Эффективность операций на маточных трубах

Содержание статьи

Лапароскопия маточных труб

В «Дорожной больнице» Екатеринбурга, лапароскопия маточных труб проводится с целью устранения непроходимости маточных труб.

Маточные трубы соединяют матку с яичниками. В норме, оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит в маточной трубе, после чего оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку. Непроходимость маточных труб нарушает этот естественный процесс и часто является причиной бесплодия. Обычно к непроходимости фаллопиевых труб приводят воспалительные изменения (спаечный процесс, спайки) в трубе и/или образование спаек в полости малого таза в результате заболеваний, а также перенесенных операций, манипуляций.

Гинекологическая клиника | Стационар | Гинекологические операции | Гинекология, цены | Запись на прием к гинекологу

Конкретный вид оперативного вмешательства зависит от причины, приведшей к непроходимости маточных труб, а также от уровня расположения и степени непроходимости. В настоящее время применяются несколько основных видов лапароскопических операций на фаллопиевых трубах, среди которых:

Удаление спаек в малом тазу. Лапароскопическое удаление спаек в малом тазу производится в том случае, если спаечный процесс привел к нарушению функции органов малого таза. Спайки, которые медики называют также синехии или шварты – это рубцовая (соединительная) ткань, образующаяся в результате воспалительных процессов, повреждений или операций и соединяющая между собой соседние органы или поверхности. На ранних этапах образования спайки можно легко разделить, но со временем «сращения» становятся прочными, в них образуются нервы и кровеносные сосуды, более того, откладываются соли кальция. Такие, фактически окостеневшие спайки разделить бывает очень сложно. Различают три стадии спаечного процесса. При первой стадии спайки находятся вокруг маточной трубы, яичника или другой области, но не влияют функцию маточной трубы, в частности на захват яйцеклетки фимбриями (бахромками) фаллопиевой трубы. Вторая стадия отличается от первой тем, что наличие спаек в малом тазу может мешать захвату яйцеклетки фимбриями. На третьей стадии возможен перекрут трубы, нарушение её проходимости или невозможность захвата яйцеклетки маточной трубой.
Формирование анастомоза (соединения) между различными отделами маточной трубы. Эта микрохирургическая операция, как правило, проводится для восстановления проходимости трубы после ранее проведенной хирургической стерилизации, а также при непроходимости участка маточной трубы в результате спаечного процесса. Суть операции заключается в удалении непроходимого участка маточной трубы с последующим соединением двух здоровых концов трубы.
Сальпингэктомия (удаление маточной трубы) или удаление части маточной трубы проводится для повышения успешности искусственного оплодотворения (ЭКО) у женщин с гидросальпинксом. Гидросальпинкс вдвое снижает успех рождения живого ребенка после процедуры ЭКО. Причина этого не совсем ясна. Считается, что у женщин с гидросальпинксом, или утечка жидкости из трубы в матку не дает закрепиться эмбриону или сама жидкость оказывает токсический эффект на эмбрион. Удаление маточной трубы предпочтительнее, чем сальпингостомия для лечения гидросальпинкса перед ЭКО. В большинстве случаев сальпингэктомия проводится лапароскопически.
Сальпингостомия — операция по созданию нового отверстия в части маточной трубы ближе к яичнику. Проводится с целью восстановления ее проходимости в случае ее окклюзии, в том числе в результате гидросальпинкса. К сожалению, после сальпингостомии спаечный процесс вновь может заблокировать маточную трубу.
Фимбриопластика (Фимбриолизис) — операция, которую выполняют при полной или частичной непроходимости фимбриального отдела трубы. В отличие от сальпингостомии при которой формируется новое отверстие фаллопиевой трубы, фимбриопластика нацелена на восстановление естественного отверстия, сохранение и освобождение множественных тонких фимбрий (бахромок), которые важны для зачатия.
Комбинация различных типов операций (вмешательства на обеих трубах, в различных участках одной трубы).

Чего ожидать во время и после операции?

Для лапароскопии вообще (и маточных труб, в том числе) применяют высокотехнологичное оборудование – лапароскопическую стойку. В стерильных условиях выполняется прокол передней брюшной стенки, и врач вводит миниинструменты с камерой, предварительно раздув полость живота газом, для детального осмотра. Именно потому не бывает отдельно лапароскопии маточных труб – было бы неразумно ввести камеру аппарата-эндоскопа внутрь, лишь для того, чтобы осмотреть маточные трубы. Ведь есть возможность увидеть все органы! Да, патология маточных труб – ведущая причина в женском бесплодии, но доктор осматривает все внутренние половые органы.

Во время операции Вы не почувствуете боли, поскольку лапароскопия выполняется под общим обезболиванием. Общая анестезия позволяет оперирующему гинекологу надёжно визуализировать малый таз изнутри, устанавливая и устраняя причину бесплодия.

