Миома и естественные роды

Роды с миомой матки

Содержание статьи

Беременность — очень ответственный период в жизни женщины. Лучше заранее подготовиться к данному событию и вылечить все заболевания, которое могут помешать нормальному развитию беременности и родам. Многих женщин интересует вопрос: возможно ли выносить здорового ребенка и можно рожать с миомой? Все возможно, но в этом случае беременность сопровождается определенным риском. Поэтому безопаснее будет пролечить миому заранее.

Используя современные методы лечения, можно удалить миому без хирургического вмешательства. В гинекологии набирает популярность достаточно эффективный метод эмболизация маточных артерий (ЭМА). Это малоинвазивная процедура, которая позволяет устранить все миомы, не травмируя саму матку.

При наличии миомы экспертный совет нашего сайта советует воспользоваться консультацией по и выяснить все интересующие вопросы о методе лечения в конкретном случае. Также можно записаться на приём к ведущему специалисту.

Виды миомы

Миома является доброкачественной опухолью, которая растет из клеток мышечного слоя матки. Наличие миомы доставляет женщине множество хлопот, в том числе и проблемы с беременностью. В некоторых случаях патологию можно только наблюдать, если она не причиняет дискомфорт и имеет незначительный размер. Однако при планировании беременности рационально полностью вылечить заболевание для исключения возможных осложнений. Ответить на вопросы, способна ли женщина выносить ребенка, можно ли родить при миоме матки, может только лечащий врач, оценивая ситуацию в каждом индивидуальном случае. Практика показывает, что женщина может родить ребенка при миоме даже без помощи кесарева сечения. При этом она должна регулярно наблюдаться у гинеколога для контроля ее состояния.

Чтобы выяснить, можно ли рожать при миоме, врач оценивает множество характеристик новообразований. Имеет значение, где расположены узлы. По локализации миомы делят на следующие виды:

• Субмукозная: новообразования растут в сторону полости матки, могут иметь ножку;
• Интрамуральная: новообразования растут строго в толще матки;
• Субсерозная: узлы расположены на внешнем слое, растут в сторону брюшной полости;
• Шеечная: узлы растут в области шейки.

Также существенно влияет на течение беременности количество новообразований, их размеры. Множественные миомы или узлы большого размера вызывают затруднения при зачатии и становятся фактором бесплодия. Наличие нескольких миом мешает нормальному развитию плода, что можно отнести к факторам риска прерывания или невынашивания беременности.

Можно ли рожать с миомой

Выносить с миомой ребенка можно. Наличие миомы не является весомым противопоказанием к беременности и родам. Когда приходит время рожать, женщине могут предложить два варианта родоразрешения:

• Естественные роды;
• Кесарево сечение.

Женщине с миомой можно родить и самостоятельно. Существует большое множество примеров из практики положительного исхода беременности и естественных родов при миоме. Главное, чтобы отсутствовали противопоказания для естественных родов. Для исключения осложнений женщина должна проходить регулярное обследование у врача, включающее УЗИ, анализы на гормоны и пр. На основании обследований врач оценит состояние будущей мамы и ребенка, после чего предложит наиболее безопасный вариант родов.

Во время беременности важно контролировать размер миоматозных узлов, скорость их роста. При повышении уровня половых гормонов можно наблюдать изменения в размере миом. Они могут увеличиваться и даже уменьшаться. Так происходит, поскольку миомы чувствительны к женским половым гормонам, от уровня которых зависит их рост. Например, перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) настоятельно рекомендуют полностью пролечить патологию. При наличии новообразований значительно снижается вероятность положительного результата после переноса оплодотворенной яйцеклетки в матку. Также ЭКО сопровождается сильной гормональной поддержкой, которой можно спровоцировать резкое увеличение узлов.

В некоторых случаях окончательный выбор метода родов происходит в родильном зале. Если женщина начинает рожать, и в это время ее состояние меняется, акушер-гинеколог будет принимать решение о дальнейшем родоразрешении, основываясь на текущей ситуации.

