Мигрень и климакс лечение

Климакс. Автор статьи: врач акушер-гинеколог Старостина Антонина Викторовна.

Рано или поздно в жизни каждой женщины наступает период, когда она начинает, словно угасать: у нее снижается половоевлечение, ни с того ни с сего возникает депрессия, нарушается сон, повышается утомляемость, многие женщины становятсярассеянными и подвержены перепадам настроения… Все эти симптомы являются яркой картиной климакса.

Климакс, или климактерий (от греч.klimakter – ступень лестницы, возрастнойпереломный момент) – это климактерический период, переходный период от половой зрелости к пожилому возрасту.Климакс у женщин проявляется нарушением периодичности менструального цикла до полного его прекращения, что свидетельствует о наступлении нового периода вжизни женщины – менопаузы. Наступаетклимакс обычно в возрасте 45-54 лет, чащеоколо 47 лет и продолжается в среднем 15-18 мес.

Но наблюдается:

преждевременное наступление климакса(до 40 лет) – ранний климакс,
позднее (после 55 лет) – поздний климакс.

Термины «ранний климакс» и/или «преждевременный климакс» в повседневнойречи взаимозаменяемы и используются дляобозначения целого ряда расстройств и состояний – от преждевременного истощенияяичников до хирургической менопаузы иклимакса, вызванного химиотерапией илилучевой терапией.Все эти патологические состояния объединяет одно – возраст.

Проще говоря, термин«ранний (или преждевременный) климакс»используется для обозначения климакса,который начинается раньше положенногосрока, т. е. у женщин в возрасте 20, 30 и 40лет.Формально, термин «ранний климакс» вспециальной медицинской литературе обозначает климакс любого происхождения,т.е. полное прекращение месячных (отсутствие в течение 12 месяцев) у женщинмладше 30 лет. Преждевременный климакс – климакс у женщин младше 40 лет. Если преждевременный климакс происходит естественным образом, т. е.если не является реакцией организмана хирургическую операцию, лучевуюхимиотерапию, в современной медицине его чаще всего называют синдромом преждевременного истощенияяичников (или просто преждевременным истощением яичников).

Звучиткак приговор. Но не стоит впадать впанику – на самом деле это означаеттолько то, что яичники работают не вполную силу. Их функция постепенноугасает за несколько лет, и даже десятилетий до назначенного природойсрока.Более того, преждевременное истощение яичников не исключает нетолько менструации, но и овуляции.Исследования показали, что у 25%женщин с диагнозом «преждевременноеистощение яичников» – жизнеспособныефолликулы, и время от времени происходит овуляция, а 8-10% женщин с преждевременным истощением яичников удаетсязабеременеть и родить ребенка. В этом изаключается основное различие между преждевременным истощением яичников иклимаксом – женщины в период климаксауже неспособны забеременеть, поскольку вих организме не происходит овуляция.Иногда ранняя менопауза является следствием хирургической операции, лучевойили химиотерапии. В этом случае очевиднавнешняя причина изменений в организме.В случае хирургической операции: после овариэктомии – операции по удалениюяичников – в организме прекращается выработка овариальных гормонов. Другиеполостные операции, например, гистерэктомия (удаление матки), также нарушаютприток крови к яичникам, что со временемприводит к преждевременному истощениюяичников. Лучевая или химиотерапия также вызывает преждевременное истощениеяичников и прекращение выработки овариальных гормонов.Ранний климакс бывает обусловлен первичной недостаточностью яичников (позднее, в 17-18 лет, наступление первой менструации), тяжелыми условиями жизни;играют роль также перенесенные инфекционные заболевания, потрясения, конституционная и наследственная предрасположеность.Поздний климакс обычно возникает уженщин, у которых вследствие тех илииных причин имеются застойные явления вмалом тазу, а также при фибромиомах матки. У одних менструации прекращаютсясразу, у других – постепенно; нередко в климактерическом периоде могут наблюдатьсяматочные кровотечения, которые связаны снарушением функции яичников и образования в них желтого тела.Причины климаксА.В основе климакса лежат сложные изменения во всей системе, регулирующей цикличные изменения в женском организме,включая центральную нервную систему[подбугровую область, или гипоталамус, диэнцефальную область, мозговой придаток(гипофиз)] и яичники. Снижается, а со временем и прекращается, выработка женскихполовых гормонов – эстрогенов. В первую очередь дефицит эстрогенов негативновлияет на работу яичников. Так, если уноворожденной девочки насчитывается4 миллиона яйцеклеток, то в климактерическом возрасте их всего несколькотысяч. Фолликулы, вырабатывающиеяйцеклетки, атрофируются. Яйцеклетки становятся менее чувствительными.В результате снижается способность коплодотворению. Менструации становятся более редкими, причем возникают они с разной периодичностью. Современем они исчезают совсем.Если у Вас прекратилась менструация, но Вы не уверены, что это началоклимакса, подсчитайте время отсутствия месячных и сдайте анализы наопределение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В целом,если менструация отсутствует в течение12 месяцев подряд (или шести, в зависимости от возраста), если яичники неудалены, и если гормональные уровнисоответствуют постклимактерическому периоду, значит, начался преждевременныйили ранний климакс.

