Эмболизация маточных артерий при миоме матки и беременность

Содержание статьи

Можно ли забеременеть при миоме матки, если это заболевание вообще не лечить?

Забеременеть при миоме матки можно. Не все миоматозные узлы мешают естественному зачатию и нормальному вынашиванию плода. Например, при небольших или нескольких маленьких миомах, которые не деформируют полость матки и не растут в ее сторону, женщина может забеременеть, выносить и родить ребенка. Лечить такие образования, если они не растут и никак себя не проявляют, необходимости нет. Достаточно динамического наблюдения.

Какие миомы рекомендуется лечить до наступления беременности?

При миоме матки еще на этапе планирования беременности нужно обратиться к гинекологу и сделать УЗИ органов малого таза. Врач определит количество узлов в матке, их размер, точное расположение и степень кровоснабжения. Эта информация даст возможность специалисту спрогнозировать, как поведут себя миомы во время беременности. Некоторые узлы способны доставить женщине в этот период массу проблем. Чтобы их избежать, до наступления беременности нужно обязательно лечить:

• все миомы, которые растут в полости матки или деформируют ее.

• все крупные миомы на тонком основании (так называемые «узлы на ножке»).

• крупные миомы, располагающиеся в стенке матки.

Какие могут быть осложнения, если забеременеть с такими миомами?  

Крупные миомы, растущие в стенке матки, и узлы, располагающиеся в полости матки, очень коварны. Они способны оттягивать на себя кровоток и «обкрадывать» растущий плод и могут привести к замершей беременности, спровоцировать выкидыш или отслойку плаценты. Так называемые миомы «на ножке» могут вызвать у беременных женщин грозное осложнение — перекрут ножки узла. Это острое состояние, требующее срочного хирургического вмешательства. Еще одно возможное осложнение во время беременности — нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Это случается на любом сроке без видимых причин. На нарушение кровоснабжения миомы могут указывать такие симптомы, как боль в животе, повышение температуры, изменения в анализах крови. Для лечения обычно применяются обезболивающие и противовоспалительные средства, которые назначает врач.

Какие методы лечения миомы оптимальны для женщин, планирующих беременность?

Все зависит от размера миом, их расположения и репродуктивных планов женщины. Если у пациентки, к примеру, субмукозная миома (она локализуется в полости матки), то можно удалить ее методом гистерорезектоскопии (доступ осуществляется через влагалище, без разрезов стенок брюшной полости). При миомах на тонком основании зачастую применяется лапароскопическая миомэктомия (под контролем видеокамеры хирург удаляет узлы через маленькие разрезы в брюшной стенке). Если у женщины выявлена множественная миома матки, рекомендуется делать эмболизацию маточных артерий. В данной ситуации это оптимальное решение. Потому что миомэктомия оставит на матке большое количество рубцов. Они могут создать проблемы во время беременности и при родах.

Что лучше — миомэктомия или ЭМА?

 Речь не о том, что лучше, а о том, какой метод целесообразно применять в каждом конкретном случае. Особенно, если женщина хочет в будущем иметь детей. В этой ситуации необходимо принимать в расчет даже тот факт, когда именно пациентка планирует беременность — в ближайший период времени (скажем, через год-два) или в неопределенном будущем. Дело в том, что миомэктомия, в отличие от ЭМА, оказывает временный эффект. Миоматозные узлы после операции, к сожалению, начинают расти снова. Причем, частота рецидивов довольно высокая — примерно 10–14% в год. Это означает, что через 5 лет после операции более чем у 50% женщин будет снова выявлена миома. В этой связи миомэктомию целесообразно применять, если пациентка планирует беременеть в ближайшем будущем. Миомэктомия поможет временно «реставрировать» матку, чтобы женщина смогла забеременеть, выносить и родить ребенка. Если же репродуктивные планы пациентки не определены или у нее множественная миома, нужно выбирать ЭМА.    

