Климакс после лечения рака

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Коррекция климактерических расстройств у больных раком молочной железы (РМЖ) является методом поддержания не только качества жизни, но и ее продолжительности, в том числе за счет снижения частоты отказа от противорецидивной терапии. Самым эффективным методом лечения остается менопаузальная гормонотерапия (МГТ), которая, за некоторыми исключениями, противопоказана при РМЖ. Фитоэстрогены и ингибиторы обратного захвата серотонина (и норадреналина) являются альтернативой для купирования вазомоторных симптомов (ВМС). При отсутствии эффекта от негормональных методов лечения генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМПС) следует решать вопрос о терапии вагинальными эстрогенами. К перспективным направлениям относятся использование тканеселективного эстрогенового комплекса, эстетрола, оспемифена и вагинального дегидроэпиандростерона. Снижение минеральной плотности кости и переломы у больных РМЖ являются следствием целого ряда причин. К эффективным методам лечения относятся бисфосфонаты и деносумаб.

Качество жизни пациенток, больных раком молочной железы (РМЖ), остается нерешенной клинической задачей. И перед врачами во всем мире становится эндокринная дилемма: необходимо одновременно блокировать эффекты эстрогенов для снижения риска рецидивов РМЖ и купировать проявления дефицита эстрогенов (климактерического синдрома) для поддержания качества жизни больных [1].

За последние 40 лет наблюдается улучшение в частоте выживаемости после постановки диагноза РМЖ. Однако большинство женщин имеют низкое качество жизни, связанное с тяжелыми приливами жара, бессонницей, сухостью во влагалище, диспареунией, остеопорозом и другими проявлениями климактерического синдрома [2].

Число женщин, перенесших РМЖ в анамнезе, постоянно повышается, поэтому климактерические расстройства в указанной группе становятся крайне важной проблемой с коротко- и долгосрочными последствиями для здоровья и качества жизни (табл. 1) [3].

Около 80% женщин, получающих терапию тамоксифеном, имеют вазомоторные симптомы (ВМС), при дополнительной овариальной супрессии приливы развиваются у 93% женщин [4].

Полагают, что интенсивность приливов жара у пациенток, больных РМЖ, выше, чем у женщин с естественной менопаузой. Приливы жара на фоне терапии тамоксифеном обычно более тяжелые по сравнению с терапией ингибиторами ароматазы (ИА) [3]. У молодых пациенток с индуцированной менопаузой климактерические симптомы более тяжелые, чем у женщин в постменопаузе.

Климактерические расстройства у женщин, больных РМЖ, могут быть связаны: с естественной менопаузой, возникшей параллельно с диагнозом РМЖ; возобновлением симптомов после отмены менопаузальной гормонотерапии (МГТ) в случае постановки диагноза РМЖ; риск-редуцирующей билатеральной аднексэктомией; химиотерапией или супрессией функции яичников агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в пременопаузе; адъювантной терапией тамоксифеном или ИА [5].

Выявлено, что тяжелые приливы жара могут приводить к отказу от лечения антиэстрогенами [6]. Как следствие, по данным зарубежных авторов, до 28% женщин, больных РМЖ, не привержены адъювантной терапии, 34% отмечают, что врачами не задавался вопрос о приливах жара и ночной потливости, и только 25% женщин было рекомендовано лечение [7]. Полученные данные указывают на возможное повышение риска рецидивов РМЖ за счет низкого качества жизни на фоне терапии заболевания и, как следствие, отказа от нее.

Коррекция вазомоторных симптомов у больных раком молочной железы

Известно, что МГТ может купировать до 90% приливов, однако вызывают обеспокоенность системное воздействие эстрогенов и возможное повышение частоты рецидивов у женщин, перенесших РМЖ, что крайне ограничивает ее использование [8].

За последние 20 лет проведено множество исследований, направленных на поиск эффективных не-эстрогенсодержащих методов лечения для женщин, перенесших РМЖ [2].

Фитоэстрогены похожи на 17β-эстрадиол по хи­мической структуре [9] и могут обладать эс­тро­­генным и антиэстрогенным эффектом. Ре­зультаты исследований влияния их на прогноз у больных РМЖ неоднозначны. Большинство данных поддерживают представления о безопасности их использования, некоторые даже указывают на снижение риска рецидивов и смертности на фоне их приема [3].