Приближают наступление климакса:

склонность к ожирению и вес, превышающий норму хотя бы на 10 кг;
курение;
низкокалорийное питание;
диеты;
редкая половая жизнь.

Симптомы климакса:

«приливы» – это внезапно возникающеечувство жара в области груди, шеи и лица.Во время «приливов» обычно повышаетсятемпература тела и потоотделение, учащается пульс. Продолжаться «приливы» могут от нескольких минут до получаса;
зуд;
бессонница;
увеличение веса;
прогрессирование атеросклероза;
повышение артериального давления;
головные боли;
боли в спине, суставах и мышцах; очередь дефицит эстрогенов негативновлияет на работу яичников.
сухость кожи;
усиление роста волос на теле;
снижение полового влечения;
ухудшение памяти;
рассеянность;
резкие перепады настроения;
повышенная утомляемость и др.

Неизбежное обострение.

При климаксе обостряются все хронические заболевания, а если он является поздним, то есть возникает после 55-56 лет, товысок риск онкозаболеваний. Помимо этого, у женщин в это время наиболее активновымывается кальций, из-за чего развиваетсяостеопороз.К ранним проявлениям климакса относят:потливость, чувство жара, слабость, утомляемость и незначительное ухудшение памяти.К средним проявлениям климакса относят: проблемы с мочеиспусканием, сухостьв стенках влагалища, появление волос налице.К поздним проявлениям относят: гипертонию, появление диабета или незначительное повышение глюкозы в крови, возникновение болей в суставах и мышцах, головныеболи, развитие атеросклероза, депрессию иневрозы: обмороки, учащение пульса, тревогу, раздражительность.Лишь у 10 % представительниц слабогопола климакс протекает практически неощутимо. Примерно у 25-50 % климакс проходит с легкими болевыми ощущениями. Авот 30 % женщин познают все его «прелести».

Лечение проявлений климакса.

Лечение климакса необходимо в случаезаметных, осложняющих жизнь симптомов. Кому-то могут не мешать, например,ухудшение памяти и раздражительность,другим же нормальная работа всего организма необходима по ряду причин. Так какбольшинство заболеваний во время климакса возникает из-за дефицита половыхгормонов, то основной метод лечения – замещение гормональной функции яичниковна «искусственную». Важно подобрать такойуровень гормонов, чтобы и дозировка быламинимальной, и заметное улучшение наступило. Заместительная гормональная терапия служит и для профилактики позднихобменных нарушений во время климакса.Препарат и схема для гормонального лечения подбирается индивидуально, в минимальной эффективной дозировке (в постменопаузе дозировка снижается), с учетомпоказаний и противопоказаний с индивидуальной оценкой риска и пользы. Используются только натуральные эстрогены и иханалоги в обязательном сочетании с прогестеронами (при сохраненной матке) дляпредотвращения гиперплазии эндометрия.Наиболее эффективным будет лечение, сопровождающееся отказом от вредных привычек, правильным питанием и начатое впериод перименопаузы, поэтому не затягивайте обращение к врачу.

