Гормоны при миоме матки
Содержание статьи
12 мифов о миоме матки
МИФ 1: Миома матки — это почти рак или «предраковое» состояниеНа самом деле. Миома матки никак не связана с онкологическими заболеваниями, не вызывает их и даже не является предрасполагающим фактором. |
Единственная злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток матки (лейомиосаркома) — это одна из наиболее редко встречающихся опухолей мягких тканей. Она может возникнуть в матке, но как самостоятельное заболевание, а не в результате злокачественного превращения миомы матки. Таким образом, рассуждения врача на тему о возможности развития рака из миомы безосновательны и не могут быть показанием к выполнению радикальной операции. Это очень распространенное заблуждение, помогающее убеждать пациенток с миомой согласиться на удаление матки.
Если узел быстро растет, нет причин сразу впадать в панику. Это не говорит о том, что миома «превратилась в рак», и результаты многочисленных научных исследований — тому подтверждение. Как правило, быстрый рост обусловлен вторичными (дегенеративными) изменениями в узле и его отеком.
Поэтому, если доктор предлагает радикальную операцию, аргументируя это тем, что миома может оказаться злокачественной опухолью или с высокой вероятностью трансформируется в рак — вполне возможно, что стоит сменить доктора и получить еще одну независимую консультацию.
Важно отметить, что речь идет только о злокачественной опухоли мышцы матки. Миома — не рак, но это не исключает возможности развития злокачественного новообразования в других отделах матки (слизистой оболочки эндометрия) или шейки матки (хотя меры профилактики и раннего выявления известны, совсем несложны и доступны). Но эти процессы не связаны с наличием миомы, и диагноз «миома матки» нисколько не повышает риск развития этих заболеваний.
МИФ 2: Миома — от гормонов, нужно первым делом сдать анализы на гормоныНа самом деле. При обследовании пациентки с миомой матки анализы на гормоны, как правило, не нужны. |
Нередко при постановке диагноза «миома матки» врач назначает обследование «на гормоны», видимо, предполагая, что эти данные позволят ему пролить свет на причины возникновения миомы и помогут выбрать правильное лечение.
На самом деле необходимости в подобных анализах нет.
- Миома — это локальная патология мышечного слоя стенки матки, и каждый узел растет в результате повреждения одной клетки.
- Уровень гормонов никак не влияет на возникновение этого узла и не определяет развитие заболевания.
- Миома матки выявляется у женщин с нормальным менструальным циклом, женщины легко беременеют и рожают с миомой матки.
- Выбор метода лечения миомы никак не связан с уровнем половых гормонов.
Это лишнее обследование, которое вам проходить не надо, и если доктор предлагает его и указывает на его значение в диагностике и лечении — стоит усомниться в том, что доктор понимает природу этого заболевания и сможет рекомендовать вам правильный метод лечения.
Влияют ли гормональные препараты на рост миомы матки? Узнайте о применении гормональных препаратов в лечении миомы матки!
МИФ 3: При диагнозе «миома матки» первым делом нужно проводить выскабливание (чистку)На самом деле. Выскабливание полости матки не нужно проводить всем подряд пациенткам с миомой матки. |
Выскабливание полости матки проводится по строгим показаниям, к которым относятся:
- выявленные при УЗИ полипы,
- гиперплазия эндометрия,
- маточные кровотечения неясного происхождения,
- жалобы на межменструальные кровянистые выделения.
Во всех остальных случаях, когда у пациентки умеренные не длительные менструации, а при УЗИ хорошо просматривается эндометрий, и в нем нет патологических изменений, достаточно провести аспирационную биопсию (пайпель-биопсию) эндометрия. Это безболезненная амбулаторная процедура, которая проводится без наркоза.
В результате выскабливания, как и при аспирационной биопсии, можно получить информацию о состоянии слизистой оболочки матки (эндометрия), но эти диагностические методы не дают никакой информации о состоянии миоматозных узлов, как это нередко объясняется пациенткам. Это исследование необходимо только для исключения патологии эндометрия, которая бы могла помешать органосохраняющему лечению миомы матки.
МИФ 4: Миому всегда нужно активно лечить!На самом деле. Миома матки, не сопровождающаяся симптомами, у женщины, не планирующей беременность, не требует лечения. |
Не все миоматозные узлы прогрессивно растут во время репродуктивного периода женщины. Часть узлов может вырасти до определенного размера и затем остановиться в росте или медленно прогрессировать со скоростью, скажем, 5 мм в год. Если узлы не деформируют полость матки, нет никаких клинических проявлений (то есть они не влияют на качество жизни женщины) — лечение в таком случае не требуется, достаточно динамического наблюдения.