Согласно данным исследования на клеточной линии РМЖ, экстракт цимицифуги блокировал рост, особенно при повышенной экспрессии HER2 [9, 10]. Согласно данным систематического обзора 26 статей, не выявлено взаимосвязи между приемом цимицифуги и повышением риска РМЖ [11].

Однако, согласно данным метаанализа 16 исследований, не выявлено различий между цимицифугой и плацебо в частоте и тяжести приливов [12]. Эффективность фитоэстрогенов при РМЖ не была доказана в рандомизированных клинических исследованиях [3]. В целом эффект плацебо может достигать 50% у данной группы женщин [13].

Таким образом, не выявлено значительной эффективности влияния цимицифуги на приливы жара у больных РМЖ, а также негативного влияния на риск РМЖ [11].

Альтернативные методы

Норадреналин и серотонин являются важными нейротрансмиттерами, влияющими на терморегуляцию, и участвуют в патогенезе приливов жара. Эстрогены влияют на их высвобождение и на количество их рецепторов.

Ингибиторы обратного захвата серотонина (и норадреналина) одинаково эффективны у женщин, перенесших РМЖ, независимо от приема тамоксифена или ИА (несмотря на то, что на фоне приема тамоксифена приливов обычно больше) [14].

Однако некоторые из них (пароксетин, флуоксетин, сертралин) способны ингибировать цитохром Р450 2D (CYP2D6), метаболизирующий тамоксифен в его активную форму – эндоксифен [4]. Оптимальным вариантом является выявление показаний и подбор препарата совместно с неврологом/психиатром. Ниже представлены основные препараты, благоприятно воздействующие на ВМС у женщин (табл. 2).

Иглоукалывание, когнитивная поведенческая терапия и некото…

Изменения гормонального фона при менопаузе затрагивают все органы женщины, однако в наибольшей степени меняется работа матки и яичников.

Проявления климакса после 40 лет

Перименопауза – это период, который продолжается в течение 1-2 лет после окончания менструаций и заканчивается с наступлением менопаузы.

По определению ВОЗ, менопауза является состоянием, при котором прекращаются менструации, а климакс – это совокупность симптомов, которые могут сопровождать угасание репродуктивной функции.

Все проявления климакса можно разделить на две большие группы:

• Ранние симптомы – снижение полового влечения, концентрации, памяти, внимания, появление депрессии, немотивированного беспокойства, сонливости, раздражительности, «приливов» жара, частых головных болей, ознобов, сердцебиения, повышение артериального давления, потливости;
• Поздние симптомы – сухость влагалища, зуд и жжение слизистой влагалища, болезненные ощущения во время полового акта, сухость кожи и волос, ломкость ногтей, заболевания сердечно-сосудистой системы, остеопороз.

Большинство женщин уверены, что неприятные симптомы, связанные с наступлением климакса, необходимо переждать и перетерпеть. Однако климакс сопровождается появлением опасных заболеваний, которые нельзя игнорировать.

Изменения в матке при менопаузе

Окончание репродуктивного периода у женщины знаменуется уменьшением размеров матки и изменением ее структуры. Если в течение репродуктивного периода нормой считается ежемесячное нарастание толщины эндометрия до 12 мм и его периодическое отторжение, то в постменопаузе толщина слизистой не должна превышать 3 мм.

При ультразвуковом исследовании матки видны возрастные изменения, связанные с наступлением климактерического периода:

• повышение эхогенности тканей;
• уменьшение передне-заднего размера матки;
• истончение внутреннего маточного слоя вплоть до атрофии с частым образованием внутренних сращений между стенками полости матки;
• скопление жидкости в полости матки, вызванное заращением шеечного канала. Данное состояние носит название «серозометра» и считается возрастной нормой.

Состояние яичников в постменопаузе

Яичники в той же мере подвержены инволютивным изменениям в постменопаузальном периоде, что и матка. Меняется размер желез и их структура. Ткань яичников, которая в течение репродуктивного периода вырабатывала женские половые гормоны, в постменопаузе замещается соединительной.

В начале периода менопаузы в яичниках все еще могут обнаруживаться фолликулы, однако их размер и количество значительно ниже, чем в репродуктивном возрасте.

Кисты у женщин в менопаузе, как правило, не образуются, зато появляются злокачественные и доброкачественные опухоли.