Показания заместительной гормонотерапии во время климакса:

наличие симптомов климакса
урогенитальные нарушения во время климакса;
профилактика переломов у группы рисканезависимо от симптомов климакса.

Абсолютные противопоказания для заместительной гормонотерапии во времяклимакса:

перенесенный рак молочной железы илиналичие подозрений на него;
аутоимунные заболевания;
острые заболевания печени и желчевыводящих путей;
нелеченная гиперплазия эндометрия;
наличие тромбоза (стенокардия, перенесенный инфаркт);
нелеченная гипертензия;
кровотечения из половых путей неясногопроисхождения;
индивидуальная непереносимость препаратов;
ферментопатия

Относительные противопоказания заместительной гормонотерапии во времяклимакса:

эндометриоз;
миома матки;
мигрень;
венозный тромбоз или тромбоэмболия;
гапертриглицеридемия;
желчнокаменная болезнь;
эпилепсия;
повышенный риск рака молочной железы;
прогрессирующие заболевания сердечнососудистой системы (например, пороксердца, перикардит и др.)

Женщинам, принимающим заместительную гормонотерапию, необходимо 1-2раза в год посещать врача-гинеколога.При наличии противопоказаний к заместительной гормонотерапии или нежеланииженщины принимать гормоны возможноназначение растительных лекарственныхсредств. Эти лекарственные препаратычасто называют народными средствами,но они плотно вошли в гинекологическуюпрактику и назначаются врачами.В качестве альтернативных методов лечения сегодня наибольшее распространениеполучили препараты, содержащие фитоэстрогены (близкие по структуре и свойствам кестественным женским половым гормонам).Фитоэстрогены – нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобным действием. Лекарственные травысодержат фитоэстрогены и необходимыеаминокислоты, что обеспечивает комплексный подход для профилактики и коррекции расстройств, связанных с климаксом инарушением гормонального баланса женщины.Растения, содержащие фитоэстрогены:соя, чечевица, гранат, финик, подсолнечник, капуста, клевер красный, наружныйслой зерен, особенно пшеницы, ржи и риса,растительные волокна, семена льна, орехи,фрукты (вишня, яблоки) и овощи (чеснок,морковь).Также выделяют фитогормоны, которыесодержатся в растениях: цимицифуга (входит в состав препарата климадинон), мельброзия, рапонтицин.Климадинон применяют для облегчениясимтомов климакса (приливы, потливость)не менее 3 месяцев, если после 3 месяцевулучшение не наступило, необходима консультация врача и назначение другого лечения.Хороший эффект лечения при климакседает физкультура, водные процедуры, рациональное питание, витамины и антиоксиданты. Негормональные средства помогаютадаптироваться к гормональным изменениям во время климакса.Для лечения расстройств настроения впериод климакса из народных средств применяют настои, настойки, отвары травыбоярышника, корня валерианы, цветковкалендулы и шалфей. Возможно применение сборов трав, например: цветки бузины,трава грыжника, плоды аниса, трава фиалкитрехцветной, корень тальника, кора крушины, корень солодки, цветки календулы.Применяют препараты беладонны и спорыньи (беллоид), ново-пассит. Препаратызверобоя продырявленного обладают антидепрессивным действием, при достаточнойдлительности лечения (2-3 месяца) снимаютприступы мигрени, гипертонической болезни.При нарушениях менструального цикла, мастопатии, применяют препарат мастодинон, содержащий травы: прутняк,стеблелист василистниковидный, фиалкаальпийская, грудошник горький, касатикразноцветный, лилия тигровая.К симптомам приближающегося климакса нужно быть готовым и постараться себепомочь. Нагрузку, в том числе и интеллектуальную, почаще сменять хотя бы кратковременным отдыхом. В питании придерживаться щадящей диеты, исключитьалкоголь, крепкие кофе и чай. Не забыватьпить витамины С и Е, общеукрепляющиесредства. Полезны обтирание холодной водой, либо прохладный душ.