Надо отметить, что пациентки не всегда могут сформулировать на приеме у врача, какие симптомы их беспокоят (обильные менструации, ощущение давления на мочевой пузырь, увеличение живота), поэтому в любом случае надо проходить осмотр у гинеколога, делать УЗИ и оценивать уровень гемоглобина. К примеру, падение гемоглобина может указывать на неправильную оценку обильности менструаций, а увеличение талии или рост живота может быть принято за набор веса, а не рост миоматозных узлов. Но соглашаться на операцию, если симптомы полностью отустствуют, не стоит.
МИФ 5: Даже маленькую миому нужно удалить — «для профилактики»На самом деле. Невозможно прогнозировать динамику роста узлов миомы матки и предсказывать прогноз развития заболевания. В связи с этим профилактические хирургические вмешательства в отношении миомы матки недопустимы, как и удаление матки, проводимое только в связи с отсутствием желания пациентки в дальнейшем иметь детей. |
При выборе метода лечения миомы матки врач не может оперировать своими собственными предположениями о том, как будет развиваться заболевание, и к каким последствиям может привести бездействие пациентки. Миома матки — образование с весьма непредсказуемым характером роста, поэтому оценивать его нужно в динамике, учитывая жалобы, возраст пациентки и ее планы на беременность. Важно помнить, что миома матки — заболевание, которое закончится в менопаузе, то есть у миомы есть свой логический конец.
Отношение к матке как к органу только для вынашивания детей также недопустимо, так как матка вовлечена в целый ряд важнейших процессов в организме, обеспечивает полноценную половую жизнь и формирование оргазма. Удаление матки может существенно отразиться на здоровье (повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений), что подтверждают сотни убедительных зарубежных исследований. Печально, что некоторые гинекологи предпочитают забыть об этих данных, чтобы уговорить пациентов на удаление матки.
МИФ 6: Удалить матку — это так просто и здорово! И никаких проблем потом!На самом деле. Удаление матки — это не «простая и безопасная операция без каких-либо последствий для организма» и не может рассматриваться, как основной метод лечения миомы матки у женщин, не планирующих беременность |
Любое хирургическое вмешательство, даже очень простое может иметь самые серьезные последствия, включая летальный исход. Прогнозировать развитие редких, но возможных осложнений, весьма затруднительно. Поэтому у опытных грамотных хирургов существует фраза: «Лучшая операция та, без которой удалось обойтись». Хирургическое вмешательство всегда нужно проводить по строгим показаниям и преимущественно в тех случаях, когда без него невозможно обойтись, нет никакой альтернативы, и если его не выполнить, возможна угроза для жизни пациента, либо для ее качества. Если есть хотя бы какая-то адекватная возможность избежать хирургической операции — надо постараться избежать операции.
В подавляющем большинстве случаев пациенткам с миомой матку удаляют, не предложив никакой альтернативы, представив это вмешательство как простое и безопасное, не имеющее никаких последствий для организма. Нередко на подобное вмешательство попадают бессимптомные пациентки, запуганные ужасными последствиями своего заболевания.
Последствия удаления матки с придатками или без достаточно хорошо изучены. Доказано, что у таких пациенток значительно чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, появляются проблемы с весом, эндокринные нарушения и повышается вероятность развития трех видов злокачественных опухолей.
Отдельной группой стоят заболевания нервной системы, расстройства настроения и мотивации. Все эти неприятные явления, как правило, развиваются не сразу после операции, а в течение последующих лет, поэтому пациенты часто не связывают их с перенесенным хирургическим вмешательством и начинают лечение у других специалистов. Аналогично, гинекологи перестают видеть этих женщин, и у них создается ложное впечатление, что всё в порядке.
Удаление матки не должно приниматься, как единственно возможный и простой метод лечения миомы. Удаление матки — это последний шаг в списке всех возможных методов лечения, к которому надо прибегать только в крайнем случае. Бегите от доктора, который говорит вам подобные вещи: «Не бойтесь, это простая операция, такие операции выполняются сотнями тысяч, осложнений практически нет, вы быстро вернетесь к обычной жизни, так как это будет лапароскопическая операция, никаких последствий, вы мне только спасибо скажете, зачем вам с этим мешком с узлами ходить, ведь рожать вы больше не собираетесь…»
МИФ 7: Раз есть миома — забудь о бане и загаре!На самом деле. Пациенткам с миомой матки не противопоказан загар, бани, сауны и массаж, так как нет научных доказательств влияния этих факторов на рост и развитие узлов миомы. |
Нам не удалось найти ни одного достоверного научного исследования, которое бы показало связь между перечисленным физическими воздействиями и ростом миоматозных узлов. Все рассуждения на этот счет имеют исключительно умозрительный характер. Это совсем не означает, что узнав об этом, надо без разумных ограничений целый день загорать под палящим солнцем или часами просиживать в сауне. Просто при миоме матки вам не стоит вносить существенные изменения в свой привычный уклад жизни и ограничивать себя, постарайтесь во всём соблюдать умеренность и избегайте злоупотреблений.