После лапароскопической операции требуется краткосрочное пребывание в больнице, обычно от 1 до 5 дней. Период возвращения к повседневной деятельности может занять от нескольких дней до двух недель, в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Показания к лапароскопии маточных труб.

Лапароскопические операции по поводу бесплодия могут быть рекомендованы, если:

Во время гистеросальпингографии выявлена непроходимость фаллопиевых труб;
Непроходимость маточных труб обусловлена гидросальпинксом;
Вы хотите иметь детей после добровольной хирургической стерилизации.

Насколько эффективна лапароскопия маточных труб при бесплодии?

Эффективность операции частично зависит от уровня расположения и степени непроходимости трубы, а также от наличия или отсутствия других проблем со здоровьем влияющих на бесплодие.

Устранение непроходимости в части маточной трубы ближайшей к матке (проксимальный отдел) чаще всего бывает успешным. В большинстве случаев, непроходимость в проксимальном отделе маточной трубы обусловлена функциональными причинами (например, «пробкой слизи»), а не органическими (например, спайками или другими препятствиями). До 60 из 100 женщин с непроходимостью проксимального отдела маточной трубы, как сообщается в исследованиях, имели успешные беременности после операций на фаллопиевых трубах.
Длина маточной трубы, которая остается после операции имеет решающее значение для нормального функционирования трубы. Если большая часть трубы должна быть удалена, чтобы устранить непроходимость, вероятность беременности после операции снижается.

Другие, влияющие на эффективность операции факторы, включают в себя, но не являются исчерпывающими:

наличие и степень выраженности спаечного процесса в малом тазу;
наличие других заболеваний в области малого таза;
мастерство и опыт хирурга.

Риски и осложнения

Операции на маточной трубе, как и любое хирургическое вмешательство, в некоторых случаях может привести к осложнениям, к которым можно отнести:

инфицирование органа/ов малого таза;
образование спаек в трубе, малом тазу;
повышенный риск внематочной беременности после операции.

О чем следует помнить

Гистеросальпингография может быть проведена через 3 — 6 месяцев после операции для проверки, была ли устранена непроходимость труб;
Забеременеть можно примерно в течение года — полутора после операции. Вероятность того, что трубы снова станут непроходимы в результате спаечного процесса, достаточно высока. Кроме того, проходимости труб недостаточно, они должны выполнять свою функцию по перемещению оплодотворенной яйцеклетки в матку. В противном случае, может возникнуть внематочная беременность. Таким образом, восстановление проходимости маточных труб не является гарантией Вашей успешной беременности;
Если Вы не забеременеете в течение 12 — 18 месяцев после операции, обратитесь к врачу, он может рекомендовать диагностическую лапароскопию, чтобы проверить состояние фаллопиевых труб, или направить Вас на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
Если Вы молоды, и не существует других факторов, мешающих беременности, имеет смысл выполнить лапароскопическую операцию на маточных трубах. В то же время, если Вы старше 35 лет и давно пытаетесь завести ребенка, посоветуйтесь со своим врачом об искусственном оплодотворении.
В случае успешности операции на фаллопиевых трубах, женщина может иметь более одной беременности без постоянного лечения бесплодия и повторного оперативного лечения.

Источник

Микрохирургические операции на маточных трубах

Микрохирургические операции на маточных трубах

Впервые операционный микроскоп при операциях на маточных трубах был использован W. Waltzв 1959 году. В последующем микрохирургическая техника в лечении бесплодия получила широкое распространение в 60-70-х годах прошлого столетия. Хирурги освоили технику выполнения различных анастомозов маточных труб, реимплантацию маточных труб в матку. Но с середины 80-х годов прошлого столетия динамично развивающаяся технология экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) изменила ситуацию в лечении бесплодия. С 90-х годов прошлого столетия реконструктивная хирургия маточных труб пережила определённый ренессанс за счёт развития лапароскопии в гинекологии. В настоящее время ещё продолжается совершенствование всех репродуктивных технологий и определение место каждой в лечении женского и мужского бесплодия.

Когда показано хирургическое лечение женского бесплодия и зачем нужна лапароскопия?

Единственным инструментальным методом, позволяющим достоверно оценить проходимость маточных труб, является лапароскопия. Это малотравматичная операция, которая выполняется под наркозом, но не через большой разрез на животе, а с помощью нескольких маленьких проколов, чрез которые вводятся специальные инструменты. Изображение органов брюшной полости с помощью специальной камеры передаётся на монитор. Подробное описание лапароскопии можно найти в соответствующем разделе сайта. При лапароскопической операции, выполняемой по поводу бесплодия можно осмотреть внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники), обнаружить различные заболевания и причины бесплодия, проверить проходимость маточных труб, введением контрастного вещества, а также при выявлении какой-либо патологии сразу прейти к лечению (разделить спайки, удалить очаги эндометриоза, восстановить проходимость маточных труб).