Можно ли родить с миомой матки субсерозной локализации

Субсерозное расположение узла является наиболее благоприятным для развития ребенка. Новообразование находится вне полости матки и растет в сторону брюшины. Оно не оказывает влияния на плод и не мешает ему нормально развиваться. В этом случае при миоме можно рожать, если нет других осложнений. При субсерозной опухоли можно рожать самостоятельно. Рожать с помощью кесарева сечения можно в случае наличия противопоказаний к естественным родам.

Субсерозная локализация может оказывать дополнительное давление на мочевой пузырь и сдавливать кишечник. На эти органы уже оказывает влияние растущий плод, а дополнительное сдавливание может только ухудшить ситуацию.

Рожают ли при миоме матки субмукозной локализации

При субмукозном положении опухоль растет в полость матки. Такое расположение является небезопасным для развития плода. Субмукозная опухоль может сдавливать плодный пузырь, мешая ребенку нормально развиваться. Опухоль большого размера деформирует маточные ткани, что также негативно отражается на формировании малыша.

Данный вид миомы часто имеет ножку, на которой опухоль способна опуститься в шейку. В этом случае рожать самостоятельно нельзя. Также ножка способна перекручиваться, провоцируя развитие некроза. Это может стать показанием для прерывания или преждевременных родов, в зависимости от срока беременности.

Субмукозное расположение опухоли является фактором риска кровотечения в родах. Маточные кровотечения очень опасны, происходит большая потеря крови за короткий период времени, что небезопасно для жизни. Когда женщина идет рожать с субмукозной миомой, акушер-гинеколог дожжен быть хорошо подготовлен, хорошо изучить анамнез пациентки, учитывать все особенности роженицы.

Можно ли рожать при шеечной миоме матки

Такое положение опухоли также является неблагоприятным. Опухоль шейки обычно не препятствует развитию ребенка, но становится проблемой для родов. Конечно, все зависит от размеров образования. Отвечая на вопрос, можно ли родить при миоме с шеечным расположением, обычно отдают предпочтение кесареву сечению. Опухоль шейки блокирует родовые пути и ребенок либо не сможет выйти, либо получит травму.

Кесарево сечение при шеечной опухоли назначается заблаговременно. Если все идет хорошо, то примерно на 38 неделе назначают дату родов. Нежелательно допускать рожать женщину самостоятельно. Предполагаемые риски значительно превышают вероятность благоприятного исхода.

Можно ли выполнять ЭМА нерожавшим женщинам

Чтобы исключить возможный неблагоприятный исход беременности, следует полностью пролечить миому заранее. Для нерожавших пациенток необходимо выбирать метод лечения, которые будет меньше всего воздействовать на детородный орган. Методом выбора для лечения патологии является эмболизация маточных артерий. Она позволяет устранить все миомы за один сеанс. При этом не остается рубцов, которые могут препятствовать формированию ребенка. После эмболизации маточных артерий можно рожать самостоятельно.

Суть метода заключается в том, что опухоли остаются без питания после блокировки определенных кровеносных сосудов. Новообразования получают питание через маточные артерии, которые снабжают их кровью. При перекрытии сосудов миома остается без питания и начинает постепенно погибать. Питание маточных тканей остается без изменений. Орган продолжает получать достаточное количество крови через другие сосуды: яичниковые артерии и большую сеть капилляров.

При ЭМА не используется общая анестезия, процедура выполняется без разрезов на матке, поэтому не требует длительной госпитализации. Период восстановления занимает около 24-48 часов. Дальше можно возвращаться к привычной жизни. Во время ЭМА выполняют небольшой надрез на бедре (всего 1,5 см), через который вводят специальное вещество. Препарат содержит микроскопические полимерные шарики (эмболы), которые являются абсолютно безвредными для организма. Эмболы проникают к маточным артериям, которые питают миомы, и блокируют их. Так питание миомы прекращается.

После ЭМА новообразования начинают «ссыхаться», со временем становясь клинически незначимыми. Узлы на ножке большого размера могут отрываться от мышечного слоя и выходить наружу. Таким образом можно «рожать» миомы после ЭМА. Миоматозные узлы уменьшаются постепенно. Через 2-3 месяца их размер уменьшается на 40%, а через год на 60%. Планирование беременности рекомендуют начинать через год после совершения процедуры.