Как не пропустить рак яичников

Прекращение менструаций не избавляет женщин от гинекологических проблем. В постменопаузе возрастает риск развития злокачественных опухолей яичников.

Новообразования часто протекают бессимптомно. Только в 30% случаев пациентки могут отмечать небольшой дискомфорт и прочие невыраженные симптомы болезни.

Выявляется развивающееся заболевание, как правило, во время профилактического осмотра или обследования, которое было назначено по другому поводу. На поздних стадиях рак начинает «выдавать» себя многочисленными осложнениями и последствиями:

• Нарушениями работы органов малого таза, вызванными сдавлением опухолью. Это приводит к ухудшению мочеиспускания, сменяющемуся поносом и запором.
• Болями в нижних отделах живота.
• Развитием водянки живота – асцита.

Наиболее доступным диагностическим методом является УЗИ. Проводить ультразвуковое исследование органов малого таза желательно с доплером – обследованием сосудов и оценкой скорости кровотока.

КТ и МРТ также могут дать врачу необходимую информацию. Однако стоят оба исследования значительно дороже УЗИ, а КТ дополнительно создает лучевую нагрузку на организм.

Опухоли яичника также обнаруживают при помощи биопсии. Для этой цели прокалывается передняя брюшная стенка и из яичника шприцом с УЗ-контролем берётся образец ткани. Другая методика – лапароскопическая, во время которой забор материала проводится с помощью прибора лапароскопа через проколы в передней брюшной стенке. Этот метод удобнее, поскольку позволяет не только взять ткани на исследование, но и осмотреть яичник. Полученные материалы отправляют в лабораторию, где специалисты определяют, с каким новообразованием они имеют дело – доброкачественным или злокачественным.

Раковые опухоли обладают рядом отличительных черт, которые позволяют поставить диагноз. К числу основных признаков онкопатологий  относят:

• прорастание в соседние ткани;
• быстрый рост;
• признаки повышенного кровотока;
• метастазирование.

Подтвердить диагноз можно, сделав анализ крови на онкомаркеры.

Опухоли эндометрия

Установить начало менопаузы просто: если у пациентки в возрасте старше 45 лет уже год и более нет месячных, то это менопауза. Во это время не бывает циклических маточных кровотечений. Появление даже незначительных кровянистых выделений является симптомом опухолей.

По данным УЗИ различить рак эндометрия, доброкачественные полипы или гиперплазию эндометрия сложно из-за сходства этих образований.

Для проведения дифференциальной диагностики применяются два метода: гистероскопия и выскабливание полости матки.

Полученные во время гистероскопии или диагностического выскабливания фрагменты слизистой оболочки отправляют на гистологическое исследование. Изучение образцов ткани под микроскопом позволяет со 100% точностью исключить наличие рака.

Дальнейшая врачебная тактика определяется характером выявленной патологии. Гормонзависимая гиперплазия и железистые полипы требуют назначения препаратов прогестерона на 6 месяцев непрерывного приема. Чаще прочих назначают Оргаметрил и Норколут. При обнаружении онкопатологий лечение проводится онкологом.

Миома матки при климаксе

Уменьшение уровня женских половых гормонов приводит к постепенному снижению скорости кровотока в мышечном слое матки.

Одновременно с инволюцией матки подвергаются атрофии и миоматозные узлы. Изменения могут быть настолько значительными, что спустя некоторое время после начала климакса врач может не выявить миому по данным УЗИ в тех случаях, когда заболевание обнаруживалось ранее.

В редких случаях миоматозный узел может превратиться в кисту. На УЗИ выявляется образование, состоящее из большого количества полостей, заполненных жидким или полужидким содержимым.

Атрофия мышечной стенки матки может привести к смещению узлов миомы. Например, интрамуральный узел может сместиться в подслизистый слой.

Рост миоматозных узлов в период климакса является редким явлением. Если по данным УЗИ отмечается увеличение размеров матки, необходимо исключить злокачественную опухоль.

Отличить миому от рака можно по данным УЗИ и других методов обследования. Выдать раковую опухоль могут и сопутствующие ей симптомы. Так, при саркоме на УЗИ выявляется новообразование в форме узла, в тканях которого значительно усилен кровоток. Аденокарцинома часто вызывает маточные кровотечения различной степени интенсивности.

Поэтому неприятные явления, возникающие при климаксе, не надо списывать на возраст. Иначе велик риск пропустить опасные заболевания.