Лейла адамян лечение миомы матки

Новые подходы к лечению миомы матки. Мнение эксперта. Интервью с акад. РАН Л.В. Адамян

Миома матки является одним из самых частых гинекологических заболеваний. О симптомах этой доброкачест­венной опухоли и современных методах лечения мы говорили с заместителем директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ, Главным внештатным специалистом Минздрава РФ по акушерству и гинекологии, заведующей кафедрой репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАН Лейлой Владимировной Адамян.

Как часто встречается миома матки?

Миома матки занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости. Лейомиомы матки (ЛМ), называемые также «фиброидами» (uterine fibroids), представляют собой доброкачественные моноклональные гладкомышечные опухоли. Они диагностируются, по данным разных авторов, у 20-70% женщин репродуктивного возраста, занимают первое место по частоте среди опухолей женской половой сферы и служат главной причиной операции гистерэктомии. Важнейшей задачей лечения является разработка сохраняющих репродуктивную функцию органосберегающих хирургических и консервативных методов лечения ЛМ. Нередко миома протекает бессимптомно, но может сопровождаться такими проявлениями, как кровотечения, анемия, боли, связанные с нарушением кровообращения в миоматозных узлах, нарушение функций соседних органов. Эти симптомы, а также быстрый рост узлов являются показаниями к оперативному лечению. Общее число пациенток, которым необходимо хирургическое вмешательство, велико. При этом очень большое значение приобретают органосохраняющие операции, требующие особой предоперационной подготовки.

Какая подготовка проводится в предоперационный ­период?

Органосохраняющая тактика лечения больных миомой матки направлена на облегчение или устранение симптомов заболевания: уменьшение размеров миоматозных узлов, снижение частоты и интенсивности маточных кровотечений, степени выраженности анемии. Из гормональных лекарственных средств, используемых для лечения миомы матки в период подготовки к операции, назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ), применение которых позволяет приостановить рост миомы и добиться некоторого уменьшения размеров миоматозных узлов за счет создания искусственной менопаузы. Но при отмене препарата может наблюдаться ребаунд-эффект с увеличением размеров матки, порой до исходных. В связи с воздействием на органы-мишени, особенно в виде угнетения минеральной плотности костной ткани, продолжительное лечение аГнРГ возможно при сочетании с add-back терапией («терапия поддержки»).

Что нового в лечении миомы матки?

Конечно, хирургическое лечение остается основным методом: у женщин с реализованной репродуктивной функцией проводится гистерэктомия, у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, возможна миомэктомия. Обе операции выполняются успешно и практически бескровно лапароскопическим доступом. Миомэктомия осуществляется также гистероскопическим доступом при субмукозном расположении узла. Восстановление репродуктивной функции отмечается в 30-50% случаев.

Известно, что миомы матки представляют собой пример прогестеронзависимого патологического процесса. Прогестерон является индуктором их роста за счет повышения пролиферативной активности и подавления апоптоза клеток опухоли. В 2012 г. зарегистрирован новый пер­оральный синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (РП) — улипристала ацетат (препарат Эсмия компании «Гедеон Рихтер»). Улипристал обладает смешанным тканеспецифичным агонистическим-антагонистическим влиянием на РП в ЛМ, миомет­рии, эндометрии и гипофизе, не оказывая при этом побочного гипоэстрогенного эффекта. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что трехмесячный курс лечения улипристалом приводит у 80% женщин к значительному уменьшению размеров ЛМ и быстрому прекращению менометроррагий без риска развития гиперплазии эндометрия. В эндомет­рии развиваются обратимые изменения, получившие название PAEC (PRM-Associated Endometrial Changes — изменения эндометрия, ассоциированные с использованием модуляторов рецепторов прогестерона). Доказана безопасность и эффективность улипристала при подготовке больных с ЛМ к органосохраняющим операциям (миом­эктомии и т.д.). В ряде наблюдений в связи с выраженной регрессией опухоли удается избежать хирургического вмешательства. В хирургическом аспекте главное достоинство препарата Эсмия заключается в том, что он не влияет на состояние «капсулы» миоматозного узла, что облегчает его последующее удаление с минимальной травматизацией матки.

В чем еще заключаются достоинства улипристала ацетата?

Если говорить коротко, то, кроме уменьшения объема миомы матки, Эсмия снижает операционные риски, эффективно предотвращает маточные кровотечения и устраняет анемию, улучшая тем самым качество жизни пациенток. Улипристала ацетат не вызывает свойственных аГнРГ побочных эффектов, связанных с дефицитом эстрогенов.

Европейская клиническая практика применения Эсмии, которая еще более продолжительная, чем наша, показала, что с помощью этого препарата можно отсрочить хирургическое вмешательство, что бывает необходимо, например, при низком уровне гемоглобина, вызванном маточным кровотечением, или при отсутствии условий для оперативного вмешательства.

