Индекс резистентности при миоме матки

Корреляция результатов эхографии, магнитно-резонансной томографии и морфологии при саркомоподобной лейомиоме матки

Трофименко И.А.1,2, Берген Т.А.3, Исакова Н.Б.4, Бакланова Н.С.5, Красильников С.Э.6

1) Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедра радиологии и рентгенологии с курсом УЗ-диагностики, Санкт-Петербург, Россия;

2) Городская больница № 40, отделение лучевой диагностики, Сестрорецк, Россия;

3) Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД», рентгеновское отделение №1,

4) Новосибирский областной онкологический диспансер, патоморфологическое отделение,

5) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение лучевой диагностики,

6) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение гинекологии, Новосибирск, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №4.

Приводится клиническое наблюдение пациентки Х., на примере которого рассматривается дифференциальная диагностика саркомы и миомы матки со сложными формами дегенерации методами ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии.

Обсуждение. При затруднении интерпретации сонографической картины в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки рекомендуется проведение МРТ малого таза. При магнитно-резонансной томографии с применением только лишь морфологических последовательностей дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, только опираясь на вторичные признаки (инвазия в прилежащие структуры, регионарная лимфаденопатия, наличие метастазов). Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат. Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, а также сарком и лейомиом клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией.

Заключение. При дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки целесообразно проведение МРТ малого таза с методикой ДВИ в протоколе, поскольку, по данным литературы, измеряемый коэффициент диффузии в лейомиомах в среднем составляет 1,3-1,7×10-3 мм2/с, а в злокачественных новообразованиях этот показатель редко превышает 1,1×10-3 мм2/с.

Ключевые слова: саркомы матки, миома матки, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, МРТ, диффузно-взвешенное изображение.

Введение

Лейомиома представляет собой наиболее распространенное из объемных образований матки, составляя 12-25% от всех гинекологических заболеваний [1]. Пик встречаемости лейомиом приходится на поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст, когда опухоли этого типа присутствуют у 77% женщин [1, 2].

До 65% лейомиом матки со временем претерпевают так называемые вторичные или дегенеративные изменения, что делает эту группу доброкачественных опухолей чрезвычайно разнородной с точки зрения морфологии и, соответственно, ультразвуковой и магнитно-резонансной семиотики. К таким изменениям относится гиалиновая дегенерация, составляющая до 63% вторичных изменений лейомиом, мукоидная или миксоматозная дегенерация (19%), кальциноз (8%), кистозная дегенерация с предшествующей фазой отека стромы опухоли (4%), красная или геморрагическая дегенерация (3%), а также жировое перерождение (3%) [3]. Для гиалиновой дегенерации лейомиом при МРТ характерен типичный сигнал стромы узла на Т2-ВИ, более низкий, чем для миометрия, и изоинтенсивный поперечно-полосатым мышцам [3]. При УЗИ участки гиалиноза обычно эхонегативны и могут напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры таких лейомиом четкие, но часто неровные, фиброзные изменения стромы узла сопровождаются повышением его эхогенности [4].

Кальциноз лейомиом сопровождается появлением в их строме гипоинтенсивных включений во всех типах взвешенности при МРТ; при УЗИ кальцинаты демонстрируют характерную гипоэхогенность с эффектом дистального затенения, часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла [3, 4].

Кистозная форма дегенерации лейомиом при УЗИ проявляется наличием в строме узла гипо- или анэхогенных полостей, лишенных кровотока; при МРТ кистозные включения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ с высокими показателями измеряемого коэффициента диффузии [3, 5]. При геморрагической дегенерации строма лейомиомы на МР-изображениях характеризуется повышенным сигналом в Т1-взвешенности [3].

Наиболее сложными по структуре, МР- и эхо-характеристикам являются лейомиомы с миксоматозной дегенерацией. При сонографии лейомиомы такого типа характеризуются анэхогенными включениями вне клиники нарушения питания узла, появлением зон сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления, а также участками повышенной эхогенности в узле [3-5]. При МРТ лейомиомы данного типа демонстрируют негомогенную структуру, вариабельную интенсивность сигнала на Т1-ВИ, при этом они гипер- или изоинтенсивны миометрию на Т2-ВИ [3, 6].

Такое разнообразие семиотики определяет сложности дифференциальной диагностики дегенеративно измененных лейомиом с другими узловыми образованиями тела матки, в частности, с саркомами.

Саркоматозные опухоли тела матки встречаются достаточно редко, на долю лейомиосарком приходится лишь 1% злокачественных опухолей данного органа [1]. Саркомы обычно проявляются болевым синдромом и метроррагиями, однако могут протекать бессимптомно. Они склонны к быстрому росту, 5-летняя выживаемость составляет 50-65% [6]. Наиболее распространенными подтипами сарком тела матки являются лейомиосаркомы и эндометриальные стромальные саркомы [1].

