Классификация миомы по воз

МИОМЫ МАТКИ – КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) миомы матки в зависимости от степени их дифференцировки:

  • Обычная лейомиома — зрелая доброкачественная опухоль.
  • Клеточная лейомиома.
  • Причудливая лейомиома.
  • Лейомиобластома — эпителиоидная лейомиома.
  • Внутрисосудистый лейомиоматоз — метастазирующая лейомиома, имеющая все черты доброкачественного новообразования, способная рецидивировать и метастазировать в сосудистые щели.
  • Пролиферирующая лейомиома — медленно растет.
  • Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).

В зависимости от количества узлов миома матки может быть одиночной или множественной.

В зависимости от местонахождения узлов различаются: интрамуральные, межмышечные, субмукозные (подслизистые или субсерозные), подбрюшинные.

Субмукозные лейомиомы делятся на типы в зависимости от степени деформации полости матки:

  • 0 тип — полностью подслизистый узел, не прорастающий в миометрий;
  • І тип — менее 50% узла проникает в миометрий;
  • ІІ тип — более 50% узла пенетрирует в миометрий;
  • ІІІ тип — между тканями узла опухоли и эндометрием отсутствует слой миометрия (по данным магнитно-резонансной томографии).

Субсерозные миомы делятся на типы:

  • 0 тип — узел на ножке, полностью расположенный в брюшной полости;
  • I тип — менее 50% узла прорастает в миометрий (преимущественно находится в брюшной полости);
  • II тип — более 50% узла располагается интрамурально.

По отношению к оси матки миома может быть:

  • Корпоральная — самая распространённая локализация, при этом новообразование определяется в теле матки.
  • Шеечная — растущая во влагалище и способствующая возникновению инфекционных осложнений.
  • Перешеечная — часто провоцирующая развитие болевого синдрома и нарушение мочеиспускания.

Имеются атипичные формы миом: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная (интралигаментарная).

Исходя из размеров миоматозных узлов, говорят о малых опухолях, размер которых не превышает 1,5-2 см, средних — до 4-6 см и крупных — свыше 6 см.

В зависимости от наличия либо отсутствия характерных жалоб выделяют симптомную и бессимптомную миому матки.

Принимая во внимание разнообразие форм данного патологического процесса, зависящих от клеточного состава, размеров, локализации и количества миоматозных узлов, обследование пациенток должно включать целый ряд лабораторно-инструментальных исследований, что позволит установить максимально полный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.

