Лечение мастопатии при миоме матки

Несмотря на то, что история лечения миомы матки и мастопатии насчитывает более века, на сегодняшний день так и не выработано единой точки зрения на методы терапии этих заболеваний. До сих пор не создана единая модель патогенетической терапии, которая помогла бы практическому врачу в выборе рациональных медикаментозных комплексов. Остается нерешенным вопрос адекватной продолжительности терапии. Несомненно, лечение должно быть комплексным, длительным, учитывать гормональные и метаболические особенности пациентки, а также сопутствующую патологию.
Положительный терапевтический эффект применения традиционных методов лечения диффузной мастопатии (йодистый калий, бромкамфара, комплекс витаминов А, В1, В6, С, препараты андрогенового ряда) не превышает 47–54%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 78–83% [13, 14, 22, 23], но может способствовать прогрессированию метаболических нарушений. Применение препаратов боди-идентичного прогестерона при лечении мастопатии у больных с миомой матки способно провоцировать быстрый рост последней.
Развитие современных технологий в фармакологии увеличивает арсенал средств (антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, агонисты Гн-РГ, антагонисты гонадолиберинов, селективные тканевые модуляторы рецепторов эстрогенов, селективные модуляторы рецепторов прогестерона) и методов лечения сочетанных доброкачественных пролиферативных заболеваний женской половой сферы. На современном этапе клинический поиск требует создания максимально эффективных поликомпонентных схем лечения, в которых необходимо учитывать противопоказания к назначению лекарственных препаратов и обеспечивать максимальную безопасность и комфортность лечебного процесса для пациентки. Многие синтетические препараты не нашли широкого применения из-за побочных эффектов или противопоказаний при сочетанных патологиях. Поэтому разработка негормональных, но эффективных лекарственных средств также остается актуальной.

Достаточно большое количество литературных данных, основанных на клинических исследованиях, свидетельствуют об эффективном применении при лечении мастопатии растительных и гомеопатических препаратов [1, 3, 4, 7, 16–19], что особенно важно при их назначении у больных с миомой матки.
По данным литературы [6, 10], эффективность фито- и гомеопатических препаратов в различных вариантах клинического течения некоторых сочетанных нозологий может достигать 40–87%. Среди многочисленных лекарственных растений, обладающих тропностью к нейроэндокринной системе человека и животных, наиболее изученным в последнее десятилетие является Agnus castus (AС). Vitex agnus castus (прутняк, монаший перец, авраамово дерево) принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae) [8, 9, 11, 12, 20, 21]. Природный ареал произрастания – Средиземноморье, Крым, Африка, наиболее теплые регионы Азии и Америки.
Для лечебных целей используются плоды AС, содержащие иридоиды, флавоноиды и эфирные масла. В последнее время после изучения фармакологических свойств экстрактов АC стало возможным их широкое применение [24, 26, 27] (в экспериментах in vitro показано, что экстракты АС обладают высоким сродством к D2-эндорфинным рецепторам) [25, 26, 28, 29–31, 33–36]. У пяти выделенных из бициклических дитерпенов веществ определены допаминергическая активность и селективное сродство к эстрогеновым рецепторам. Эффект компонентов, имеющих химическую структуру дитерпенов, заключается в дозозависимом торможении образования цАМФ лактотрофами передней доли гипофиза и благодаря этому – в ингибировании синтеза пролактина [2, 15] .
В настоящее время в РФ имеется целый ряд фитопрепаратов, содержащих Vitex agnus castus. В их ряду заслуженное место занимают Циклодинон и Мастодинон (Бионорика СЕ). В литературных источниках представлено достаточное количество детальных исследований действия препаратов на основе Vitex agnus castus: эффективное использование для лечения латентной гиперпролактинемии (ГП) и мастодинии, предменструального и климактерического синдромов [39, 42–46] .

Мастодинон – комплексный растительный лекарственный препарат, в состав которого, помимо витекса священного, входят в гомеопатических разведениях экстракты фиалки альпийской, касатика разноцветного, стеблелиста василистниковидного, лилии тигровой, а также чилибуха игнация.