Для выполнения ЭМА следует обратиться в специализированные клиники лечения миомы. Они имеют необходимо оборудование и штат специалистов, владеющих данной техникой лечения. Процедуру успешно выполняют эндоваскулярный хирург Б. Ю. Бобров и врач акушер-гинеколог Д. М. Лубнин.

Список литературы:

1. Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.- С. 96104.
2. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
3. Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. -1983. -Т.260. — С. 34-38.

Источник

Возможны ли роды при миоме матки, в чем опасность патологии для женщины и будущего ребенка?

Для современных акушеров-гинекологов понятия миома и роды стали совместимы. Доброкачественное новообразование перестало быть для беременности и родоразрешения абсолютным противопоказанием благодаря тому, что в роддомах появились все условия, позволяющие сделать роды при миоме матки успешными. Хотя стоит сказать, что доброкачественная опухоль репродуктивного органа при определенных условиях способна создать угрозу здоровью и жизни мамы и новорожденного.

Чем опасна миома при родах?

Благополучные самостоятельные роды при миоме возможны, но только если родовая деятельность контролируется квалифицированным медицинским персоналом. В течение всех периодов родоразрешения должен проводиться регулярный мониторинг сердцебиения у плода и схваток. При выявлении осложнений акушер, ведущий роды с миомой матки, принимает решение об экстренном оперативном родоразрешении. Но не всегда наличие в репродуктивном органе миоматозных узлов бывает совместимо с самостоятельной родовой деятельностью. В некоторых случаях, а их в акушерской практике не так уж и мало, естественные роды с миомой могут привести к развитию ряда серьезных осложнений:

• преждевременный разрыв амниотического пузыря и раннее отхождение околоплодных вод;
• недостаточная инволюция матки, плохое ее сокращение после родов;
• атоническое кровотечение в третьем, последовом, периоде;
• дистресс-синдром (кислородное голодание) у плода;
• слабая сократительная активность матки;
• приращение плаценты.

Все выше перечисленное, осложняющее роды с миомой, предусматривает экстренный переход на абдоминальный тип родоразрешения, т. е. кесарево сечение. В случае необходимости, по показаниям, проводится одномоментная резекция миоматозных узлов или гистерэктомия (полное удалению репродуктивного органа).

Как влияет миома на роды? Наличие в матке доброкачественной опухолевой структуры не представляет препятствия родам, однако эти доброкачественные опухолевые структуры способны спровоцировать аномалии в предлежании и положении плода, делающие невозможным естественное родоразрешение. Примерно у половины женщин с доброкачественными опухолями миометрия, рожающих самостоятельно, роды затяжные. Кроме того, при локализации новообразований в репродуктивном органе часто возникает необходимость перехода от срочных родов к кесареву сечению.

Как беременность и роды влияют на миому?

Считается, что периоды гестации и родоразрешения благоприятны для ретроградного развития миоматозных узлов, поэтому гинекологи советуют своим пациенткам, имеющим эту доброкачественную опухоль репродуктивного органа и сумевшим зачать, попытаться выносить ребенка. Существующее среди женщин с этим заболеванием мнение, что во время беременности аномальные узлы очень сильно вырастают, не совсем правильное. Большинство опухолей не претерпевает никаких изменений в своем объеме, однако в некоторых случаях, у 20-30% беременных, наблюдается незначительное их увеличение: новообразование может стать крупнее на 6-25% по сравнению с размером до беременности.

Это интересно! Рост опухолевой структуры по большей части не истинный, а кажущийся, т. к. ее увеличение в размерах происходит за счет непосредственного влияния следующих факторов:

1. Гормональных. Развитие беременности провоцирует повышенное продуцирование эстрогена и прогестерона, оказывающих влияние на состояние миоматозных узлов.
2. Механических. Растяжение миометрия (мышечной оболочки репродуктивного органа) за счет роста плода.

