКИНАЗА, ГИАЛУРОНИДАЗА, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.
2. Антикоагулянты – препараты, препятствующие свертыванию крови: препараты ГЕПАРИНА, ОКСАЛАТЫ, ЦИТРАТЫ.
3. Антибиотики: ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.
4. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Если лечение спаек не помогает

К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но нельзя восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным методам лечения бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение[4] (ЭКО) один из самых известных методов оплодотворения в пробирке.

Для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимают во внимание следующее:
1. Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода ЭКО. Сактосальпинксы удаляют с помощью лапароскопии.
2. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) желательно пройти специальное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.

[1]Маточная труба – тонкая полая трубка, отходящая от матки, соединяющая полость матки с брюшной полостью. После того, как яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, она по маточной трубе попадает в полость матки.
[2]Гистероскопия — введение в матку специального оптического прибора, который позволяет осмотреть матку изнутри.
[3]Гистеросальпингография – введение в матку рентген-контрастного вещества с проведением серии рентгеновских снимков.
[4]Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — сравнительно молодой метод лечения бесплодия. Впервые он был применён в Англии в 1978 году. Суть экстракорпорального оплодотворения состоит в том, что яйцеклетка оплодотворятся и развивается вне матки и в нее переносится уже эмбрион (состоящий иногда лишь из нескольких клеток) для вынашивания ребенка.