Описание наблюдения

Пациентка Х., 66 лет, обратилась к гинекологу по поводу периодических болей внизу живота тянущего характера, появившихся около полугода назад. Из анамнеза: менопауза в течение 18 лет, 4 беременности, 2 родов; помимо аппендэктомии около 30 лет назад оперативных вмешательств не было, из соматической патологии — артериальная гипертензия II ст., степень риска III.

При гинекологическом обследовании отмечается увеличение размеров тела матки до 6-7 недель беременности за счет плотного узлового образования, безболезненного при пальпации, с ограниченной подвижностью; шейка матки и придатки без особенностей. По результатам морфологического исследования материалов раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала атипических клеток выявлено не было.

УЗИ на аппарате HITACHI Preirus из транасабдоминального и трансвагинального доступов с использованием датчиков различной частоты: конвексного датчика с постоянной частотой 5 МГц, объемного 3D датчика с частотой 2-7 МГц, внутриполостного датчика с постоянной частотой 3-10 МГц (для визуализации образований малого таза размерами до 50 мм) и линейного датчика с постоянной частотой 3-9 МГц для исследования поверхностных структур. Исследование проводили в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Сонографическая картина образования характеризовалась бугристым контуром, в структуре были анэхогенные аваскулярные участки, кровоток определялся хаотично по всех поверхности, в т.ч. в центральных отделах узла, показатель индекса резистентности (IR) был в пределах 0,5-0,45 мм/сек (рис. 1), на основании чего был предложен диагноз саркома матки.

Рисунок 1. Эхограммы с энергетической допплерографией органов малого таза у больной Х.: а, б, в) образование миометрия с бугристым нечетким контуром, неоднородной структуры за счет гипоэхогенных участков в структуре, хаотичным кровотоком по всей поверхности (стрелки), показатель индекса резистентности (IR) 0,5-0,45 мм/сек; г) 3D-реконструкция, извитой ход сосудов, васкуляризация по типу клубка.

Выполнена МРТ малого таза на системе с напряженностью поля 1,5Т с применением поверхностной 6-канальной катушки. Протокол исследования включал 3 серии Т2-ВИ spin echo в сагиттальной плоскости, по короткой и длинной оси тела матки, Т1-ВИ в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани и без такового, ДВИ с b-факторами 50, 500, 800 с/мм2 в аксиальной плоскости с автоматическим построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Толщина среза составила 3-4 мм. От контрастного усиления пациентка отказалась.

На МР-изображениях справа по передней стенке определялось интрамурально-субсерозное образование размером до 4 см, имеющее четкие дольчатые контуры с предполагаемым наличием псевдокапсулы (рис. 2); опухоль не распространялась на шейку матки и не демонстрировала связи с цервикальным каналом и полостью матки. Структура опухоли представлялась гетерогенной за счет кистозных включений и множественных расширенных сосудов, визуализируемых в виде характерных линейных участков пустоты потока; строма образования демонстрировала преимущественно гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, изоинтенсивный на Т1-ВИ с высоким показателем ИКД (1,57×10-3 мм2/с), на основании чего образование было охарактеризовано как лейомиома со сложной дегенерацией стромы. Обращало на себя внимание диффузное расширение сосудистых сплетений в миометрии передней стенки тела матки вокруг опухоли, а также в параметриях с высоким сигналом на Т2-ВИ spin echo, отражающим относительно низкие скоростные показатели кровотока, что было интерпретировано как возможное наличие сопутствующей сосудистой мальформации. В остальном в зоне исследования изменений выявлено не было.

Рисунок 2. МР-томограммы органов малого таза пациентки Х. Т2-ВИ в сагиттальной (а) и косо-аксиальной (б) плоскости;

ДВИ с b-фактором 800 с/мм2 (в) и карта ИКД (г) в аксиальной плоскости. Опухоль характеризуется негомогенной структурой

с преимущественно низким сигналом на Т2-ВИ, имеет псевдокапсулу. Отмечается расширение сосудов в миометрии вокруг опухоли

(короткие стрелки), а также в параметриях (длинные стрелки). Показатель ИКД 1,57×10-3 мм2/с.

Через 2 месяца после УЗИ и МРТ пациентке выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (рис. 3). По результатам морфологического исследования материалов операции опухоль сформирована из клеток веретенообразной формы, собранных в переплетающихся в различных направлениях пучки (рис. 4.). Клетки опухоли вытянуты по полюсам с веретенообразным центрорасположенным ядром, структура хроматина мелкоглыбчатая. Отмечался пикноз отдельных ядер, вакуолизация цитоплазмы, некоторый ядерный клеточный полиморфизм. Митозы 0-1-2 в поле зрения. Каждая клетка была погружена в волокнистую строму. Строма опухоли с явлениями отека, отмечается присутствие тучных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов, зрелых лимфоцитов, локализующихся преимущественно периваскулярно. Сосуды щелевидные. Таким образом, был выставлен окончательный диагноз: миома с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Рисунок 3. Макропрепарат: удаленная матка с придатками. Полость матки вскрыта, в просвете −

экзофитная крупнодольчатая опухоль на широком основании с признаками нарушения питания, кровоизлияниями, отеком.