Травы и сборы для леченияклимакса народными средствами• 3 ст. ложки цветков боярышника кровавокрасного залить 3 стаканами кипятка.Принимать по 1 стакану 3 раза в день приголовокружении, пошаливании сердца,вызванными начинающимся климаксом.• 1-2 ст. ложки шалфея лекарственного залить двумя стаканами кипятка, настоять.Выпить настой в течение суток – по 0,3стакана 2 раза в день до еды.• Десять лимонов порезать и измельчить вместе с коркой, смешать со скорлупойот 5 яиц. И оставить на 7-10 суток. Когдаскорлупа растворится, смесь приниматьпо 2 ст. ложки 3 раза в день в течение месяца.• Сок свеклы развести с медом в соотношении 1:1. Пить по 1/3 стакана 2-3 раза вдень.• Чистотела трава – 1 часть, тысячелистникатрава – 1 часть, ромашки цветки – 1 часть,лапчатки гусиной трава – 1 часть. 1 столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка,остудить, процедить. Пить по 200 мл настоя 2 раза в день.• Мяты перечной листья – 1 часть, полынитрава – 1 часть, фенхеля плоды – 1 часть,крушины кора – 1 часть. 1 столовую ложкусмеси залить 200 мл кипятка, настаивать20 мин. Пить утром и вечером по 200 млнастоя.• Боярышника цветки – 4 части, зверобоятрава – 2 части, календулы цветки – 2 части, крушины кора – 1 часть, пустырникатрава – 5 частей, ромашки цветки – 2 части,сушеницы трава – 3 части, тысячелистника трава – 1 часть, шалфея трава – 2 части,шиповника плоды – 3 части, хмеля соплодия – 1 часть, фенхеля плоды – 1 часть.2 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, кипятить 1 мин., настаивать 20 мин.,процедить. Пить по 50-100 мл отвара 3раза в день курсами по 2 месяца с 10-дневными перерывами при патологическом климактерическом периоде, предменструальном синдроме, посткастрационном синдроме.
Лечебные ванны: 30 г измельченных корневищ валерианы залить 1 л холодной воды.Сначала настаивать 1 час, затем кипятить 20мин. Еще раз настаивать 5 мин., процедить.Вылить в ванну, наполнить ее теплой водой(36-36,5°С) и принимать перед сном.

При лечении климакса народными средствами обязательно необходимо учитыватьпротивопоказания!

Несмотря на все положительные качествафитотерапии, лечение также требует наблюдения, консультирования и обследования врача-гинеколога. Перед применениемнародных средств обязательно проведениетщательного обследования: УЗИ, маммография (и др.) по показаниям, чтобы исключитьсерьезные нарушения, не поддающиесялечению народными и гомеопатическимисредствами.Даже при кажущемся нормальном самочувствии надо обязательно хотя бы раз в год посещать гинеколога и делать УЗИ молочнойжелезы и органов малого таза!Милые дамы, помните, что польза будеттолько в том случае, если Вы будете вестинормальный образ жизни. Чтобы климакспротекал менее ощутимо и болезненно,очень важно нормально питаться, вовремяложиться спать, исключить из своей жизнисигареты, алкоголь, острые блюда и ежедневно гулять на свежем воздухе. В климактерический период полезно также кушатьсоевые продукты. Они снижают риск ракаматки и являются природным источникомэстрогенов – гормонов, от которых напрямую зависят женская красота и здоровье.Климакс – это экзамен для нашего организма. То, как мы жили и живем, как питалисьи питаемся, какими вредными привычкамизлоупотребляли и злоупотребляем, какуювели и ведем половую жизнь – все это отражается на интенсивности его протекания, а значит, неизбежно на Вашем самочувствиии настроении. Надеемся, что наши рекомендации помогут Вам с легкостью сдать этотэкзамен и радоваться каждой минуте своейжизни!

Антимюллеровский гормон –для чего это нужно?

