Интерстициальная миома матки и эко

Условия успеха ЭКО при миоме матки

15-17% пар в России страдают от различных форм бесплодия, большинство из которых успешно преодолеваются с помощью современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). «С точки зрения женского здоровья успех ЭКО и процедуры переноса эмбрионов напрямую зависят от трех факторов: возраста женщины; функционально полноценного эмбриона; состояния полости матки», считает Анна Добычина, врач акушер-гинеколог клиники REMEDI.

Когда частота оплодотворения полученных в результате протоколов ЭКО ооцитов сопровождается низкой частотой наступления беременности, именно третий фактор становится основным при рассмотрении причин имплантационных неудач. Одной из часто встречающихся патологий полости матки является миома матки.

Данное заболевание поражает до 50% женщин в репродуктивном периоде, и его распространенность увеличивается с возрастом. При этом миома встречается у каждой четвертой пациентки (23,5%) с бесплодием. Причем первичное бесплодие выявляется в 18-24% случаев, вторичное ‒ в 25-56%1. Согласно принятой классификации, выделяют четыре основных вида миом (существуют также промежуточные вариации):

• субсерозную ‒ узел, растущий в брюшную полость и находящийся под субсерозной оболочкой;
• интерстициальную ‒ узел растет в толще миометрия и стенки матки;
• субмукозную (подслизистую) ‒ узел растет в полость матки, находясь под слизистой оболочкой.

«Все миомы способны влиять на процессы зачатия и вынашивания, ‒ отмечает Анна Добычина, ‒ однако степень такого воздействия и способы его коррекции сильно различаются ‒ в зависимости от вида и размера миоматозного узла».

Выделяют ряд механизмов влияния миом на репродуктивную функцию:

• локальные нарушения (изменения кровоснабжения);
• сопутствующая гиперплазия или атрофия эндометрия;
• воспалительный процесс в эндометрии;
• нарушения экспрессии локальных факторов клеточного взаимодействия (молекул адгезии, эпидермального и инсулиноподобного факторов роста).

Jason G. Bromer и Aydin Arici предлагают определенную классификацию механизмов воздействия миом (табл.1).

Таблица 1. Механизмы, с помощью которых миомы влияют на репродуктивную функцию2

Воздействие различных миом на полость матки объективно и с высокой долей вероятности является ключевым фактором неблагоприятных репродуктивных исходов. Так, например, проведенный в 2018 году метаанализ 28 исследований, включающих 9189 циклов ЭКО, показал большое снижение частоты живорождений в исследуемой группе (женщины с интрамуральной миомой без деформации полости матки) по сравнению с контрольной группой (RR = 0,82, 95 % ДИ: 0,73-0,92, p = 0,005). Кроме того, в исследуемой группе наблюдалось значительное уменьшение частоты клинической беременности (RR = 0,86, 95 % ДИ: 0,80-0,93, p = 0,0001) и имплантации (RR = 0,90, 95 % CI: 0813-1,00, p = 0,04), а также явное увеличение числа выкидышей (RR = 1,27, 95 % CI: 1,08-1,50, p = 0,004) по сравнению с контрольной группой1.

Особенно следует коснуться субмукозной миомы матки, т.е. деформирующей полость. Согласно классификации Европейского общества гинекологической эндоскопии, существуют следующие типы инвазий миометрия:

• Тип 0: миоматозный узел (как правило, на ножке), который полностью располагается в полости матки.
• Тип I: миоматозный узел на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.
• Тип II: миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

«Субмукозные узлы должны обязательно удаляться перед планированием беременности, ‒ говорит Анна Добычина, ‒ поскольку именно они являются важным фактором риска бесплодия и невынашивания, особенно если узел располагается в месте прикрепления плаценты».

Субсерозные и интерстициальные виды миом при небольшом размере (до 3-4 см) можно не удалять. Если узел достиг 5 см, то возможность операции обсуждается с учетом его особенностей. Когда миома растет в сторону брюшины, то есть шанс обойтись без вмешательства. В любом случае, если миома уже была причиной прерывания беременности, ее необходимо удалить. Согласно рекомендации Американской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (AAGL), необходимо учитывать следующие противопоказания для гистероскопической миомэктомии: узлы II типа (50% и более внутри стенки матки); размер узла типа 0 и I ‒ более 3-4 см.

В целом рекомендуется резекция лишь небольших (до 3 см) миоматозных узлов типа 0 и I, так как возможно образование большого рубца и сопутствующих осложнений. При наличии нескольких узлов различной локализации в сочетании с субмукозным узлом более 3 см предпочтение отдается миомэктомии с лапароскопическим или лапаротомическим доступом ‒ все решается строго индивидуально. При этом использование АгРГ перед гистероскопической миомэктомией нецелесообразно.