Рисунок 4. Микропрепарат миомы тела матки с дистрофическими изменениями (увеличение 10×40, окраска гематоксилином и эозином).

Опухоль состоит из веретеновидных, с центрально расположенными ядрами клеток, собранных в переплетающиеся пучки,

строма опухоли отечна, сосуды щелевидные, присутствуют эозинофилы и лимфоциты.

Обсуждение

При сонографическом исследовании основными признаками, позволяющими дифференцировать саркоматозные опухоли от лейомиом со сложной дегенерацией узла, являются показатели кровотока [5, 7]. В частности, для злокачественных опухолей более характерен центральный тип васкуляризации, тогда как доброкачественные образования миометрия чаще демонстрируют периферический тип кровоснабжения. Большое значение имеют и количественные показатели кровотока: злокачественные опухоли характеризуются более низкими значениями индекса резистентности и более высокими значениями скоростных показателей кровотока [7]. По данным А. Kurjak и соавт., использование порогового значения индекса резистентности (IR) 0,40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90,91%, специфичностью 99,82% и прогностической ценностью отрицательного результата 99,96% [8]. Однако не все исследователи разделяют эту точку зрения, считая, что низкие значения IR часто наблюдаются при допплерографии доброкачественных лейомиом [5]. Другим важным дифференциально-диагностическим критерием является максимальная артериальная скорость (МАС). Разные авторы предлагают значения пороговых критериев МАС от 41 до 45 см/с [7]. Но следует отметить, что в пролиферирующих лейомиомах размером более 5 см нередко наблюдаются очень высокие значения МАС, что не позволяет использовать данный критерий как патогномоничный в дифференциации лейомиом и сарком миометрия [4, 9].

При МРТ с применением только морфологических последовательностей (Т1- и Т2-взвешенных изображений) дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, опираясь лишь на вторичные признаки (инвазия в прилежащие структуры, регионарная лимфаденопатия, наличие метастазов). Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат [3, 6]. Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, характеризующихся гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ (саркома и лейомиома клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией). В этих случаях одним из основных опорных пунктов дифференциального диагноза является методика МР-диффузии, т.к. измеряемый коэффициент диффузии в лейомиомах в среднем составляет 1,3-1,7×10-3 мм2/с, тогда как в злокачественных саркомах этот показатель редко превышает 1,1×10-3 мм2/с [6,10].

В данном клиническом наблюдении образование миометрия характеризовалось низким сигналом в Т2 взвешенности от подавляющего объема своего матрикса, что типично для гиалинизированных лейомиом; в саркомах могут встречаться включения низкого сигнала на Т2-ВИ, соответствующие кровоизлияниям, обызвествлениям или гиалиновому некрозу, однако больший объем опухолевого матрикса, как правило, демонстрирует гипер- или изоинтенсивный сигнал. При количественном анализе МР-диффузии в представленном клиническом наблюдении участки стромы опухоли с повышенным сигналом в Т2-взвешенности демонстрировали ИКД 1,57±0,11×10-3 мм2/с, что подтверждало доброкачественную природу образования.

Вероятной причиной затруднений в интерпретации сонографической картины в представленном наблюдении послужило наличие сложной дегенерации миоматозного узла и, как следствие, регистрация кровотока в центральных участках образования. УЗ-интерпретацию затрудняло также расширение интрамуральных сосудов в миометрии, окружающем образование, что, вероятно, оказывало влияние на скоростные показатели кровотока и снижение индекса резистентности.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует, насколько сложным может быть дифференциальная диагностика лейомиом с вторичными дегенеративными изменениями и сарком тела матки. Опухоли сложной структуры в сочетании с сопутствующими сосудистыми изменениями миометрия могут затруднять УЗ-диагностику, имитируя злокачественный рост. В таких случаях для установления диагноза и, соответственно, адекватного выбора тактики лечения рекомендуется проведение МРТ.

Литература

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М: Медицина, 1989; 464.
2. Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А. и др. Особенности морфогенеза и ангиогенеза лейомиомы матки. Архив патологии 2005; 67(3): 29-31.
3. Труфанов Г.Е., Панов В.О. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. СПб: ЭЛБИ, 2008; 592.
4. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990; 221.
5. Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas. J Clin Ultrasound 1996; 24(3): 135-140.
6. Tamai K, Koyama T, Saga T, et al. The utility of diffusion-weighted MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol 2008; 18: 723-730.
7. Hata K, Hata T, Maruyama R, Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(2): 101-104.
8. Kurjak A, Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. 2nd ed. New Jork-London: The Parthenon publishing group, 2000; 205.
9. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. 1-е издание. М.: РАВУЗДПГ. Реальное время, 2000; 152.
10. Namimoto T, Yamashita Ya, Awai K, et al. Combined use of T2-weighted and diffusion-weighted 3-T MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol 2009; 19: 2756-2764.

Источник