Более того, в некоторых случаях терапия с применением улипристала ацетата позволяет после третьего курса лечения вообще отказаться от хирургического вмешательства. Таким образом, применение улипристала ацетата — это метод консервативного лечения миомы матки, который «работает» и быстро, и безопасно.

Немаловажно и то, что Эсмия позволяет сохранить фертильность при наличии миомы.

Как назначают препарат Эсмия?

Курс лечения составляет 3 мес. Прием препарата осуществляется внутрь один раз в день. Недавно в регистрационное удостоверение Эсмия были внесены изменения, позволяющие проводить повторный трехмесячный курс лечения. Ограничения к назначению Эсмии носят стандартный характер (см. инструкцию к применению препарата).

Что показал опыт назначения Эсмии Вашим пациенткам?

Мы убедились в том, что препарат Эсмия эффективен при лечении женщин с обильными маточными кровотечениями, вызванными миомой. Также Эсмия подходит для лечения молодых женщин, желающих в будущем иметь детей и не подвергаться более агрессивной гормонотерапии. Уточнив характер кровотечения и его причину, исключив патологию эндометрия и онкологический риск, можно назначать Эсмию минимум на 3 мес. Таким образом, мы добиваемся нормализации уровня гемоглобина и уменьшения размеров миомы, что важно для безопасного выполнения операции.

На VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, который прошел в январе 2014 г. в Москве, нами были представлены результаты многоцентрового исследования, посвященного оптимизация тактики ведения пациенток с миомой матки с использованием в качестве предоперационной подготовки улипристала ацетата. В исследуемую группу вошли пациентки с симптомной миомой матки (маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, наличие симптомов сдавления окружающих органов, большие размеры опухоли), находящиеся в позднем репродуктивном периоде. Пациентки получали 12-недельное лечение улипристала ацетатом (Эсмия) в суточной дозе 5 мг. Маточное кровотечение прекратилось у всех наблюдаемых женщин, принимающих улипристала ацетат, аменорея наступала в среднем на 7-е сутки приема препарата. Среднее уменьшение общего объема миомы составило около 20-25% от первоначальных размеров через 1 мес терапии и до 40% после 3-месячного курса. Серь­езных побочных эффектов в ходе лечения выявлено не было. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с приемом улипристала ацетата, были головная боль и болезненность молочных желез, что не являлось причиной отказа от терапии.

По данным известного бельгийского ученного и хирурга Жака Донне (Jacques Donnez, Université Catholique de Louvain), имеющего самый большой опыт в мире по использованию улипристала ацетата, более чем у 90% больных миомой матки, пролеченных в течение 3 мес, клинически было отмечено выраженное снижение интенсивности маточных кровотечений. При этом у 75% пациенток наступала аменорея. Улипристала ацетат вызывал аменорею быстрее, чем аГнРГ, способствуя значительно более выраженному повышению уровня гемоглобина и сывороточного железа, что особенно важно при подготовке к хирургическому лечению. Механизм остановки кровотечения улипристала ацетатом при подслизистых узлах заключается в прямом воздействии на эндометрий, подавлении гонадотропной функции гипофиза и выработки сосудистого эндотелиального фактора роста. В настоящее время продолжаются исследования по изучению пролонгированного использования улипристала ацетата в лечении миомы матки, есть данные по применению препарата в течение 12 мес (J. Donnez).

Существуют ли еще какие-либо резервы, позволяющие повысить эффективность лечения миомы матки?

В настоящее время мы уже владеем довольно широким арсеналом терапевтических возможностей, и наша задача — грамотно их использовать, чтобы наряду с повышением эффективности лечения, в частности уменьшением размеров узлов, уменьшением кровопотери, минимизировать побочные эффекты. Важной мотивацией назначения Эсмии в плане предоперационной подготовки является снижение риска оперативного вмешательства у женщин с анемией, меноррагиями, большими размерами опухоли. При хорошей переносимости возможно назначение препарата в длительном режиме. Но для этого требуются дальнейшие исследования.

Сегодня нет сомнений в необходимости амбулаторной предоперационной подготовки, которая, как правило, ложится на плечи врачей женских консультаций и поликлиник. Преемственность работы врачей акушеров-гинекологов в женских консультациях и в стационарах — это залог высокой эффективности лечения и быстрой послеоперационной реабилитации.

Главным в лечении миомы матки является определение четкого алгоритма действий, обеспечение при необходимости своевременной операции либо адекватного динамического контроля и реабилитации. При правильном подходе и возможности целесообразно использовать новые технологии в хирургическом лечении, эндоскопическую технику как при гистерэктомии, так и при органосохраняющих хирургических вмешательствах.

Новый препарат, безусловно, займет достойное место в лечении миомы матки.

Источник