Ингибивующее вещество Мюллера (известное также как антимюллеров гормон, антимюллеровский гормон, АМГ, АМН) являетсябелком, принадлежащем к семейству бетатрансформирующих факторов роста.У женщин от момента рождения и до наступления менопаузы АМН продуцируется внезначительных количествах гранулезнымиклетками яичников.АМГ является маркёром:•Овариального резерва (яичникового резерва);•Овариального старения;•Овариальной дисфункции.Определение АМН используется: для выявления преждевременного или замедленногополового созревания, в установлении пола всомнительных случаях, при планированииЭКО, а также в исследовании овариальногорезерва и пременопаузальных изменений уженщин (рекомендуется определение уровня АМН/MIS).У женщин репродуктивного возраста уровень АМН в пределах 2,1-7,3. Снижениеуровня этого показателя менее 1,1 — свидетельствует о снижении, а менее 0,8 о резкомснижении функционального резерва яичников, о наступлении пременопаузальных изменений в организме женщины.

Источник

Мигрень у женщин

Мигрень — заболевание, существенно более часто встречающееся в женской популяции: соотношение распространенности мигрени среди мужчин и женщин в репродуктивном возрасте составляет 1:2–1:3. Изменения гормонального статуса, связанные с менархе, беременностью, лактацией и менопаузой, часто сопровождаются изменением характера и частоты приступов мигрени. Таким образом, женские половые гормоны определяют строгие корреляции между частотой головной боли и менструальным циклом.

Менструальная мигрень

Менструальная мигрень — широко распространенная форма, которая встречается более чем у 50% пациенток с мигренью. Как правило, менструальная мигрень характеризуется более тяжелыми и длительными приступами, длящимися по несколько дней. Это приводит к существенной дезадаптации молодых женщин: они не могут выходить на работу или их работоспособность снижена в значительной степени, не могут посвятить достаточно времени семье, личным интересам. Тем не менее, менструальная мигрень недостаточно диагностируется неврологами, гинекологами, врачами общей практики. Во многом это связано с тем, что сами пациентки не предъявляют жалобы на головную боль, так как считают ее проявлением синдрома предменструального напряжения.

В Международной классификации головной боли выделяют два типа менструальной мигрени — истинную менструальную мигрень без ауры и мигрень без ауры, связанную с менструацией (табл.). Истинная менструальная мигрень отмечается у 7–19% пациенток [9, 10].

Мигрень у женщин

Менструальный цикл и мигрень

В норме колебания гормонов, связанные с менструальным циклом, регулируются активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Так, влияние активности гипоталамуса на активность гипофиза осуществляется посредством гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ), секреция которого регулируется различными нейрогормональными субстанциями — норадреналином, серотонином, дофамином, эндорфинами, кортикотропин-релизинг-гормоном (КРГ), кортикостероидами. Известно, что норадреналин в данном случае обладает стимулирующим действием, а опиоиды, кортикостероиды и КРГ подавляют секрецию ГРГ. ГРГ в свою очередь регулирует секрецию гипофизарных гонадотропинов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые необходимы для секреции гормонов половыми железами. Андрогены и эстрогены также участвуют в регуляции секреции гонадотропинов, обеспечивая механизм обратной связи. Развитие менструальной мигрени связано с двумя факторами:

с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации;
с резким падением уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла.

Сопоставление профиля колебаний уровня гормонов, определяющих нормальный менструальный цикл, и начала менструальной мигрени убедительно доказывает, что падение уровня эстрогенов в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то мощным провокатором развития приступа мигрени. Это клиническое наблюдение подтверждается экспериментальными данными. Было показано, что введение прогестерона в предменструальный период откладывало начало менструации у женщин, но не влияло на возникновение приступа мигрени, напротив, введение эстрогена не влияло на время возникновения менструации, но существенно откладывало наступление мигренозного приступа [17, 18]. Таким образом, ключевым фактором, обеспечивающим наступление приступа менструальной мигрени, является падение уровня эстрогенов.