Следует также учитывать, что процент осложнений увеличивается с 1,4% при одиночном узле (менее 3 см) до 6,7% при узлах большего размера и с большим интрамуральным компонентом. При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопию, а также их комбинацию, позволяет выявлять его размер, локализацию в полости матки и объем интрамуральной части. Это определяет выбор методики гистероскопической миомэктомии на этапе обследования перед программой ВРТ.

Тактика ведения пациенток после резекции миомы на этапе реабилитации:

• супрессия менструальной функции в течение 1-2 циклов после операции;
• проведение контрольной офисной гистероскопии с возможной биопсией эндометрия на этапе планирования беременности;
• дальнейшая ПЭ либо в естественном цикле при наличии овуляции, либо на фоне ЗГТ при ее отсутствии.

Планирование беременности можно начинать через три месяца после резекции миомы.

Литература

1. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Веровская Т.А., Хохлова Р.Р. Профилактика спаечной болезни как этап ранней реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии // Акушерство и гинекология. 2019; 1.
2. Bromer J.G., Arici A. Impact of Uterine Myomas on IVF Outcome. Expert Rev. of Obstet. Gynecol. 2008; 3 (4): 515-521.
3. Wang X., Chen L. и др. The Impact of Noncavity-Distorting Intramural Fibroids on the Efficacy of In Vitro Fertilization-Embryo Transfer: An Upd -Analysis. Biomed. Res. Int. 2018; 2018: 8924703.

Источник

Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки

За последние 10 лет, несмотря на внедрение в практику более совершенных схем контролируемой стимуляции функции яичников с применением препаратов аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ), результаты лечения бесплодия с помощью ВРТ кардинально не меняются, составляя в среднем 30% из расчета на один перенос эмбрионов [2].

Особую группу в программе ЭКО составляют женщины с миомой матки. В последние десятилетия многие женщины в силу ряда социальных причин откладывают деторождение на более поздний срок репродуктивного периода, что ведет к увеличению доли пациенток с гинекологической патологией [1].

Роль и место миомы матки в структуре бесплодия остается спорным вопросом в течение многих лет. Общепризнанно, что само наличие миомы матки далеко не всегда негативно влияет на наступление беременности. Попытки найти зависимость между числом, размером, суммарным объемом миоматозных узлов и частотой наступления беременности не привели к желаемым результатам. Большинство клиник придерживается внутренних протоколов подготовки пациентов с миомой матки к программам ВРТ, основанных на личном опыте, тогда как единого мнения до сих пор нет.

В настоящее время распространено суждение, что миомы, деформирующие полость матки, и подслизистые (субмукозные) миомы значительно уменьшают вероятность наступления беременности и должны быть удалены перед использованием методов ВРТ [8].

В то же время данные литературы относительно влияния интрамуральных и субсерозных миом на исход программ ВРТ неоднозначны.

Нами проведено исследование методом случай-контроль, целью которого явилось изучение результатов лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток с интрамуральной миомой матки (в том числе в сочетании с субсерозной) и у пациенток, перенесших миомэктомию. Контрольную группу составили женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия.

В исследование включены 158 пациенток репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (обусловленным отсутствием маточных труб после оперативных вмешательств по поводу внематочных беременностей, воспалительных процессов или с полной непроходимостью маточных труб вследствие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза), проходивших лечение методом ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия (рук. отделения д.м.н. Е.А. Калинина) ФГБУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России». Сперма супругов была фертильна.

В зависимости от наличия миомы матки и данных анамнеза пациентки были разделены на три группы: 52 пациентки с интрамуральной миомой матки (или в сочетании с субсерозной миомой) до 4 см в диаметре без деформации полости матки (1-я группа); 53 пациентки после лапароскопической миомэктомии (по поводу интрамуральной миомы матки) без вскрытия полости матки (2-я группа). Контрольную (3-ю) группу составили 53 женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия.

Всем проводилось ЭКО со стимуляцией функции яичников препаратами рФСГ по короткому протоколу с антагонистами ГнРГ. Результаты ЭКО оценивались по частоте имплантации, частоте наступления беременности, прерывания беременности и эктопической беременности, частоте рождения живого ребенка.

Результаты оценивались с использованием программы SPSS 15.0 (istics Package for Sciences). Для сравнения данных использовались t-критерий Стьюдента, χ2 тест и тест Фишера.

