Какие ок принимать после 40 лет при миоме
Контрацепция у больных миомой матки
МГМСУ им. Н.А. Семашко
В связи с известной «самобытностью» нашей страны лишь в последнем десятилетии проблема контрацепции привлекла к себе должное внимание врачей и общественности. Встал вопрос о возможности применения тех или иных методов контрацепции в различных возрастных группах и при наличии различных заболеваний.
Так, хотя миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, до сих пор нет четких представлений о методах контрацепции, допустимых у женщин, страдающих этим заболеванием.
Еще совсем недавно подавляющему большинству больных миомой проводилась надвлагалищная ампутация матки, что само по себе считалось «самым надежным методом контрацепции» для этой группы женщин. Во многом подобная ситуация была обусловлена существовавшим в то время представлением, что миома матки является эстроген–зависимой опухолью, способной малигнизироваться, а также отсутствием возможностей ранней диагностики заболевания. В настоящее время миома матки все чаще стала диагностироваться в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет исключить гистерэктомию из перечня методов контрацепции, предлагаемых этим женщинам.
В результате последних исследований миомы матки удалось по-иному взглянуть природу этого заболевания. Согласно современным представлениям, миома матки — моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% — такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 30–35% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.
Пересмотрен вопрос и в отношении онкологической настороженности у больных миомой матки. Установлено, что потенциал малигнизации у миомы и нормального миометрия одинаков, то есть в случае образования лейомиосаркомы у больных миомой матки процесс происходит de novo, а не за счет злокачественной трансформации миоматозного узла. Кроме того, частота встречаемости лейомиосаркомы составляет всего 0,3%.
Независимо от того, каким образом возникла клетка–предшестверник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани. Согласно результатам наших исследований, к триггерным факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся: инфекция, травматическое воздействие на эндометрий и/или миометрий (как следствие инвазивных медицинских вмешательств) и эндометриоз. Судя по всему, перечисленные триггерные факторы являются звеньями одного процесса.
Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.
Сегодня накоплено достаточно данных, позволяющих в подавляющем большинстве случаев прибегать к медикаментозному или органосохраняющему хирургическому лечению больных миомой матки. С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся «по старинке» гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная миомэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.
Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт – очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки. Вот почему мы подробнее остановимся здесь на таком аспекте проблемы, как использование гормональных средств.
Оральные контрацептивы
Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки [1,2]. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки [3]. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.
Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеют значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности, содержащие дезогестрел или другие представители третьего поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение ОК при узлах больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (рост миомы). Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные патологические порочные круги (локальные ферментные системы, автономная продукция соединительной ткани), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки (агонисты ГнРГ, мифепристон и др.).
Таким образом, длительный прием оральных контрацептивов существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК (в особенности содержащих гестагены третьего поколения) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, то таким больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях, когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять ОК после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов. Другими словами, оральные контрацептивы возможно и даже показано принимать женщинам с маленькими размерами узлов. При наличии больших миом оральные контрацептивы также возможно и показано принимать, но только после проведения лечения.
Внутриматочные спирали
Внутриматочные спирали — распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестерон–релизинг система и внутриматочная левоноргестрел–релизинг система.
Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей — контрацепция.
Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.
Прогестерон–релизинг системы в основном обеспечивают свой контрацептивный эффект за счет изменения свойств цервикальной слизи и реакции эндометрия на инородное тело. Срок их использования ограничивается 12 месяцами. Учитывая роль прогестерона в патогенезе миомы матки, использование таких спиралей у больных миомой противопоказано.
Внутриматочная левоноргестрел–релизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т–образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены — 5 лет.
В отличие от других внутриматочных контрацептивов Мирена обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование Мирены приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к олиго– и аменорее. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометрорагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое количество женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометрорагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [4,5]. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, то есть наблюдается их стабилизация. И в этом случае чем меньше размер миоматозных узлов, тем более выражен стабилизирующий эффект Мирены.
Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Очевидно, что всем больным миомой матки, независимо от размеров узлов, должно проводиться адекватное лечение. Позиция – «будем наблюдать, вырастет – отрежем» в современных условиях является преступлением! Только после проведенного лечения необходимо решать вопрос о выборе метода контрацепции. Исключение составляют мелкие миоматозные узлы, которые, как отмечалось выше, стабилизируются на фоне приема оральных контрацептивов. Таким образом, выбор контрацепции у больных миомой матки в целом определяется не только предпочтением того или иного метода, но и необходимостью профилактики рецидива роста миомы, то есть предпочтение должно отдаваться оральным контрацептивам, содержащим современные гестагены и внутриматочной левоноргестрел–релизинг системе. Необходимо также отметить, что чем дольше женщина принимает оральные контрацептивы, тем ниже становится для нее риск развития миомы матки.
Местные средства
Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.
Литература:
1. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Br. Med. J. 1986
2. Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B., et al. Fertil Steril 1998
3. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 857–860
4. Coleman M; McCowan L; Farquhar C Aust N Z J Obstet Gynaecol – 1997 May; 37(2): 195–201
5. Starczewski A; Iwanicki M Ginekol Pol – 01–Sep–2000; 71(9): 1221–5
Источник
Контрацепция у женщин в пременопаузе
Выбор способа контрацепции у женщин в возрасте после 45 лет, т. е. в так называемом «переходном» периоде, нередко представляет весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, появлением вегетососудистых и других ранних симптомов климактерия.
Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертильность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике, в странах Западной Европы до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее — до 34%. К данному возрасту многие женщины уже решают вопрос о числе детей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, несчастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве же случаев наступление беременности заставляет задуматься об аборте.
Аборты у женщин в пременопаузе значительно чаще сопровождаются различными осложнениями; частота последних в два-три раза превышает этот показатель у женщин репродуктивного возраста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболевания половых органов, осложнения, связанные с наличием миомы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной патологии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» периоде, нередко провоцирует тяжелое течение климактерического синдрома и является фоном для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.
При выборе метода контрацепции в этом возрастном периоде, помимо необходимости надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы, которые претерпели (или претерпевают) возрастные изменения на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение начальных симптомов климактерического синдрома и, по возможности, замедление процессов старения входят в число основных задач контрацепции в данном возрасте.
Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гормональные контрацептивы (ГК), но до появления современных гормональных средств, включая микродозированные препараты и рилизинг-системы, использование ГК было сопряжено с целым рядом проблем.
Гормональная контрацепция за 40-летний период своего развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных способов предупреждения беременности, но и как новое, перспективное направление медицины. Оральные контрацептивы (ОК) широко применяются во всем мире. В последние годы создается все больше новых комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
В конце 80-х гг. были синтезированы ОК с более высокой гестагенной селективностью к прогестероновым рецепторам — это дезогестрел, норгестемат и гестоден.
Последние исследования показали, что современные микродозированные препараты последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некурящими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1996). К таким факторам риска при применении любых видов гормональной контрацепции относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с приемом КОК.
Следует помнить, что гормональные контрацептивы противопоказаны при наличии в анамнезе тромбоэмболии, сердечно-сосудистой патологии, тяжелой формы сахарного диабета, злокачественных новообразований репродуктивной системы.
При отсутствии перечисленных противопоказаний микродозированные препараты можно использовать достаточно широко. Они не только высоконадежны, но и оказывают протективное действие, в том числе при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются.
Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили положительное влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент ОК снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что ведет к повышению уровня серотонина, а также возбудимости мозга и тем самым способствует улучшению настроения.
Нами были изучены эффективность и возможность применения микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК) новинет у женщин пременопаузального возраста.
Новинет — микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,150 мг дезогестрела. В состав препарата входит прогестаген третьего поколения, являющийся производным левоноргестрела, — дезогестрел, — обладающий высокой селективностью в отношении прогестероновых рецепторов и высокой прогестагенной активностью.
Отличительной особенностью препарата является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов.
Под воздействием препарата происходит главным образом предупреждение выделения ФСГ и ЛГ, что препятствует процессу овуляции. Эффект усиливается за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматазоидов в полость матки.
Под нашим наблюдением находились 35 соматически здоровых женщин от 44 до 47 лет (средний возраст 45,4+0,4 года), не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции.
Помимо общеклинического исследования мы производили измерение артериального давления (АД) и массы тела, анализ крови на гемостаз и липидный спектр, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли через каждые три, шесть и 12 месяцев с момента начала использования контрацепции. Нарушений менструального цикла выявлено не было, лишь у шести (17,1%) пациенток длительность цикла сократилась до 21 дня, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой организма.
За время лечения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Новинет оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл, которое выражалось в установлении продолжительности цикла 25—27 дней у всех пациенток. Средняя продолжительность менструального цикла была 27,5 + 0,3 дня.
Менструально-подобные реакции продолжались 3,4+0,3 дня, скудные менструально-подобные выделения наблюдались у трех (8,6%) женщин.
У восьми женщин встречались побочные реакции: в виде межменструальных кровянистых выделений (два случая), нагрубания молочных желез (шесть случаев).
Все побочные реакции исчезали в течение первых двух-трех месяцев использовании КОК и не требовали проведения лечебных мероприятий.
У четырех женщин, испытывавших физическое недомогание (слабость), эмоциональный дискомфорт (плохое настроение) до назначения контрацепции зафиксировано значительное улучшение состояния на втором месяце с момента начала контрацепции. Следует отметить, что у четырех пациенток с предменструальным синдромом через три месяца использования новинета также наблюдался положительный эффект.
На фоне приема препарата не отмечено существенных изменений массы тела.
Исходные показатели липидного спектра крови у пациенток до применения новинета были в норме. Через 12 месяцев отмечена тенденция к увеличению показателей ЛПВП, обладающих антиатерогенным потенциалом, и снижению ЛПНП, обладающих атерогенным потенциалом.
Проведенные исследования также свидетельствовали об отсутствии отрицательной динамики изменений в свертывающей системе крови.
Исследования состояния шейки матки при применении комплекса наиболее информативных методов исследования не выявили каких-либо патологических изменений.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современный микродозированный КОК новинет является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами пременопаузального возраста, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, липидный спектр крови и гемостаз, а также позволяет добиться лечебного эффекта у пациенток с предменструальным синдромом и женщин, испытывающих эмоциональный дискомфорт в связи с возрастной (гормональной) перестройкой организма.
В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Назарова
НЦАГиП РАМН, Москва
Источник