К сожалению, очень часто встречается ситуация, когда супружеская пара длительно обследуется и лечится у врача женской консультации, при этом вместо того, чтобы направить больную на лапароскопию, тратятся месяцы, а иногда и годы на исключение второстепенных причин бесплодия. Многие женщины долго не решаются выполнить лапароскопию, потому что боятся операции. Но, например, если возраст женщины 30 – 35 лет и она при этом ещё не имеет ни одного ребёнка, проблему нужно решать быстро, используя максимально информативные методы диагностики, не растягивая обследование на годы. К тому же, только при лапароскопии можно выявить причины бесплодия, которые невозможно определит ни при ультразвуковом исследовании, ни при осмотре на гинекологическом кресле. К таким состояниям относится эндометриоз, спайки в малом тазу, непроходимость маточных труб.

Какие бывают причины непроходимости маточных труб?

Инфекции, передающиеся половым путём (гонорея и хламидиоз)
Воспалительные заболевания половых органов (острое и хроническое воспаление придатков матки, эндометрит)
Спаечный процесс в малом тазу (поле перенесённых операций, например по поводу острого аппендицита)
Перенесённая операция стерилизации («перевязка» маточных труб)
Врождённые аномалии маточных труб (врождённое отсутствие маточных труб или их частей)

Какие реконструктивные операции на маточных трубах выполняют для восстановления их проходимости?

Цель всех реконструктивно-пластических операций на маточных трубах – восстановление нормальной анатомии и проходимости маточной трубы. Для этого применяют следующие оперативные вмешательства:

Сальпинголизис и овариолизис – рассечение спаечных сращений между маточной трубой и яичником и окружающими органами (стенка таза, петли кишечника, матки)
Фимбиопластика – освобождение от спаек конечного (фимбриального) отдела маточной трубы, открывающегося в брюшную полость и играющего большую роль в захватывании яйцеклетки
Сальпингостомия – это рассечение заращённого ампулярного отдела маточной трубы. При этой операции создают новое отверстие в маточной трубе в том месте, где произошло заращение. После этого размер отверстия расширяют до 1 – 1,5 см, выворачивают остатки сохранившихся фимбрий в виде манжетки (по методике, предложенной Бруа) или делают крестообразный разрез стенки маточной трубы, а сформированные «лепестки» фиксируют отдельными тонкими швами к наружной поверхности маточной трубы. Это препятствует повторному заращению маточной трубы.
Трубно-трубный анастомоз – операция по восстановлению проходимости маточной трубы путём иссечения зону окклюзии (непроходимости) и создания анастомоза (соустья) путём сшивания концов маточной трубы. Обычно эту операцию выполняют при обнаружении сегментарной непроходимости маточной трубы в истмическом или ампулярном отделе (после перенесённого воспаления или стерилизации).
Реимплантация маточной трубы в матку (трубно-корнуальный анастомоз) – пересадка маточной трубы в матку при непроходимости интрамурального отдела маточной трубы

Описанные операции могут выполняться открытым абдоминальным (лапаротомным) и ли лапароскопическим доступом. Трубно-трубный анастомоз и реимплантация маточной трубы в матку выполняют только с использованием микрохирургической техники.

Какая подготовка и обследование необходимы перед планированием операции?

Проблема бесплодия такова, что всегда необходимо полностью обследовать обоих супругов, поэтапно, исключая причины заболевания. При первичной консультации врач должен внимательно изучить жалобы обоих супругов, потому что подробный разговор – первый и наиболее важный шаг в установлении причины бесплодия. У женщины выясняют длительность бесплодия, наличие предыдущих беременностей, нарушений менструальной функции и гинекологических заболеваний. У мужчин обращают внимание на сексуальные дисфункции, наличие детей от других женщин в предыдущих браках, злоупотребление алкоголем, курение. Обследование мужчин начинают с анализа спермы (спермограмма). Спермограмма позволяет выявить подавляющее большинство возможных причин мужского бесплодия.