В серии экспериментальных работ было показано, что как прогестерон, так и эстроген могут влиять на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)). В частности, было показано, что эстрадиол увеличивает активность N-метил-D-аспартат (NMDA) глутаматных рецепторов, а также снижает синтез ГАМК [11]. Прогестерон, напротив, обладает ингибирующим действием, потенцируя ГАМК-опосредованную нейротрансмиссию. Как эстроген, так и прогестерон оказывают влияние на распространяющуюся корковую депрессию (РКД), лежащую в основе развития приступа мигрени. Воздействие обоих гормонов приводит к увеличению как частоты, так и амплитуды РКД, тогда как воздействие только эстрогена снижает порог возникновения РКД. Предполагается, что эстроген влияет на активность генов, кодирующих молекулы субстанций, запускающих и поддерживающих развитие РКД [20].

Более того, было показано влияние стероидов яичников на тригеминоваскулярную систему. Падение эстрадиола в позднюю лютеиновую фазу цикла приводит к значительному увеличению экспрессии нейропептида Y, модулирующего как проведение болевых импульсов, так и тонус сосудов. Резкое изменение активности нейропептида Y, связанного с падением уровня эстрогена, может запустить приступ мигрени [13]. С другой стороны, высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Так, введение эстрадиола и прогестерона крысам женского пола после оварэктомии демонстрирует достоверное увеличение болевых порогов в ответ на электрическую стимуляцию [4]. Наличие плотной сети эстрогеновых рецепторов в церебральной коре, лимбической системе, гипоталамусе и других образованиях, участвующих в патогенезе мигренозных приступов: околоводопроводное серое вещество, моноаминергические ядра и тригеминальное ядро ствола, что предопределяет регулирующее влияние эстрогенов на геномные, внутриклеточные сигнальные и другие процессы нейропластичности. Хорошо известны стимулирующие эффекты эстрогенов на формирование факторов роста (нейротрофинов), прежде всего мозгового нейротрофического фактора BDNF.

Эстрадиол оказывает модулирующее влияние на нейрональную возбудимость, меняя пластические свойства терминалей аксонов и рецепторов. В частности, введение эстрадиола экспериментальным крысам женского пола сопровождается увеличением плотности шипикового аппарата на латеральных ветвях апикальных дендритов CA1 пирамидальных клеток гиппокампа, населенных NMDA-рецепторами, что увеличивает уровень глутаматергической активности [1, 2]. Эстрадиол обладает способностью активировать глутаматергическую трансмиссию посредством аллостерической стимуляции NMDA-рецепторов. Кроме того, эстрадиол снижает нейроингибиторное влияние ГАМК путем подавления активности глутаматдекарбоксилазы. Известны множественные эффекты влияния эстрогена в пределах серотонинергической системы: активирующее влияние на синтез серотонина и ингибирующее — на его энзиматический метаболизм [3].

Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями, где исследовалась болевая перцепция у женщин с хроническими болевыми синдромами на протяжении нескольких менструальных циклов. Было получено значительное увеличение болевой перцепции в первые пять дней по сравнению с другими днями цикла [6]. У здоровых женщин также отмечается снижение болевых порогов во время предменструальной и менструальной фаз цикла [14].

Клиническая картина менструальной мигрени

Для менструальной мигрени характерно развитие приступов мигрени, чаще всего без ауры, характеризующихся продолжительностью 4–72 часа (без лечения), наличием двух из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от средней до значительной, ухудшение головной боли после обычной физической нагрузки (например, ходьба), а также одним из сопутствующих симптомов (тошнота и/или рвота, свето- или звукобоязнь). Для постановки диагноза «мигрень» необходимо как минимум пять подобных приступов, а также отсутствие других причин, обуславливающих эти нарушения.

В условиях амбулаторного приема, когда присутствует дефицит времени, практикующие врачи могут использовать скрининговый опросник менструальной мигрени, который помогает в постановке диагноза. Пациенту задается три вопроса:

Бывают ли у Вас головные, связанные с Вашим менструальным циклом (возникающие в период времени за два дня до наступления менструации и три дня после наступления менструации), большую часть менструальных циклов?
Головные боли, связанные с циклом, значительно тяжелее, чем обычно?
Когда у Вас развивается головная боль, связанная с менструальным циклом, то свет раздражает Вас больше, чем обычно?