Какие могут быть противопоказания к ЭМА?

Есть несколько основных противопоказаний.

• Острый воспалительный процесс в органах малого таза.

• Злокачественное заболевание органов малого таза (яичников, шейки матки, эндометрия) или подозрение на него.

• Аллергическая реакция на контрастные вещества, которые используются при эмболизации.

• Гигантские миомы и крупные узлы, имеющие тенденцию к экспульсии после ЭМА.

Что такое экспульсия миомы?

Экспульсия — это процесс, при котором миома исторгается из полости матки — «рождается». К экспульсии после ЭМА, как правило, «склонны» крупные субмукозные миомы (растущие в полости матки) и некоторые интрамуральные миомы с центрипетальным ростом (такие образования локализуются в стенке матки и растут в сторону ее полости). «Рождение» крупных миом — длительный и довольно мучительный процесс для женщины. Поэтому при высокой вероятности экспульсии не всегда целесообразно прибегать к ЭМА.

Как проходит ЭМА и в чем ее суть?

Эмболизацию делает эндоваскулярный хирург. Процедура проходит в операционной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Сначала хирург делает обезболивающий укол, затем прокалывает бедренную артерию и вводит в нее тонкий катетер. Катетер должен попасть точно в маточную артерию. Убедиться в этом помогает ангиография — контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов. Следующий этап ЭМА — введение эмболизирующего препарата. Так называют крошечные микросферы из полимерного материала. С током крови эмболы устремляются в сосуд, снабжающий миому кровью, и надежно закупоривают его. Очень важно, чтобы эмболизация проводилась качественным эмболизационным препаратом. От этого во многом зависит эффективность процедуры. При использовании эмболов неоптимальных размеров и формы не исключен риск возобновления кровотока в миоматозных узлах и других нежелательных последствий.  В наших центрах лечения миомы мы делаем ЭМА препаратами Embozene (США) и HydroPearl (Япония) — самыми современными в мире. Они позволяют обеспечить высокую точность эмболизации, не вызывают воспалительной реакции  организма и практически исключают вероятность возобновления кровотока в миоматозных узлах.

Что происходит после введения микросфер, закупоривающих маточную артерию?

Миоматозные узлы лишаются питания и постепенно «усыхают». Чтобы убедиться в том, что кровоток в миомах полностью прекращен, эндоваскулярный хирург проводит контрольную ангиографию. В завершении процедуры врач извлекает катетер из артерии и «пломбирует» место прокола артерии специальным гемостатическим устройством. Затем женщину переводят в палату.

Весь процесс эмболизации занимает не более 20 минут. Пациентка при этом не чувствует никакой боли и дискомфорта. Наркоз при ЭМА не требуется — процедуру делают под местной анестезией.

Какие осложнения бывают после ЭМА?

Если эмболизацию делает опытный хирург и использует при этом качественные эмболы и расходный материал, то никаких осложнений быть не должно. Единственное, что может возникнуть, — гематома в области прокола бедренной артерии. Обычно это случается очень редко (примерно в 1% случаев). Лечить гематому необходимости нет— она самостоятельно проходит через одну-две недели.   

Что такое постэмболизационный синдром?

Постэмболизационный синдром (его часто ошибочно принимают за осложнение после ЭМА) на самом деле — нормальная реакция организма на перенесенное вмешательство. Все его неприятные проявления (боль и дискомфорт внизу живота, слабость, повышение температуры, кровянистые выделения из влагалища) беспокоят женщину не более нескольких дней и не опасны для здоровья. Как правило, через неделю они бесследно проходят. Через 1–1,5 месяца снимаются все временные ограничения после вмешательства, рекомендованные врачом. Можно заниматься спортом, возобновить половую жизнь, принимать горячие ванны и т.д.   

Каковы результаты ЭМА?