По данным исследований, основным клиническим проявлением лечебного воздействия этих ингредиентов является прежде всего устранение болей в молочных железах, а также лечение предменструального синдрома, диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и нарушений менструального цикла. В литературе описывается большая эффективность применения препарата Мастодинон по сравнению с известными растительными аналогами. Широкое применение Vitex agnus castus нашел в лечении многих гинекологических заболеваний: расстройств менструального цикла, аменореи, недостаточности лютеиновой фазы, предменструального синдрома. Основным механизмом действия препарата Мастодинон является стимулирующее воздействие содержащихся в нем биологически активных веществ – дитерпенов – на дофаминовые D2-рецепторы передней доли гипофиза, что приводит к снижению секреции пролактина и регрессу патологических процессов в молочных железах, купированию циклического болевого синдрома при мастопатии и предменструальном синдроме. В ходе экспериментальных исследований, в т. ч. двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [11], было установлено, что бициклические дитерпены, выделенные из Agnus Castus BNO 1095, могут вызвать уменьшение секреции пролактина лактотропными клетками за счет связывания с D2-рецепторами гипофиза и сокращения в результате этого продукции циклического аденозинмонофосфата и повышения выработки допамина. Пролактин играет доминантную роль в патогенезе ежемесячно возникающей предменструальной масталгии. Эффективность Мастодинона в уменьшении болевого синдрома в молочных железах доказана в целом ряде клинических, в т. ч. рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. По данным W. Wuttke (1997), M. Halaska (1999), более чем у 70% пациенток масталгия купировалась в течение 3 мес. лечения Мастодиноном [3, 5, 8, 37, 38, 40, 41]. Таким образом, поскольку Мастодинон способствует уменьшению болей при мастопатии и предменструальном синдроме, а также уменьшает отек железистого компонента, он может рекомендоваться для лечения диффузной формы ДДМЖ. Наличие комплекса патогенетически обоснованных механизмов действия у препарата Мастодинон позволяет использовать его с целью «прикрытия» молочной железы от нежелательных эффектов при назначении гормональных препаратов: комбинированных оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии и препаратов для стимуляции овуляции или суперовуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий. Это оказалось важным и при использовании нового препарата для лечения больных миомой матки – селективного тканеспецифичного антагониста-агониста рецепторов прогестерона Улипристала ацетата (УА). Проведенные нами клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что молекулярно-биологические механизмы подавления роста и уменьшения размеров ЛМ под влиянием УА заключаются в селективном влиянии УА на миому матки:
• снижение процессов пролиферации и гипертрофии;
• индуцирование апоптоза;
• уменьшение митотической активности;
• снижение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста;
• склероз и гиалиноз ЛМ.
Рекомендованной пероральной дозой УА при лечении больных миомой матки является 1 таблетка (5 мг) 1 р./сут. Лечение следует начинать в первую неделю менструального цикла и продолжать 3 мес. Пациентки должны быть проинформированы, что лечение УА приводит к заметному уменьшению менометроррагий уже в течение первых 10 дней терапии и вызывает аменорею. Возобновление нормальных менструаций происходит, как правило, в течение 4-х нед. после завершения курса терапии, если пациентка до этого времени не прооперирована. В настоящее время УА в дозе 5 мг/сут зарегистрирован в РФ для предоперационного лечения умеренных и выраженных геморрагических и компрессионных симптомов у больных миомой матки. Однако уже вносятся изменения в инструкцию о возможности повторных курсов терапии УА при положительной клинической динамике. При дальнейшем изучении свойств этого препарата, дифференцированном подходе к выбору метода лечения он сможет занять и самостоятельную нишу в лечении ряда больных миомой матки. Однако при его использовании нами зарегистрированы два основных нежелательных эффекта: мастодиния и агрессивность. Мы успешно купировали их назначением Мастодинона 2 р./сут (рис. 3).

Основными клиническими проявлениями лечебного воздействия Мастодинона в комбинированном лечении являются устранение болей в молочных железах и улучшение психического статуса, заключающееся в улучшении функционального состояния вегетативной нервной системы, позитивном влиянии на психоэмоциональную сферу. Таким образом, при проведении современных гормональных курсов терапии у больных с миомой матки возможно использование лекарственного препарата Мастодинон с целью обеспечения максимальной безопасности и комфортности лечебного процесса для пациентки.