(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

  • Болезненные менструации — альгоменорея
  • Отсутствие менструации — аменорея
  • Воспаление бартолиновой железы — бартолинит
  • Гиперпролактинемия
  • Избыточное оволосение
  • Климакс — лечение
  • Мастопатия -причины
  • Мастопатия — лечение
  • Поликистоз яичников — проявления, лечение
  • Фибромиома матки — диагностика, лечение
  • Эндометриоз — диагностика, лечение
  • Эрозия шейки матки — диагностика, лечение
  • Рак груди — симптомы
  • Самообследование молочной железы
  • Предменструальный синдром — способы облегчить состояние
  • Беременность — диагностика
  • Беременность — методы определения
  • Первый триместр беременности
  • Первый триместр беременности — советы специалиста
  • Второй триместр беременности
  • Второй триместр беременности — советы специалиста
  • Третий триместр беременности
  • Третий триместр беременности — советы специалиста
  • Беременность — невынашивание
  • Беременность — переношенная
  • Беременность внематочная — причины, последствия
  • Тазовое предлежание
  • Резус-конфликт матери и плода
  • Беременность — токсикоз
  • Послеродовые заболевания
  • Планирование семьи
  • Контрацепция — методы
  • Контрацепция — презерватив
  • Контрацепция — диафрагмы
  • Контрацепция — шеечные колпачки
  • Контрацепция — контрацептивная губка
  • Контрацепция — спермициды
  • Контрацепция — ритмический метод
  • Контрацепция — внутриматочная
  • Контрацепция — гормональная
  • Контрацепция — оральная
  • Контрацепция — «мини-пили»
  • Контрацепция — комбинированные эстроген-гестагенные препараты
  • Контрацепция — инъекционный метод
  • Контрацепция — подкожные импланты
  • Контрацепция — хирургическая стерилизация
  • Аборт
  • Инфекционные и воспалительные женские заболевания
  • Вульвит — диагностика, лечение
  • Кольпит — диагностика, лечение
  • Эндоцервицит — диагностика, лечение
  • Эндометрит — диагностика, лечение
  • Аднексит — диагностика, лечение
  • Пельвиоперитонит — диагностика, лечение
  • Параметрит — диагностика, лечение
  • Гарднереллез — диагностика, лечение
  • Генитальный герпес — диагностика, лечение
  • Гонорея — диагностика, лечение
  • Молочница — диагностика, лечение
  • Трихомоноз — диагностика, лечение
  • Хламидиоз — диагностика, лечение
  • Бактериальный вагиноз — диагностика, лечение
  • Ведение беременности и роды во Франции
  • Ведение беременности и роды в Германии
  • Бесплодие — введение
  • Исследование яйцеклеток и эмбрионов
  • Бесплодие — препараты для лечения
  • Различные формы бесплодия
  • Бесплодие — гистеросальпингография
  • Бесплодие — ректальная температура
  • Бесплодие — причины
  • Бесплодие — лапароскопия
  • Бесплодие — УЗИ малого таза
  • Бесплодие — эндокринное
  • Мужское бесплодие
  • Мужское бесплодие — диагностика
  • Мужское бесплодие — обследование
  • Мужское бесплодие — спермограмма
  • Мужское бесплодие — варикоцеле
  • Мужское бесплодие — азооспермия
  • Мужское бесплодие — иммунологическое
  • Мужское бесплодие — ВРТ
  • Лечение бесплодия
  • Лечение бесплодия — трубного
  • Лечение бесплодия — оперативная лапароскопия
  • Лечение бесплодия — противовоспалительное
  • Искусственное оплодотворение — методы
  • Метод ЭКО(IVF)
  • Метод ЭКО(IVF) — схема
  • Метод ЭКО(IVF) — суррогатное материнство
  • Метод ЭКО(IVF) — донорские эмбрионы
  • Метод ЭКО(IVF) — техника замораживания
  • Метод ЭКО(IVF) — осложнения
  • Лечение бесплодия — Москва
  • ЭКО(IVF) — обследование
  • ЭКО(IVF) — этапы
  • ЭКО(IVF) — результаты
  • ЭКО(IVF) — специалисты
  • ЭКО(IVF) — стоимость
  • Лечение бесплодия — Израиль
  • Миома матки
  • Малые размеры миомы матки
  • Большие размеры миомы матки
  • Миомы матки — классификация миомы матки
  • Миома матки межмышечная
  • Миома субмукозная (подслизистая)
  • Миома матки субсерозная (подбрюшинная)
  • Миомы матки множественные
  • Миома матки — причины возникновения миомы матки
  • Симптомы миомы матки
  • Миома матки — диагностика миомы матки
  • Методы лечения миомы матки
  • Гормонотерапия при миоме матки
  • Гирудотерапия миомы матки
  • Безоперационное лечение миомы матки
  • Фитотерапия для лечения миомы матки
  • Хирургическое вмешательство при лечении миомы матки
  • Абдоминальная (открытая) миомэктомия
  • Гистерорезектоскопия
  • Лапароскопическая миомэктомия
  • Субтотальная гистерэктомия при лечении миомы матки
  • Экстирпация матки при лечении миомы
  • Услуги суррогатной матери — в США
  • Роды в США
Читайте также:  Можно ли делать дарсонваль при миоме



Источник

Классификация миомы матки

Миома матки — это гинекологическое доброкачественное опухолевое заболевание, которое локализуется в миометрии. Данная патология может сопровождаться следующей симптоматикой: обильные менструальные выделения при миоме матки, межменструальные выделения при миоме матки, боли и тяжесть внизу живота, обнаружение узлов при пальпации, светло-коричневые с неприятным запахом выделения при миоме матки (запущенная форма). Способы лечения данного заболевания зависят от его вида, стадии и общего состояния пациентки. Также, важным фактором назначения своевременной терапии является правильная диагностика.