При обследовании женщин также необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза, исключить инфекции, передающиеся половым путём и нарушения гормонального фона. Если высоко вероятен трубно-перитонеальный фактор бесплодия на основании данных анамнеза (инфекции, передающиеся половым путём, острый сальпингоофорит, большое количество абортов в анамнезе) или обследования (обнаружение гидросальпинксов при УЗИ малого таза), то перед планированием хирургического вмешательства целесообразно оценить состояние маточных труб, выполнив гистеросальпингографию (ГСГ). Это рентгенологическое исследование матки и маточных труб, при котором рентген-контрастный препарат вводят в полость матки с помощью специальной канюли, обтурирующей шейку матки. Контрастный препарат под давлением заполняет полость матки и поступает в маточные трубы при их проходимости. Изображение матки и маточных труб фиксируют на рентгеновском снимке. Необходимо отметить, что многие специалисты отказываются от рутинного выполнения ГСГ для оценки проходимости маточных труб, поскольку частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 50 %, исследование доставляет дискомфорт пациенткам, само по себе может провоцировать спазм маточных труб, не даёт объективной оценки спаечного процесса в малом тазу. Но перед планированием микрохирургических восстановительных операций на маточных трубах ГСГ является ценным методом диагностики, позволяющим предполагать уровень непроходимости маточных труб. Информативность и качество исследования повышаются, если оно выполняется под контролем рентгеноскопии, когда врач может наблюдать процесс заполнения контрастом полости матки и маточных труб и сам выбирает момент для фиксации изображения на плёнке.

Какие существуют показания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

Непроходимость маточных труб при наличии противопоказаний к ЭКО (пограничные или злокачественные опухоли яичников или злокачественные опухоли другой локализации)
Непроходимость маточных труб при нежелании пациентки прибегать к ЭКО

Какие существуют противопоказания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

Абсолютные противопоказания:

Активный воспалительный процесс в маточных трубах
Туберкулёз маточных труб
Медицинские противопоказания к беременности
Азоосперсия у мужа (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости)
Отсутствие ампулярного отдела маточной трубы
Длина маточной трубы менее 4 см
Отсутствие функциональной яичниковой ткани

Относительные противопоказания:

Сопутствующие пороки развития матки
Выраженная несоразмерность анастомозируемых концов маточных труб
Непроходимость маточных труб в нескольких участках
Отсутствие фимбриальных отделов у маточных труб

Как проводится операция?

Операции при трубно-перитонеальном бесплодии мы всегда начинаем лапароскопическм доступом. Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов малого таза окончательно определяется объём операции. Затем со стороны влагалища в полость матки вводится специальный инструмент – маточная канюля, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции и оценивают проходимость маточных труб. При наличии спаечного процесса в малом тазу, сужения маточных труб в фимбриальных отделах выполняем разделение спаек и фимбриопластику лапароскопическим доступом. Далее повторно проверяем проходимость маточных труб. Если она не восстановлена, оцениваем возможность выполнения микрохирургического трубного анастомоза. Следующий этап операции – выполнение минилапаротомии (небольшого разреза передней брюшной стенки протяжённостью 4 – 5 см). В этот разрез выводится мобилизованная от спаек маточная труба и фиксируется специальными держателями в таком положении. Далее проводим пальпацию и зондирование маточной трубы для точного определения уровня непроходимости и с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов выполняем восстановление проходимости маточной трубы путём формирования трубного анастомоза. Микрохирургическая техника и использование очень тонкого шовного материала позволяют сшить концы маточной трубы бережно, сопоставив все анатомические слои. Для профилактики сужения анастомоза он может быть выполнен на катетере – тонкой трубке, которая вводится в маточную трубу и выполняет роль шины. После выполнения анастомоза полость малого таза промывается физиологическим раствором, при необходимости в полость малого таза вводятся противоспаечные барьеры. Операция оканчивается ушиванием передней брюшной стенки и наложением внутрикожных косметичных швов.

Результаты операций.

До настоящего времени не получено доказательств существенных различий ЭКО и хирургических методов лечения (включая микрохирургическую технику) в лечении трубно-перитонеального бесплодия. По данным литературы частота наступления беременности после сальпингостомии составляет 17 – 37 %, после трубно-трубного анастомоза после стерилизации – 54 – 81 %, после реимплантации маточной трубы в матку – 33 – 54 %.

Результаты реконструктивных операций зависят от техники операции, аккуратности обращения с тканями и состояния самих тканей. Маточная труба представляет собой активно функционирующий орган, который за счёт сокращений своего мышечного слоя, работы ворсинок клеток слизистой оболочки и фимбрий на конце маточной трубы обеспечивает транспортировку сперматозоидов, яйцеклетки и процесс оплодотворения. Но после перенесённого воспаления в маточной трубе могут возникнуть разнообразные структурные изменения: фимбрии склеиваются спайками, в толще мышечного слоя маточной трубы образуется рубцовая ткань, приводящая к снижению тонуса и сократительной способности маточной трубы, клетки слизистой оболочки теряют свои ворсинки. Поэтому, если маточная труба после перенесённого воспаления остаётся анатомически проходима, она может быть не полноценна функционально. Изменения тканей маточной трубы является причиной неэффективности реконструктивной операции у части больных, могут приводить к формированию повторных сужений и несколько повышать риск внематочной беременности в оперированной маточной трубе после восстановления её проходимости.

Источник