После процедуры пациентки навсегда забывают о миоме и всех ее симптомах. Больше не будет обильных кровотечений, боли внизу живота, учащенного мочеиспускания, запоров и других симптомов сдавливания органов, связанных с миомой. У женщины нормализуется менструальный цикл, миоматозные узлы становятся значительно меньше в размере. Особенно активно процесс «усыхания» миом и замещения их соединительной тканью происходит в течение первых 6-8 месяцев после процедуры. В среднем, через год после вмешательства миомы уменьшаются в 4 раза. Небольшие образования полностью исчезают.  

После ЭМА возможны рецидивы миомы?  

Объективных данных, свидетельствующих о том, что после ЭМА возможен рецидив заболевания, нет. Но бывают случаи восстановления кровотока в эмболизированных миоматозных узлах. К счастью, это очень редкая ситуация. Как правило, кровоток после ЭМА восстанавливается в миомах, которые располагаются в области перешейка матки — месте, где маточная артерия подходит к матке и делится на восходящую и нисходящую ветви. В восстановлении кровотока «виновата» нисходящая ветвь маточной артерии (ее не эмболизируют при первичной ЭМА). Эта нежелательная ситуация происходит примерно в одном случае из 100-150 процедур. При восстановлении кровотока в миоматозных узлах делается попытка дополнительной эмболизации.

Как ЭМА влияет на матку и эндометрий?

Негативного влияния на матку и эндометрий ЭМА не оказывает. После эмболизации кровоток в матке в полном объеме восстанавливается уже в течение первой недели после вмешательства. Некоторые гинекологи, негативно настроенные против ЭМА, часто пугают своих пациенток некрозом матки, который может развиться после этой процедуры. На самом деле, некроз матки (отмирание клеток тканей органа) в современных условиях невозможен. Дело в том, что для эмболизации применяются эмболы достаточно большого размера. Они заклинивают просвет сосуда, снабжающего кровью миоматозный узел, но при этом не затрагивают сосудистую сеть матки.

Что касается эндометрия (слизистой оболочки матки), то после проведения ЭМА его толщина и другие характеристики не изменяются, никакого отрицательного  влияния процедура на него не оказывает.

Есть ли риск нарушения функции яичников после ЭМА?

Проведенные отечественные и зарубежные исследования (а их было очень много) доказали, что негативных изменений в работе яичников после ЭМА нет.

В одном из ранних исследований, эмболизацию обвинили в том, что она снижает овариальный резерв женщины (так называют количество полноценных качественных яйцеклеток в яичниках) и может стать причиной бесплодия. Однако в этом исследовании почему-то не была принята во внимание настоящая причина снижения овариального резерва – возраст участниц исследования. В среднем он составил… 45 лет. Как известно, что в норме овариальный резерв у женщин начинает снижаться уже после 30 лет. Это естественный процесс. Он никак не связан с миомой матки и проведенным лечением.

В 2017 году в одном из авторитетных научных журналов были опубликованы результаты исследования, которое позволило внести полную ясность в этом вопросе. 89 пациенткам – участницам исследования, выполнили эмболизацию маточных артерий. Затем в течение 4-х лет после вмешательства за здоровьем женщин тщательно наблюдали. Обследования убедительно доказали, что овариальный резерв женщины после ЭМА не снижается.   

Каковы шансы забеременеть после ЭМА?

Сама по себе эмболизация маточных артерий не оказывает отрицательного воздействия на репродуктивную систему. За всю историю применения метода (а это более 20 лет) тысячи пациенток, которым сделали ЭМА, смогли забеременеть и родить ребенка. В мировой научной литературе нет ни одной публикации, ни одного описания даже единичных случаев, которые бы указывали на то, что ЭМА вызвала бесплодие или невынашивание плода. И все- таки нужно понимать, что проведенное лечение миомы (ЭМА или другие методы) не гарантирует наступления беременности. 

Почему не всегда наступает беременность? 