Классификация миомы матки

Классификация миомы матки рассматривается по нескольким характеристикам: количество узлов, их локализация, степень дифференцировки.

Классификация миомы матки по количеству узлов: одиночная миома и множественная.

Классификация миомы матки по локализации:

  • Субсерозная миома: расположена на наружной стороне матки и разрастается в брюшную полость. Сопровождается болями внизу живота, нарушением функционирования мочевыделительной системы из-за давления узла на органы брюшной полости. При такой миоме матки кровотечение не беспокоит пациентку.
  • Субмукозная миома: расположена в полости матки, крепится к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки, которая со временем удлиняется и происходит опущение миомы во влагалище. Сопровождается острыми болями, увеличением живота вследствие роста узла (миома матки), кровотечение имеет обильный и болезненный характер.
  • Интрамуральная миома: расположена в мышечном слое стенки матки и увеличивает размеры матки. Симптомами являются боли и тяжесть в малом тазу, обильные менструальные выделения при миоме матки, нарушение кровообращения соседних органов из-за давления миоматозных узлов (миома матки). Кровотечение (кровянистые выделения) при миоме матки перерастает в межменструальное.

Всемирной организацией здравоохранения предложена следующая классификация миомы матки по степени дифференцировки:

  • обычная лейомиома,
  • клеточная лейомиома,
  • лейомиобластома,
  • пролиферирующая лейомиома,
  • предсаркомная лейомиома.

Миома матки: патогенез

В настоящее время продолжается изучение патологии «Миома матки». Патогенез заболевания, в связи с этим, остается спорным. Главную роль в механизме развития заболевания «Миома матки» (патогенез) играют особенности гормонального фона и состояния репродуктивной системы. Гипотеза о влиянии эстрогенов на механизм развития заболевания «Миома матки» (патогенез) подтверждается последними исследованиями. Снижение уровня эстрогенов в миометрии и тканях узла значительно уменьшает размеры миом матки. Патогенез заболевания также зависит от состояния эндометрия, временного фактора (скорость развития опухоли), нарушения водно-электролитного баланса, состояния иммунной системы. Понимание патогенеза миомы матки позволяет повысить эффективность лечения данной патологии.

Диагностика миомы матки

Миому матки на ранних стадиях установить сложно, поскольку она не доставляет дискомфорта пациентке. Поэтому для ранней диагностики заболевания следует посещать гинеколога для профилактического осмотра.

При подозрении на миому обследование начинается со сбора анамнеза, объективного осмотра и пальпации живота и надлобковой области. Лабораторные исследования показывают общее состояние организма пациентки. В дальнейшем назначают инструментальные исследования: УЗИ, МРТ, рентген. Это позволяет уточнить локализацию образования, его структуру и проводить дифференциальный анализ. Для уточнения диагноза может также быть использована гистероскопия.

Гистероскопия миомы матки

Гистероскопия миомы матки — это дополнительный метод диагностики. Гистероскопия миомы матки относится к хирургическим методам вмешательства, назначается строго по показаниям и не всем пациенткам. Гистероскопия миомы матки назначается, если стандартных методов недостаточно для установления диагноза. Показаниями к гистероскопии являются: опухолевые образования (миома матки), кровотечение в постменопаузе, нарушения менструального цикла, невынашивание беременности. Гистероскопия миомы матки также применяется для удаления опухоли. Существует два вида гистероскопии: диагностическая и оперативная. Цель диагностической — постановка точного диагноза и выявление патологий. Оперативная гистероскопия — это лечение выявленных патологий (удаление миом, полипов, спаек). Гистероскопия миомы матки проводится амбулаторно и не требует госпитализации. После гистероскопии миомы матки пациентку могут оставить на ночь в больнице под контролем врачей и уже утром отпустить домой. После проведения данной манипуляции назначают курс антибиотиков для исключения инфицирования организма.