Влияние этих факторов прекращается в третьем триместре, и чаще всего миома после родов возвращается к своим первоначальным размерам.

У женщин с диагнозом миома матки беременность и роды приводят к дегенерации (разрушению) новообразования, но это явление нельзя назвать позитивным. Разрушение опухолевой структуры приводит к некрозу ее тканей, следствием чего становится образование кист, появление отеков и обширные кровотечения. Начало дегенерации можно определить по следующим признакам:

• появление в области расположения новообразования выраженной болезненности;
• увеличение в крови концентрации лейкоцитов;
• повышенный тонус матки;
• высокая температура.

Появление этих признаков и подтверждение по УЗИ начала процесса дегенерации миоматозного узла свидетельствует о необходимости помещения беременной женщины в стационар.

Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме

Врачи, ведущие беременность и роды с миомой большого объема, к каждой женщине подходят строго индивидуально. Все тактики подбираются исходя из результатов комплексного обследования, проводимого во время всего гестационного периода.

Это обследование включает регулярное проведение следующих диагностических исследований:

• коагулограмма крови;
• плаценто- и фетометрия;
• ультразвук не 3, а 4 раза за период гестации;
• допплерометрия плода — исследование маточно-плацентарного кровотока;
• кардиотокография — синхронная регистрация тонуса матки с частотой сердечных сокращений ребенка.

Данное комплексное обследование позволяет на протяжении всего периода гестации контролировать состояние развивающегося ребеночка и динамику разрастания миоматозных структур, а в случае выявления отклонений на поздних сроках провести экстренные роды. С миомой матки больших размеров необходимость в преждевременном кесаревом сечении возникает часто, именно поэтому нормально вынашивающих ребенка рожениц из группы повышенного риска постоянно наблюдают.

Если осложнения, а именно сдавливание органов малого таза, препятствующее нормальному развитию ребенка, выявляются в первом или втором триместре, желательно до 16 недель, женщине проводят консервативную миомэктомию. Если плод во время этой операции остается жизнеспособным, беременность пролонгируют (сохраняют), а в 37-39 недель выполняют плановое абдоминальное родоразрешение. Однако некоторые акушеры-гинекологи не придерживаются такой тактики, т. к. уверены, что миомэктомия чаще всего приводит к прерыванию беременности, тогда как даже при объемных новообразованиях, возможно сохранение жизни плода.

Роды с миомой больших размеров проходят благополучно только в случае проведения специальной предродовой подготовки, поэтому рожениц, находящихся в группе риска, заранее, в 37-38 недель, госпитализируют в роддом, где назначают дополнительные диагностические исследования (углубленное обследование) и выбирают оптимальный метод родоразрешения. Также всем беременным женщинам имеющим акушерские риски, а именно роды с большой миомой, обязательно проводят специальную терапию с целью улучшения кровотока в плаценте и миометрии.

В качестве предродовой подготовки беременным с крупными миоматозными узлами назначают спазмолитики. Эти препараты вводятся в/в или в/м, а также вагинально, в форме суппозиториев, или принимаются перорально. Спазмолитические средства на этапе предродовой подготовки необходимы для повышения сократительной активности, возбудимости и тонуса матки, что приводит к нарушению питания доброкачественных новообразований, провоцирует развитие в них кровоизлияний и отеков. Для того, чтобы подготовить к стрессу родов плод, роженицам проводят 3 или 4 в/в инфузии Актовегина или его отечественного аналога Карнитина хлорида.

Имеются ли в клинической практике акушеров-гинекологов факты того, что миома исчезла после родов? Да, имеются. Самопроизвольное исчезновение опухолевой структуры после родов случается, но только маленькой, и, к сожалению, не так часто, как хотелось бы. Однако существует неоспоримый факт, неоднократно подтвержденный в клинической практике, что даже крупные миоматозные образования в течение 6 месяцев после рождения ребенка значительно уменьшались в размерах или полностью исчезали. Но такое происходит только у кормящих мамочек. Как принято считать, этому способствуют особенности гормонального фона женщины, вскармливающей ребенка грудью.