Потому что способность женщины к деторождению зависит от огромного количества разных факторов. Помимо миомы, есть множество других причин, которые могут препятствовать зачатию. Например, различные гормональные нарушения, болезни матки и яичников, аборты и половые инфекции, перенесенные женщиной в прошлом, избыточный вес и т.д. Более того, даже абсолютно здоровые женщины, у которых нет заболеваний, препятствующих наступлению беременности, не всегда могут зачать ребенка. И не всегда современная наука может убедительно этот факт объяснить. В гинекологии даже есть диагноз «необъяснимое бесплодие». На него, если верить статистике, приходится до 25% всех случаев бесплодия. И, наконец, нужно помнить о возрасте женщины – одном из ключевых факторов успеха при планировании беременности. В большинстве случаев оптимальным для зачатия считается период от 23 до 31 года, потом с каждым годом фертильность (способность к рождению детей) падает примерно на 3%. Между тем, средний возраст женщин, прибегающих к ЭМА, — 35-40 лет и старше.

Каковы шансы забеременеть после миомэктомии?

Средняя частота наступления беременности после хирургического удаления миоматозных узлов составляет 39- 56%. Однако, в отличие от ЭМА, после миомэктомии у женщины могут возникнуть проблемы с зачатием, связанные непосредственно с проведенной операцией. Чаще всего женщина не может забеременеть из-за развития спаек в малом тазу и нарушения проходимости маточных труб. Кроме того, у пациенток, перенесших миомэктомию, не исключена вероятность развития других серьезных осложнений — врастания плаценты в рубец или разрыва матки по рубцу во время родов. Это тоже важно учитывать при выборе метода лечения.

Когда можно беременеть после ЭМА или миомэктомии?  

После ЭМА и миомэктомии можно беременеть через  8-12 месяцев. Если проводилась миомэктомия, предварительно необходимо оценить состоятельность рубца на ультразвуковом исследовании.  

В чем особенности ведения беременности после ЭМА и миомэктомии?

Никаких особенностей ведения беременности после ЭМА нет. Посещения женской консультации, все скрининги и УЗИ делают с такой же частотой, как обычно. Что касается миомэктомии, то во время рутинного ультразвукового исследования, как мы уже упоминали, обязательно оценивается состояние рубцов. Правда, в этой ситуации врачи нередко сталкиваются с серьезным препятствием. Дело в том, что если рубцы, расположенные на передней стенке матки, можно увидеть на УЗИ на любом сроке, то рубцы на задней стенке матки во второй половине беременности уже недоступны для визуализации. В этой ситуации врачам приходится вести таких пациенток, опасаясь развития негативных изменений в рубцах и связанных с ними осложнений.

Возможны ли естественные роды после ЭМА или миомэктомии?

Возможны. Определяющий фактор в этой ситуации — не проведенное лечение миомы матки, а акушерская ситуация, которая складывается на момент родов. При принятии решения об естественных родах или кесаревом сечении  врачи учитывают множество нюансов —положение плода и расположение плаценты, состояние шейки матки, сопутствующие заболевания у женщины и многие другие.  

Как не ошибиться с выбором клиники для лечения миомы?  Чтобы результат лечения был максимально эффективным, лучше обращаться в клинику, где владеют всеми современными способами лечения миомы. Прочитайте отзывы о выбранной клинике, убедитесь, что специалисты в этом учреждении имеют большой опыт проведения ЭМА и умеют удалять любые миомы с помощью лапароскопической миомэктомии (то есть не прибегая к полноценной полостной операции). Если вам предстоит ЭМА, обязательно выясните, какой эмболизационный препарат используют в клинике.

Если у вас выявили миому матки и вы хотите получить квалифицированное мнение об оптимальном в вашем случае методе лечения, специалисты нашего экспертного совета проконсультируют вас бесплатно в режиме онлайн. 

Список литературы:

1. Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
2. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
3. Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.