Литература
1. Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Мастодинон Н и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез// Маммология. 1998. № 4. С. 28–34, С. 45–57.
2. Вознюк Н.Е., Старикова Л.Г., Хоружая В.А. Пролактиномы и гиперпролактинемия // Вестн. новых мед. техн. 2000. Т.VII, № 2. С. 97–100.
3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией молочных желез // Журнал акушерства и женских болезней (Санкт-Петербург). 2000. Т. XLIX, вып. 3.
4. Горячева Л.А., Пинхосевич Е.Г. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез. .М., 96.
5. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология.
М.: «Колор Ит Студио», 2002. С. 1–232.
6. Канцалиев А.Л. Эффективность препаратов мастодинон Н и веторон в схемах лечения дисгормональной патологии молочных желез // Маммология, 1998. № 4. С. 35–39.
7. Левенець С.О., Верхошанова О.Г., Перевозчиков В.В. Рівень пролактину та його корекція у дівчат із передчасним телархе // Здоровье женщины. 2007. №1 (29). С. 134–139.
8. Мустафин Ч.Н.Диагностика и лечение диффузных мастопатий // Маммология. 2009. С. 20–23.
9. Наумкина Н.Г. Новые подходы к диагностике и лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы: автореф. канд. дисс. М., 1999. С. 3–15.
10. Пинхосевич Е.Г., Бурдина Л.М., Горячева Л.А. и др. Фитотерапия при заболеваниях молочных желез и клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения // Маммология. 1996. № 4. С.15–21.
11. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез: возможности негормональной терапии. М.: Медлайн-Экспресс, 2008. № 5. С. 10–17.
12. Рожкова Н.И., Меских Е.В. Оценка эффективности фитотерапии мастодиноном и гелариумом у больных с диффузными формами мастопатии // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. № 4. С. 1–2.
13. Семиглазова В.Ф. Мастопатия. СПб.: Карэ, 2000. 109 с.
14. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 528 с.
15. Cavaco B., Leite V., Santos M.A. et al. Some forms of big big prolactin behave as a complex of monomeric prolactin with an immunoglobulin G in patients with macroprolactinemia or prolactinoma // J. Clin. Endocrinol. b.1995. Vol. 80. P. 2342–2346.
16. Cardiff R.D., Wellings S.R. The comparative patology of human and mouse mammary glands // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 1999. Vol. 4. P.105–122, 123.
17. Gruber C.J., Walter Tschugguel, Schneeberger C., Johannes C. Huber. Production and Action of Estrogens // New Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. № 5. Р. 340–352,145.
18. Kaplowitz P.B., Oberfield S.E. Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United es: implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society // Pediatrics. 1999. Vol.104(4 Pt 1). P. 936–941.
19. Pediatric Endocrinology and Growth J.K.H. Wales et al. 2nd edition, 2003. P. 41–85.
20. Halaska M., Beles P., Gorkow C., Sieder C. Treatment of cyclical maslalgia with a solution containing an ct of Vitex agnus castus: Recent results of a placebo–controlled double-blind study // The Breast. 1999. Vol. 8. P. 175–181.
21. Wuttke W., Splitt G., Gorkow C., Sieder C. Behandlung zyklusabhangiger Brustschmerzen mit einem Agnus castus-haltigen Arzneimittel. Ergebnisse einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie // GebFra. 1997. Vol. 57. P. 569–574.
22. AACE Menopause Guidelines Revision Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of menopause // Endocr. Pract. 2006. Vol. 12. P. 315–337.
23. Ghent W.R., Eskin B.A., Low D.A., Hill L.P. Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast // Can. J. Surg. 1993. Vol. 36. P. 453–460; Kaunitz A.M. Oral contraceptive health benefits: perception versus reality // Contraception. 1999. Vol.59 (Suppl.1). P. 29–33; Schweppe K.W. The ificance ofgestagens in treatment ofmastopathy // Zentralbl. Gynakol. — 1997. Vol.119 (Suppl. 2). P.5 4–89, 58; von Fallois J., Etterli-Billenkamp U., Schindler E.M., Schindler A.E. Danazol for treatment of fibrocystic mastopathy // Zentralbl. Gynakol. 1995. Vol.117. P. 457–465.