Удаление миомы во время беременности, до родов

Роды при миоме матки в большинстве случаев проходят благоприятно, поэтому миомэктомию во время гестационного периода стараются не назначать, т. к. она может спровоцировать гибель плода. Однако в случае наличия у беременной абсолютных показаний такая операция становится необходимостью, и ее назначают, но только до 16, максимум 22 недель.

Показаниями для резекции доброкачественного новообразования при беременности являются:

• появление у женщины сильных болей;
• нарушение питания миоматозного узла;
• активизация роста опухолевой структуры;
• крупные, превышающие 7 см, размеры узла.

Если необходимость в этой операции все-таки возникает, ее проводят только нижнесрединной лапаротомией, т. к. в этом случае риск для здоровья беременной женщины сводится к минимуму. Миомэктомия во время гестации имеет ряд особенностей, которые отсутствуют при проведении оперативного вмешательства вне беременности.

Они связаны с высокими рисками значительной кровопотери из-за расширенной сосудистой сетки репродуктивного органа, и заключаются в следующем:

1. После выполнения операционного разреза, с учетом последующего кесарева, в него выводится тело матки и передается в руки ассистенту на время, пока хирург выполняет резекцию опухоли.
2. Ложе узла прошивается викрилом (накладываются отдельные узловые швы на всю толщину миометрия).
3. Удалению подлежат только самые крупные, доминантные, новообразования.

Такой способ проведения миомэктомии обеспечивает минимизацию кровопотери и снижение угрозы постоперационных гнойно-септических осложнений. Если во время операции удастся сохранить плод, что возможно далеко не всегда, роды после удаления миомы будут проводиться только с помощью абдоминальной методики.

Родоразрешение при миоме матки

Естественные роды или кесарево при миоме? Решение о том, каким способом будут проводиться роды при миоме, в каждом конкретном случае принимается индивидуально. У большого числа женщин, имеющих в анамнезе доброкачественную опухоль миометрия, благополучно проходят естественные роды с миомой: своевременное начало и протекание без осложнений родовой деятельности заканчивается рождением нормального, не имеющего патологий, малыша. Однако случается и так, что у роженицы присутствуют некоторые патологические особенности, препятствующие естественному родоразрешению, при наличии которых предполагается проведение кесарева:

• при расположении доброкачественной опухоли в том месте, где прикреплена плацента, что значительно повышает угрозу ее отслойки;
• появление рисков самопроизвольного прерывания гестационного периода на сроке до 37 недель;
• патологическое, поперечное, лицевое, или тазовое, предлежание плода.

Во всех этих случаях роды с миомой матки проводятся абдоминальным методом.

Кесарево сечение

Приблизительно у 30% пациенток, имеющих доброкачественную опухоль миометрия, проросшую в непосредственной близости с родовыми путями и частично их перекрывающую, начавшиеся естественные роды завершаются кесаревым сечением. Из них у 20% беременных женщин выполняют плановую операцию, а 10% оперируют уже после того, как у них началась естественная родовая деятельность.

Искусственные родоразрешение достаточно плохо влияет на здоровье младенца, и, судя по статистическим данным, 1 из 1000 женщин умирает в родах, однако его обязательно назначают при выявлении акушерского риска, т. к. естественная родовая деятельность может привести к необратимым последствиями, вплоть до перфорации стенки репродуктивного органа.

Основные показания к хирургическому родоразрешению:

1. Миоматозные структуры локализованы в шейке или нижнем отделе матки, что затруднит продвижение ребенка по родовым путям.
2. Подозрение на озлокачествление опухолевой структуры — болезненность, мягкая структура, большой объем, быстрый рост.
3. Значительное увеличение опухоли на поздних сроках и появление признаков, свидетельствующих о нарушении ее питания.
4. Наличие на маточной стенке рубца, который сохранился после предыдущей лапароскопической миомэктомии.
5. Выявлено большое количество межмышечных узлов, имеющих значительные размеры.
6. Диаметр доброкачественного новообразования превышает 10 см.