Менструальную мигрень можно заподозрить при положительных ответах на первый вопрос и один из последующих. Чувствительность данного теста составляет 0,94, специфичность — 0,74 [19].

В отличие от мигрени, не связанной с менструацией, менструальная мигрень характеризуется большей тяжестью приступов, большей длительностью, большей дезадаптацией и резистентностью к стандартной терапии.

Ведение пациенток с менструальной мигренью

Особенностью ведения пациенток с менструальной мигренью является чрезвычайная важность ведения дневника головной боли. Целью ведения дневника является установление связи между развитием приступов мигрени и наступлением менструации, выявление частоты приступов, определение паттерна назначения профилактического лечения. В течение трех месяцев пациентка должна заполнять в дневнике дни менструаций (например, символом «0»), дни мигренозной головной боли (например, символом «Х»), дни немигренозной головной боли (например, символом «+») (рис.).

Мигрень у женщин

Лечение пациенток с менструальной мигренью складывается из фармакологических и нефармакологических методов и включает в себя два направления — купирование приступов и их профилактика. Купирование приступа менструальной мигрени осуществляется по тем же принципам, что и купирование приступа неменструальной мигрени. Для купирования приступа могут использоваться препараты следующих фармакологических групп:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (400 мг), ацетилсалециловая кислота (Аспирин) (1000 мг), диклофенак (25–50 мг)). При наличии тошноты и/или рвоты, а также для усиления действия НПВС рекомендуется сочетать их прием с антиэметиками (метоклопрамид (10 мг), домперидон (10 мг)).
Препараты эрготамина (Синкаптон, Дигидергот).
Триптаны — специфические противомигренозные средства, агонисты 5НТ1В/1D серотониновых рецепторов (суматриптан (100 мг), золмитриптан (2,5 мг), элетриптан (40 мг)).

При подборе препарата необходимо учитывать следующие рекомендации: анальгетики и НПВС использовать при умеренных приступах, не чаще чем 10 дней в месяц. Если препараты этой группы не купируют приступ полностью, то необходимо назначить триптаны или препараты эрготамина. Необходимо избегать приема препаратов группы комбинированных анальгетиков, в особенности содержащих опиаты, барбитураты, кофеин, так как прием этих средств в значительной степени повышает риск развития медикаментозно-индуцированной или абузусной головной боли. Многочисленные исследования показали, что триптаны наиболее эффективны для купирования приступа менструальной мигрени. Необходимо рекомендовать пациенту использовать препараты в адекватной дозе и в начале приступа, когда головная боль не достигла своего максимума [3].

Профилактика менструальной мигрени

Стандартная профилактическая фармакотерапия может использоваться у пациенток с менструальной мигренью в тех случаях, если имеются также частые приступы, не связанные с менструациями, а также в случаях резистентности. Возможно назначение следующих препаратов: топирамат (100 мг/сут), амитриптилин (100 мг/сут), пропранолол (40–80 мг/сут), верапамил (40–80 мг/сут). Кроме стандартной терапии для профилактики менструальной мигрени могут использоваться препараты магния (360 мг/сут).

Другой формой профилактики менструальной мигрени является гормональная терапия. Обсуждается эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и препаратов для эстрогенной заместительной терапии (ЭЗТ). Использование КОК в наибольшей степени подходит женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также пациенткам с обильными кровотечениями, выраженной дисменореей, эндометриозом. Необходимо помнить, что назначение КОК пациенткам с мигренью с аурой повышает риск развития инсульта, поэтому перед началом гормональной терапии необходимо не только диагностировать форму мигрени, но и убедиться в отсутствии других факторов риска развития инсульта, а также в том, что пациентка не является курильщиком. Как правило, используются монофазные препараты, содержащие 35 мг и менее этинил эстрадиола (в большинстве низкодозных КОК содержание эстрадиола колеблется от 20 до 35 мг). Пациенткам, не нуждающимся в контрацепции, назначается низкодозный эстроген в дозе 0,9 мг/сут, который может быть как в таблетированной, так и в трансдермальной форме [7, 8].