МИФ 8: Раз есть миома, то родить уже не удастся!На самом деле. Миома матки практически никогда не бывает причиной бесплодия, но может быть причиной невынашивания беременности. Не во всех случаях необходимо удаление миоматозных узлов перед беременностью |
Влиять на течение беременности и мешать её развитию могут узлы, которые растут в полость матки или существенно деформируют её. Не все узлы могут потенциально помешать протеканию беременности, и совсем не обязательно перед беременностью удалять из матки все миоматозные узлы, включая маленькие и растущие снаружи матки. Важно правильно оценить значение этих узлов для беременности, и принять правильное решение: что будет более рискованным для женщины — беременности с такими узлами или беременности с рубцами на матке после удаления этих узлов.
Сейчас все больше женщин выходят на беременность с миомой. Грамотные репродуктологи проводят ЭКО пациенткам с миоматозными узлами в матке с хорошим результатом. Другими словами, страх перед миомой матки в аспекте беременности и родов прошел. В настоящий момент больше неприятностей могут представлять рубцы, после удаления узлов из матки, не всегда хорошо ушитых, и вследствие этого повышающих риск разрыва матки, врастания плаценты и других грозных акушерских осложнений.
МИФ 9: Размеры миомы на УЗИ определяются с высокой точностью! Если вчера было 25 мм, а сегодня 28 мм, то узел вырос!На самом деле: Оценка динамики роста миоматозных узлов по УЗИ часто сопровождается погрешностями измерения. Наиболее объективный метод оценки миоматозных узлов — МРТ. |
Нередко бессимптомной пациентке с миомой матки сообщают, что за последнее время её узел (или узлы) существенно выросли, и это повод удалить матку, так как заболевание прогрессирует и «мало ли чего еще может быть…».
Надо помнить, что миоматозный узел по форме не шар, не овал и даже не квадрат. Миома по форме более всего напоминает картошку (нашу отечественную, а не импортную идеальной формы и симметрии). То есть в двухмерной плоскости её можно измерить по-разному, и разница между размерами может быть существенной.
Для объективной оценки роста узлов нужно не только фиксировать 2-3 замера узла, но и делать соответствующие фотографии, чтобы потом увидеть, в каких плоскостях производились измерения. Или использовать объективный метод диагностики — МРТ. Всё это означает, что если у вас нет никаких жалоб, и на очередном визите к гинекологу вас испугали быстрым ростом узлов — паниковать не надо. Во-первых, как уже отмечалось выше, быстрый рост совершенно не говорит о том, что это онкологическое заболевание, а во-вторых — это может быть элементарная погрешность в измерении узла. В таких случаях надо зафиксировать эти размеры, сделать фото или МРТ и повторить замеры через 3-4 месяца. Это оптимальный срок чтобы увидеть тенденцию к росту узлов и не запустить заболевание.
МИФ 10: Можно вылечить миому биодобавками, травами и прочими «чудодейственными» методамиНа самом деле. «Индинол», «Эпигалат», биорезонансная терапия, боровая матка, травы, пиявки не являются методами лечения миомы матки |
«Индинол», «Эпигалат» — это не лекарственные препараты, то есть эти вещества по определению не могут оказывать лечебного воздействия на организм. Это биологически активные добавки к пище. Единственное, что они могут делать, это восполнить недостаток витаминов или микроэлементов в организме. Время и деньги, потраченные на «лечение» этими препаратами, будут выброшены на ветер. Это же касается и боровой матки и какой-то там щетки, и прочим широко предлагаемым методам лечения миомы матки.
Миоматозные узлы состоят из мышечных и фиброзных волокон — как очень сухое и жилистое мясо. Они расположены в стенке матки (это мышечная ткань), то есть по структуре узлы как обычный кусок мяса. Невозможно с помощью различных таблеток, отваров или пиявок «из одного куска мяса удалить другой кусок мяса». Его можно или вырезать, или избирательно лишить кровоснабжения, чтобы он погиб и «засох». Этот пример приведен для того, чтобы вы правильно понимали, чем на самом деле является ваше заболевание и реалистично смотрели на эффективность того или иного метода лечения.
МИФ 11: Лечение миомы начинают с «Дюфастона». Авось поможет!На самом деле. «Дюфастон» противопоказан пациенткам с миомой матки в качестве основного метода лечения этого заболевания. |
Этот парадокс все никак не уйдет в историю. Пациенток с миомой матки продолжают лечить дюфастоном, в то время как выходит уже второе поколение препаратов для уменьшения узлов миомы матки с полностью противоположным дюфастону эффектом воздействия на ткань узлов.