24. Brickell C.(ed). London: Dorling Kindersley, 1989.
25. Brugisser R., Burkard W., Simmen U., Schaffner W. // Phytotherapie. 1999. Vol. 20:3. P.154–158.
26. Christoffel V., Spengler B., Abel G. et al. Proceedings of the 6th Annual Symposium on complementary // Health Care. UK. Vol. 199.
27. Du Mee V.A.C. // Aust. J. Med. Herbalism. 1993. Vol. 5. P. 63–65.
28. Jarry H., Christoffel V., Spengler B. et al. Phytotherapie (Munchen), 1999.
29. Hoberg E. Swiss Federal Institute of Technology. Zurich, 1999.
30. Kilicdag E.B., Tarim E., Bagis T. et al. // Int. J. Gyn. Obstet. 2004. Vol. 85. P. 292–293.
31. Merz P.G., Gorkow C., Schrodter A. et al. // Exp. Clin. Endocr. Diabet. 1996. Vol. 104:6. P. 447–453.
32. Pravidel. Novartis Pfarma GmbH Germany, 2004.
33. Wuttke W., Gorkow Ch., Jarry H. Darmstadt: Steinkopff Verlag, 1995. P. 81–91.
34. Sliulz G., Speiser P., Schultz A.M. et al. Agnus-castus cts inhibit prolactin secretion of rat pituitary cells // Horm. bol. Res. 1993. Vol. 25. P. 243–255.
35. Spengler В., Schmidt J., Porzel A., Christoffel V. Isolation and characterization of cyclic diterpenes from BNO 1095 (Vitex agnus castus). In preparation, 1999.
36. Wuttke W., Gorkow C., Jarry H. Dopaminergic compounds in Vitex agnus castus // Loew D., Rietbrock N. (Hrsg). Phytopharmaka in forschung und klinischer Anwendung. Darmstadt: Steinkopff, 1995. P. 81–91.
37. Atmaca M. Kumru, Tezcan S.E. Fluoxetine Versus Vitex agnus kastus kt in the treatment of premenstrual dysorder // Hum. Psychopharmacol. 2003. Vol. 18:3. P. 191–195.
38. Breckwoldt M. Endocrinology and Therapy of breast diseas // Zentral BL. Gynakol. 1990. Vol. 112. P.1097–1099.
39. Berger D. Vitex agnus kastus: Unbeden Klichkeit and Wirksamkeit beim praemenstruallen Syndrom, Wirkprinzipien und Wirkmechanismen eines neuetwickelten ktes: Dissertation, Phit-Naturwissenserliebe Fakultat.Besel, 1998. P.220
40. Castillo E., Garibay M., Mirabent F. Effect of alfa dihydroergocriptine in patients with fibrocistiс breast disease // Gynecol. Obstet. Mex. 2006. Vol. 74. P. 580–584.
41. Daniele C., Thompson Coon J. Piuler M.H., Ernst E. Vitex agnus kastus a systematic review of adverse events // Drug. Saf. 2005. Vol. 28. P. 319–332.
42. Hoberg E., Sticher O., Orjala J.E., Meier B. Diterpene aus Fgni-casti fructus und ihre Analytik // Ztsehr. Phytother. 1999. Vol. 149. P. 3.
43. Jarr H., Leonardt S., Wunke W. Agnus kastus als dopaminerges. Wirkprinzip in Mastodynon // N. Ztsehr. Phytother. 1991. Vol. 12. P. 77–82.
44. Sliutz G., Speiser P., Schultz A.M. Agnus kastus ks ingibit prolactin secrecion of pituitery cell // Horm. bol. Res. 1993. Vol. 25. P. 243–255.
45. Spengler B., Schmidt J., Porcel A. Ilolation and characterization of cyclic diterpenes from BNO 1095 (Vitex agnus kastus). In preparation, 1999.
46. Wunke W., Gorcow C., Jarry H. Dopaminergie compounds in Vitex agnus kastus // Loew D., Rietbrock N. (Hrsg). Phytopharmaka in forschung und klinischer Anwendung. Darmstadt: Steinkopf, 1995. P. 81–91.