Лечение миомы матки

Существует несколько способов лечения патологии. Основная цель любого способа лечения заболевания «Миома матки» — регресс симптоматики и самого заболевания. На ранних стадиях и при небольших размерах образования используют консервативную терапию. Она включает в себя медикаментозное лечение гормональными препаратами. Назначение гормонотерапии сугубо индивидуально и производится только лечащим врачом.

Хирургическое лечение миомы применяется в следующих случаях: большой размер, стремительный рост, субмукозная локация, обильные выделения при миоме матки (кровотечения). Операция может проводиться разными способами: лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия опухолевого заболевания (миома матки). Послеоперационный период, его длительность и возможные осложнения зависят от способа проведения хирургического вмешательства и тяжести леймиомы (миома матки). Послеоперационный период лапаротомической операции проходит дольше, поскольку это открытая операция и выполняется в особо сложных случаях.

Еще один способ лечения патологии — эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная операция, при которой блокируется питание опухолевых образований. ЭМА оказывает действие сразу на все узлы избирательно относительно окружающей ткани. ЭМА имеет значительные преимущества: сохраняется орган, уменьшаются кровянистые выделения при миоме матки, сокращается размер миоматозных узлов (миома матки), регресс болевого синдрома, снижается риск развития осложнений.

Читайте также:  Миома матки с эндометриозом тела матки лечение народное

Противопоказания в послеоперационный период одинаковы для всех способов выполнения операции: избегать запоров, метеоризма; не поднимать тяжести; исключить физические нагрузки; соблюдать диету; чередовать периоды работы и отдыха, планировать беременность.

Контрацепция при миоме матки

Комбинированные оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки) при миоме матки следует принимать только под контролем врача, потому что гормональные препараты могут спровоцировать рост опухоли. Часто используют прогестиновые или монофазные противозачаточные при миоме матки.

Хорошо совместимы миома матки и «Мирена» — левоноргестрел-высвобождающая гормональная система. «Мирена» устанавливается в полость матки. Система с контейнером с гормонами ежедневно выделяет дозу гормона левоноргестрела в полость матки, что ограничивает его попадание в кровь и снижает влияние на весь организм. «Мирена» используется также и для лечения миомы: она сдерживает рост и стабилизирует размер миом матки. «Мирена» снижает менструальные выделения при миоме матки. Во время использования «Мирена» выделения при миоме матки приходят в норму. Миома матки и «Мирена» могут долго сосуществовать параллельно без прогрессирования заболевания. После удаления «Мирена» через пять лет может произойти в заболевании миома матки регресс. Однако, замена «Мирена» продлит период ремиссии.