Поскольку при менструальной мигрени практически безошибочно можно предсказать наступление следующего приступа, то появилось такое направление терапии, как кратковременная профилактика, которую назначают за два дня до ожидаемой менструации на 5–7 дней ежедневного приема. С целью кратковременной профилактики используют препараты нескольких фармакологических групп: НПВС, эстрогенсодержащие средства, триптаны.

Немедикаментозные методы терапии менструальной мигрени включают в себя психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные методики, обратная связь), обучение пациенток, коррекцию факторов риска (диета, гигиена сна, внешние факторы, повышение стрессоустойчивости). Могут использоваться различные методы физиотерапии — акупунктура, лечебная гимнастика, массаж. Общими рекомендациями могут быть выбор квалифицированного специалиста для проведения немедикаментозного лечения, при этом пациентка должна быть мотивирована к проведению подобной терапии, эти методы могут использоваться как основные методы, так и дополнительно к медикаментозному.

Беременность, лактация и мигрень

Согласно клиническим наблюдениям 60–70% женщин, страдающих мигренью, отмечают значительное улучшение течения заболевания во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, что, по-видимому, связано со стабилизацией синтеза эстрогенов. У менструирующей женщины желтое тело синтезирует прогестерон и эстрадиол на протяжении 14 дней. На 10–12 неделе беременности плацента секретирует прогестерон и эстрадиол в концентрациях, достаточных для поддержания беременности. Существует четкая взаимосвязь между нарастанием уровня эстрогенов на протяжении беременности и снижением частоты приступов: в первом триместре урежение мигренозных атак отмечается у 47% пациенток, во втором триместре — у 83%, в третьем — у 87%. Полная ремиссия наступает у 11% пациенток в первом триместре, у 53% — во втором и у 79% — третьем [15]. Необходимо отметить, что указанная закономерность характерна для мигрени без ауры и не распространяется на мигрень с аурой [5].

Для практикующих врачей всегда важен вопрос, какие средства для профилактики и купирования мигренозных приступов можно рекомендовать пациенткам с мигренью во время беременности и лактации. При подборе терапии всегда необходимо помнить, что любой назначаемый фармакологический препарат (за исключением препаратов железа и фолиевой кислоты) может нести потенциальный риск для плода и новорожденного. Тем не менее, существуют данные об относительной безопасности низких терапевтических доз следующих препаратов:

в первом триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол;
во втором триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, амитриптилин, верапамил;
в третьем триместре: парацетамол, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил;
в период лактации: парацетамол, ибупрофен, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил.

При ведении пациенток с мигренью во время беременности и лактации акцент должен делаться, прежде всего, на немедикаментозном лечении: обучении пациентки с элементами психотерапии, контроля провокаторов, соблюдением режима питания, сна, отдыха и физических нагрузок.

Мигрень и менопауза

Во время перименопаузального периода у большинства пациенток с мигренью также изменяется течение мигрени. Во время менопаузы приостанавливается секреция прогестерона и эстрадиола яичниками, наступает период гормональной стабилизации [16]. У 67% пациенток частота приступов мигрени уменьшается наполовину и более, у 9% — частота атак увеличивается, у 24% паттерн течения мигрени не изменяется [12]. Лечение мигрени в перименопаузальный период проводится по тем же принципам, что и мигрени в целом, за исключением возможности назначения заместительной гормональной терапии.

Литература

Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Рос. мед. журн. 2008, т. 16, № 4, c. 195–199.
Табеева Г. Р. Громова С. А. Эстрогены и мигрень // Неврологический журнал. 2009. № 5, с. 45–53.
Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль 2007». С. 19–30.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Э. Азимова, кандидат медицинских наук
Г. Р. Табеева, доктор медицинских наук, профессор

Первый МГМУ им. И. И. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: jtabeeva@mma.ru

Источник