Средний возраст больных в группе с миомой матки составил 34,6±4,1 года, в группе пациенток, перенесших миомэктомию, — 35,8±3,9 года, в контрольной группе без патологии миометрия — 34,8±3,1 года. Средняя продолжительность бесплодия — 3,9±1,8; 4,8±1,9 и 3,7±1,6 года соответственно. Изучение репродуктивной функции женщин показало, что первичным бесплодием страдала каждая третья пациентка (36,5, 39,6 и 35,8% соответственно в 1, 2 и 3-й группах), вторичным — 2/3 женщин (63,5, 60,4 и 64,2%). Анализ репродуктивного анамнеза пациенток с вторичным бесплодием показал, что наиболее частыми исходами предыдущих беременностей были искусственные аборты (90,9, 93,7 и 73,5% соответственно в 1, 2 и 3-й группах), частота самопроизвольных выкидышей по группам составила 24,2, 43,7 и 32,4%, доля внематочных беременностей — 33,3, 18,7 и 58,8% соответственно. Среднее количество неудачных циклов ЭКО статистически не различалось между исследуемыми группами и составило 2,7±0,3, 2,7±0,2 и 2,6±0,2 соответственно группам.

Всем пациенткам помимо стандартного клинико-лабораторного обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в первую фазу менструального цикла с оценкой количества и среднего размера всех узлов. УЗИ проводилось одним специалистом на аппарате Flex Focus 1202 (фирма «B-K Medical ApS», Дания) с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,1 МГц.

Всем пациенткам с миомой матки проводилась соногистерография по стандартной методике с целью исключения деформации полости матки. По данным УЗИ, у них имела место единичная или множественная интрамуральная миома матки (или сочетание интрамуральной и субсерозной миомы) менее 4 см в диаметре, при этом расстояние от полюса наиболее близкого к полости матки миоматозного узла до границы с эндометрием было не менее 3 мм. Среднеe количество миоматозных узлов составило 2,3±0,9. Средний размер наибольшего миоматозного узла — 2,2±0,7 см.

У пациенток с миомэктомией в анамнезе на этапе подготовки к ЭКО была выявлена интрамуральная миома матки (или сочетание интрамуральной и субсерозной миомы) от 4 до 7 см в диаметре. Среднее количество миоматозных узлов составляло 3,0±1,4, средний размер наибольшего миоматозного узла — 4,8±0,8 см. Во всех случаях была выполнена лапароскопическая миомэктомия без вскрытия полости матки с ушиванием ложа удаленных узлов викриловыми швами в два этажа. Всем женщинам очередная попытка ЭКО предпринималась не раньше 6 мес после операции (после формирования полноценного рубца на матке).

Средние дозы рФСГ на стимуляцию составили 2719±1366 МЕ в группе с миомой матки, 2696±1407 МЕ в группе женщин с миомэктомией в анамнезе, 2680±1367 МЕ в контрольной группе и достоверно не различались, как и параметры фолликулогенеза и оогенеза. Среднее количество фолликулов в 1, 2 и 3-й группах составило 12±0,8, 11,6±0,7 и 11,7±0,7 соответственно, количество полученных ооцитов — 8,9±1,3, 8,3±0,6 и 7,9±0,6. Доля зрелых ооцитов (отношение среднего количества зрелых ооцитов к среднему количеству ооцитов) составила 80,9, 77,1 и 83,5% соответственно группам. Процент оплодотворяемости в трех группах колебался от 83,1 до 87,4. Общее количество полученных и перенесенных эмбрионов также статистически значимо не различалось между группами.

Таким образом, значимых различий между группами пациенток в отношении параметров фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза выявлено не было.

Всем пациенткам производился перенос 1-2 эмбрионов в полость матки. Среднее число перенесенных эмбрионов составило 1,9±0,2, 1,9±0,3 и 1,7±0,4 соответственно в 1, 2 и 3-й группах.

Частота наступления беременности в 1-й группе составила 23,1%, во 2-й — 30,2%, в контрольной — 41,5%, при этом статистически достоверным было снижение частоты наступления беременности в группе с миомой матки по сравнению с контролем. Частота имплантации составила 11,9, 16,2 и 23,9% соответственно, при этом частота имплантации в контрольной группе была достоверно выше, чем в группах с миомой матки и после миомэктомии. Частота прерывания беременности и частота эктопической беременности составила 5,8, 1,9 и 5,7%; 1,9, 1,9 и 0% соответственно, достоверных различий между группами выявлено не было. Рождением живого ребенка завершились 15,4% беременностей в 1-й группе, 26,4% — во 2-й и 35,8% — в контрольной. При этом частота родов в 1-й группе была достоверно ниже, чем в контрольной (см.таблицу).

На сегодняшний день практически единогласным является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при субмукозной локализации узлов, независимо от их количества и размеров. В то же время нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миомы матки на исход программ ВРТ. Результаты отдельных исследований весьма противоречивы. Систематические обзоры и метаанализы немногочисленны и также не дают окончательного ответа [12, 14, 20]. Исследования различаются между собой не только дизайном, когортой пациенток, анализируемыми параметрами, но и применяемыми методиками ВРТ, что значительно затрудняет обобщение данных. Наиболее дискутабельным является определение критерия «клинической значимости», т.е. соотношения числа, размеров, локализации узлов и других параметров, при которых миомэктомия перед программой ЭКО должна быть выполнена в обязательном порядке [10, 16, 19].