Источник

%PDF-1.4 % 2 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 4 0 obj >>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 6 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 7 0 obj >>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 9 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 10 0 obj >>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 12 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 13 0 obj >>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 15 0 obj >/F 4>> endobj 17 0 obj >/F 4>> endobj 19 0 obj >/F 4>> endobj 21 0 obj >/F 4>> endobj 23 0 obj >/F 4>> endobj 25 0 obj >/F 4>> endobj 27 0 obj >/F 4>> endobj 29 0 obj >/F 4>> endobj 31 0 obj >/F 4>> endobj 33 0 obj >/F 4>> endobj 35 0 obj >/F 4>> endobj 37 0 obj >/F 4>> endobj 39 0 obj >/F 4>> endobj 41 0 obj >/F 4>> endobj 43 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf endstream endobj 44 0 obj >>>/Annots[15 0 R 17 0 R 19 0 R 21 0 R 23 0 R 25 0 R 27 0 R 29 0 R 31 0 R 33 0 R 35 0 R 37 0 R 39 0 R 41 0 R]/Contents 43 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 46 0 obj >/F 4>> endobj 48 0 obj >/F 4>> endobj 50 0 obj >/F 4>> endobj 51 0 obj >/F 4>> endobj 52 0 obj >/F 4>> endobj 53 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf ‘ endstream endobj 54 0 obj >>>/Annots[46 0 R 48 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R]/Contents 53 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 56 0 obj >/F 4>> endobj 57 0 obj >/F 4>> endobj 58 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf . endstream endobj 59 0 obj >>>/Annots[56 0 R 57 0 R]/Contents 58 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 61 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf 5 endstream endobj 62 0 obj >>>/Contents 61 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 64 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bf >>>/Contents 64 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 67 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 68 0 obj >>>/Contents 67 0 R/Parent 3 0 R>> endobj 70 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 72 0 obj >>>/Contents 70 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 74 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 75 0 obj >>>/Contents 74 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 77 0 obj >/F 4>> endobj 78 0 obj >/F 4>> endobj 80 0 obj >/F 4>> endobj 81 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 82 0 obj >>>/Annots[77 0 R 78 0 R 80 0 R]/Contents 81 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 84 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 85 0 obj >>>/Contents 84 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 87 0 obj >/F 4>> endobj 88 0 obj >/F 4>> endobj 89 0 obj >/F 4>> endobj 90 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 91 0 obj >>>/Annots[87 0 R 88 0 R 89 0 R]/Contents 90 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 93 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 94 0 obj >>>/Contents 93 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 96 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 97 0 obj >>>/Contents 96 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 99 0 obj >/F 4>> endobj 100 0 obj >/F 4>> endobj 101 0 obj >/F 4>> endobj 102 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 103 0 obj >>>/Annots[99 0 R 100 0 R 101 0 R]/Contents 102 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 105 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfh endstream endobj 106 0 obj >>>/Contents 105 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 108 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 109 0 obj >>>/Contents 108 0 R/Parent 71 0 R>> endobj 111 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 113 0 obj >>>/Contents 111 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 115 0 obj >/F 4>> endobj 116 0 obj >/F 4>> endobj 117 0 obj >/F 4>> endobj 118 0 obj >/F 4>> endobj 119 0 obj >/F 4>> endobj 121 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 122 0 obj >>>/Annots[115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R]/Contents 121 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 124 0 obj >/F 4>> endobj 125 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 126 0 obj >>>/Annots[124 0 R]/Contents 125 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 128 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 129 0 obj >>>/Contents 128 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 131 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 132 0 obj >>>/Contents 131 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 134 0 obj >/F 4>> endobj 135 0 obj >/F 4>> endobj 136 0 obj >/F 4>> endobj 137 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 138 0 obj >>>/Annots[134 0 R 135 0 R 136 0 R]/Contents 137 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 140 0 obj >/F 4>> endobj 141 0 obj >/F 4>> endobj 142 0 obj >/F 4>> endobj 143 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 144 0 obj >>>/Annots[140 0 R 141 0 R 142 0 R]/Contents 