Абсолютным показанием к оперативному родоразрешению считается шеечная миома, особенно если узлы быстро растут или имеют крупные размеры.

Самопроизвольные роды

Вагинальное, но не срочное (происходящее в срок) родоразрешение возможно с 28 недели беременности. Именно с этого времени гестационного периода ребенок становится потенциально жизнеспособным, поэтому женщин с миоматозными образованиями в матке, у которых начались самопроизвольная родовая деятельность, направляют в роддом. Естественные самопроизвольные роды допустимы только в том случае, если беременность была благополучной, расположение плаценты правильное, а у плода отсутствуют патологии. Эти факторы дают женщине шанс родить через естественные пути, но все периоды родовой деятельности будут проходить под постоянным наблюдением врачей.

Однако самопроизвольные роды, как и естественные срочные, способны затянуться. Этот негативный фактор связан со способностью миоматозных опухолевых структур снижать сократительную функцию матки. В клинической практике акушеров-гинекологов встречаются случаи благоприятных самопроизвольных родов даже в случае локализации узлов на дне репродуктивного органа, что при срочных родах считается абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам. Возможность самопроизвольного родоразрешения при этом неблагоприятном расположении доброкачественного новообразования обуславливается маленькими размерами недоношенного ребенка и следующими факторами:

1. В первом родовом периоде, когда верхнее отверстие шейки матки сглаживается и она приобретает тенденцию к раскрытию, узлы начинают перемещаться кверху.
2. Во втором периоде они полностью поднимаются, открывая опускающейся головке доступ во вход малого таза.

Удаление миомы во время кесарева сечения, когда допустима операция

Женщины, сумевшие забеременеть с доброкачественной опухолью миометрия, надеются, что в случае абдоминального родоразрешения им обязательно удалят новообразование и все проблемы решатся. Но такое мнение не совсем правильное. У искусственных родов, как считают специалисты, и так есть отрицательные стороны, и они значительно повысятся, если одновременно с родоразрешением будет проведена резекция узла.

Факторы, служащие препятствием к проведению миомэктомии:

1. При наличии доброкачественной опухоли миометрия сократительная способность матки нарушается, что приводит к увеличению рисков обширного маточного кровотечения, а проведенная одномоментно с кесаревым миомэктомия усиливает их.
2. При абдоминальном родоразрешении полость матки открыта, поэтому остановить кровь, вытекающую из сосудов репродуктивного органа, намного труднее, чем если бы проходили естественные роды с миомой матки, что является прямой угрозой летального исхода.

Данные факторы лежат в основе отказов удаления опухолевой структуры во время кесарева, хотя в клинической практике любого акушера встречаются ситуации, когда без миомэктомии бывает не обойтись. Эта операция необходима при выявлении аномального узла в зоне разреза, т. к. без его резекции наложение постоперационного шва окажется затруднительным. Во всех остальных клинических случаях удаление миомы во время родов не практикуется, его откладывают до полного восстановления роженицы.

Стоит знать! Иногда при проведении кесарева встает вопрос о спасении жизни женщины и тогда акушер может экстренно принять решение о выполнении миомэктомии, радикальной операции, в ходе которой репродуктивный орган удаляется полностью.

Расширение объема операции

Показаниями к миомэктомии во время абдоминального родоразрешения являются:

1. Доминирующий межмышечный узел, имеющий средние или крупные размеры, однако резецировать можно не более двух образований.
2. Подбрюшинные опухолевые структуры, свисающие на ножке. Такой тип новообразований подлежит обязательному удалению, причем независимо от того, в каком месте он находится.
3. Узлы, в которых появились признаки озлокачествления.
4. Одиночные опухоли гигантских размеров.

Нецелесообразно проводить миомэктомия у рожениц после 40 лет или наличии множественных миоматозных изменений. Несмотря на то, что это радикальное вмешательство кажется достаточно простым в исполнении, операция такого типа может привести к развитию тяжелых осложнений:

1. После резекции гигантских миоматозных образований остаются глубокие полости, а кровоточащие сосуды уходят в нижние слои миометрия и через какое-то время возможно возоб?