В настоящем исследовании мы опирались на данные F. Oliveira и соавт. [13], а также на опыт нашей клиники, согласно которым размер интерстициального и/или субсерозного миоматозного узла 4 см и более является показанием для миомэктомии перед программой ЭКО. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, паритету, числу предшествовавших попыток ЭКО.

Полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии интрамуральной миомы матки (или сочетания интрамуральной и субсерозной миомы) на частоту наступления беременности, имплантации и родов в программе ЭКО по сравнению с пациентками без миомы матки (частота наступления беременности — соответственно 23,1 и 41,5%; частота имплантации — 11,9 и 23,9%; частота родов — 15,4 и 35,8%). В то же время наличие миомы матки не влияло существенным образом на частоту прерывания беременности и эктопической беременности (5,8 и 5,7%; 1,9 и 0%).

Результаты ЭКО у пациенток, перенесших миомэктомию, были сопоставимы с таковыми у женщин контрольной группы (частота наступления беременности — 30,2 и 41,5%; частота родов — 26,4 и 35,8%) за исключением частоты имплантации, которая была достоверно ниже (16,2 и 23,9%). Частота прерывания беременности и частота эктопической беременности также была сопоставима с контролем (1,9 и 5,7%; 1,9 и 0%).

Отметим, что частота имплантации в группе женщин с миомой матки, также как и в группе женщин после миомэктомии, была достоверно ниже, чем в контрольной группе (11,9, 16,2 и 23,9% соответственно).

Полученные нами данные согласуются с множеством проведенных клинических исследований [3, 4, 7, 22]. Так, данные, полученные E. Surrey и соавт. [21], также свидетельствуют об увеличении вероятности успешной имплантации и прогрессирующей беременности в программах ЭКО/ПЭ и донации ооцитов после выполнения миомэктомии у женщин с субмукозной или интрамуральной миомой, деформирующей полость матки, или интрамуральной миомой без деформации полости, прилежащей к эндометрию на 2 мм и ближе. Сходные данные были получены M. Seoud и соавт. [17] у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, которым перед очередной попыткой ЭКО была произведена миомэктомия преимущественно субсерозных узлов, при этом частота имплантации и прогрессирующей беременности в очередном цикле ВРТ была сопоставима с таковой у женщин контрольной группы, не имевших миомы матки. В исследованиях [5, 6] показан положительный эффект миомэктомии в отношении не только исходов программ ВРТ, но и естественной фертильности.

В то же время в литературе имеется немало сообщений, опровергающих негативное влияние миомы матки на эффективность программы ЭКО. Так, согласно данным P. Vercellini и соавт. [23], ни размер, ни локализация, ни число миоматозных узлов не влияют на частоту наступления беременности. Данные E. Surrey [21] свидетельствуют об отсутствии значимой зависимости между размерами и объемом миоматозных узлов и частотой имплантации в программе ЭКО и ПЭ. Исследования E. Somigliana и соавт. [18] также подтверждают отсутствие зависимости между локализацией (интрамуральная, субсерозная), числом, размером миоматозных узлов и частотой наступления беременности и родов в программе ЭКО и ПЭ.

Существующие разногласия в результатах многочисленных исследований могут быть объяснены отсутствием понимания механизмов влияния различных миом матки на фертильность. В то время как негативное влияние субмукозных узлов вполне объяснимо за счет деформации полости матки, влекущей за собой ряд биохимических и иммунных сдвигов, механизм влияния интрамуральных миом остается неизученным. В литературе [7, 9, 11] обсуждется несколько теорий: негативное влияние на сократительную активность миометрия, снижение кровотока, провоспалительные изменения в эндометрии, теория «инородного тела». Однако убедительного подтверждения ни одна из этих теорий не получила.

Большой интерес представляют данные B. Rackow и соавт. [15], характеризующие рецептивность эндометрия при миоме матки в период «окна имплантации». Авторами было показано значительное снижение экспрессии HOX генов в эндометрии при субмукозной миоме, причем эти изменения носили не локальный, а глобальный характер и не были связаны с размерами узла. Перспективными являются подобные исследования при интрамуральной миоме матки.

Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о значимом негативном влиянии интрамуральной миомы матки (или ее сочетания с субсерозной миомой) на исходы программы ЭКО и ПЭ. Лапароскопическая миомэктомия улучшает прогноз наступления беременности в программе ЭКО, в том числе за счет увеличения частоты имплантации. Изучение молекулярных механизмов влияния миомы матки на репродуктивную функцию может играть решающую роль в определении тактики подготовки пациенток с данной патологией к программам ВРТ. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии представляют огромный интерес, поскольку позволяют создать модель пациента для изучения влияния опухоли на различные звенья процесса наступления беременности, в том числе на процесс имплантации эмбриона.

Источник