143 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 146 0 obj >/F 4>> endobj 147 0 obj >/F 4>> endobj 148 0 obj >/F 4>> endobj 149 0 obj >/F 4>> endobj 150 0 obj >/F 4>> endobj 151 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 152 0 obj >>>/Annots[146 0 R 147 0 R 148 0 R 149 0 R 150 0 R]/Contents 151 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 154 0 obj >/F 4>> endobj 155 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfd endstream endobj 156 0 obj >>>/Annots[154 0 R]/Contents 155 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 158 0 obj >/F 4>> endobj 159 0 obj >/F 4>> endobj 160 0 obj >/F 4>> endobj 161 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 162 0 obj >>>/Annots[158 0 R 159 0 R 160 0 R]/Contents 161 0 R/Parent 112 0 R>> endobj 164 0 obj >/F 4>> endobj 165 0 obj >/F 4>> endobj 166 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 168 0 obj >>>/Annots[164 0 R 165 0 R]/Contents 166 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 170 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 171 0 obj >>>/Contents 170 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 173 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 174 0 obj >>>/Contents 173 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 176 0 obj >/F 4>> endobj 177 0 obj >/F 4>> endobj 178 0 obj >/F 4>> endobj 179 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 180 0 obj >>>/Annots[176 0 R 177 0 R 178 0 R]/Contents 179 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 182 0 obj >/F 4>> endobj 183 0 obj >/F 4>> endobj 184 0 obj >/F 4>> endobj 185 0 obj >/F 4>> endobj 186 0 obj >/F 4>> endobj 187 0 obj >/F 4>> endobj 188 0 obj >/F 4>> endobj 189 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 190 0 obj >>>/Annots[182 0 R 183 0 R 184 0 R 185 0 R 186 0 R 187 0 R 188 0 R]/Contents 189 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 192 0 obj >/F 4>> endobj 193 0 obj >/F 4>> endobj 194 0 obj >/F 4>> endobj 195 0 obj >/F 4>> endobj 196 0 obj >/F 4>> endobj 197 0 obj >/F 4>> endobj 198 0 obj >/F 4>> endobj 199 0 obj >/F 4>> endobj 200 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 BT咯 endstream endobj 201 0 obj >>>/Annots[192 0 R 193 0 R 194 0 R 195 0 R 196 0 R 197 0 R 198 0 R 199 0 R]/Contents 200 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 203 0 obj >/F 4>> endobj 204 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 205 0 obj >>>/Annots[203 0 R]/Contents 204 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 207 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 208 0 obj >>>/Contents 207 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 210 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfl endstream endobj 211 0 obj >>>/Contents 210 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 213 0 obj >/F 4>> endobj 214 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 215 0 obj >>>/Annots[213 0 R]/Contents 214 0 R/Parent 167 0 R>> endobj 217 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 219 0 obj >>>/Contents 217 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 221 0 obj >/F 4>> endobj 222 0 obj >/F 4>> endobj 223 0 obj >/F 4>> endobj 224 0 obj >/F 4>> endobj 225 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 226 0 obj >>>/Annots[221 0 R 222 0 R 223 0 R 224 0 R]/Contents 225 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 228 0 obj >/F 4>> endobj 229 0 obj >/F 4>> endobj 230 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 231 0 obj >>>/Annots[228 0 R 229 0 R]/Contents 230 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 233 0 obj >/F 4>> endobj 234 0 obj >/F 4>> endobj 235 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 236 0 obj >>>/Annots[233 0 R 234 0 R]/Contents 235 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 238 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 239 0 obj >>>/Contents 238 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 241 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 242 0 obj >>>/Contents 241 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 244 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 245 0 obj >>>/Contents 244 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 247 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 248 0 obj >>>/Contents 247 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 250 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfb endstream endobj 251 0 obj >>>/Contents 250 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 253 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 254 0 obj >>>/Contents 253 0 R/Parent 218 0 R>> endobj 256 0 obj >stream x+r 26S00ճ4RIr *T0T0 Bfj endstream endobj 258 0 obj >>>/Contents 256 0 R/Parent 257 0 R>> endobj 1 0 obj >/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xVMo0q;D)Z@`IbmȭaaQ؉ CʖIz{v?oB&9n7μO9n 1hsZ1&B{b..ss95.x*sG÷NGw}Cc#4eg$q13 mk8&Sޕ/ u.E^W@,hpP(m7ఉ|;3x]’u4″%g6″%%UHSx 6u»٦l%oCzOex&!iihZ(H»R)caie$!WEJpQ»īe1 |ZŻT~ F)]낺 !eWaXh.>JRn$!$-d2ŵ4 n:yQjkWr M`03|

Читайте также:  Удаление матки при миоме после кесарева сечения

Источник