Дюфастон — это полный аналог натурального гормона прогестерона. Этот гормон и есть основной фактор, стимулирующий рост миоматозных узлов. Другими словами, дюфастон только стимулирует рост узлов, а не уменьшает их. Самый последний появившийся на рынке препарат для лечения миомы матки Эсмия избирательно блокирует рецепторы прогестерона, не давая ему реализовывать свой эффект на клетки, что приводит к прекращению роста узлов и их уменьшению, но этот эффект обратимый, так как препарат нельзя принимать долго. Таким образом, дюфастон выращивает миоматозные узлы, а не лечит миому матки. И если доктор вам назначил этот препарат в качестве лечения миомы матки (кроме одного случая: дюфастон может быть обоснованно назначен, чтобы вызвать менструации, и это допустимо) — меняйте доктора.
МИФ 12: Если есть миома — нужно вырезать миому!На самом деле. Хирургическое удаление миоматозных узлов у женщин, не планирующих беременность, совершенно лишено смысла. По крайней мере, с тех пор как существует альтернатива в виде эмболизации маточных артерий (ЭМА). |
В большинстве случаев миомэктомия (удаление узлов из матки) — это операция, направленная на временное восстановление анатомии матки, чтобы позволить женщине выносить и родить ребенка. Временный эффект миомэктомии связан с высокой частотой рецидивов роста узлов (10–15% в год!). Если женщина не планирует беременность, и у неё есть симптомная миома матки — в подавляющем большинстве случаев надо отдать предпочтение эмболизации маточных артерий. Почему? Дело в том, что ЭМА с эффективностью в 96–98% устраняет все симптомы миомы матки, то есть решает основную проблему женщины, влияющую на качество жизни.
Вероятность рецидива заболевания после ЭМА составляет менее 2% за весь период наблюдения. Причем, как правило, такой рецидив связан с восстановлением кровотока и легко устраняется дополнительной процедурой. Таким образом, благодаря ЭМА, пациентка решает проблему миомы матки раз и навсегда. И при этом ей не приходится подвергаться общему наркозу и полостной операции. Это в полной мере относится и к лапароскопическим операциям, частота осложнений при которых еще выше, чем при обычных (лапаротомных) операциях.
Очевидно, что сложная и относительно длительная операция под общим наркозом, сопровождающаяся кровопотерей, с целым списком из десятков возможных осложнений, а также приводящая к рецидивам — не самый оптимальный путь в решении проблемы обильных менструаций или чувства давления на мочевой пузырь, когда есть альтернатива в виде эмболизации маточных артерий.
Источник
Гормональная терапия климактерических расстройств у женшин с миомой матки в постменопаузе
Комментарии
Опубликовано в :
Российский вестник акушера-гинеколога 3, 2012
Д.м.н., проф. Я.З. Зайдиева, д.м.н. М.А. Чечнева, к.м.н. О.С. Горенкова, В.А. Колесникова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Hormonal therapy for climacteric disorders in postmenopausal women with uterine myom
Ya. Z. Zaidiyeva, M.A. Chechneva, O.S. Gorenkova, V.A. Kolesnikova, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
Проведено комплексное обследование (клиническое, лабораторное, УЗИ органов малого таза, цветовое допплеровское картирование) 21 пациентки с миомой матки малых размеров в постменопаузе, страдающей климактерическим синдромом, до проведения гормональной терапии и на ее фоне. Установлено, что у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе на фоне лечения климактерического синдрома ледибоном (тиболоном), объем матки и миоматозных узлов, а также параметры маточного и внутриопухолевого кровотоков остаются стабильными. Гормональная терапия ледибоном — высокоэффективный метод лечения климактерических расстройств, не оказывающий пролиферативного воздействия на эндометрий и миометрий у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе.
Ключевые слова: постменопауза, климактерический синдром, миома матки малых размеров, гормональная терапия, ледибон.
A comprehensive study (clinical, laboratory, small pelvic ultrasonography, color Doppler mapping) was made in 21 postmenopausal patients with climacteric disorders and small uterine myomas before and during hormonal therapy. The volume of the uterus and myomatous nodules and the parameters of uterine and intratumor blood flow were found to be unchanged in postmenopausal women with uterine myoma of small sizes during therapy for climacteric syndrome with ladybon. Hormonal therapy with this drug is a highly effective treatment for climacteric disorders, which exerts no proliferative effect on the endo-metrium and myometrium in postmenopausal patients with small uterine myoma.
Key words: postmenopause, small uterine myoma, hormonal therapy, ladybon.
Гормональная терапия (ГТ), эффективность которой доказана в крупных многоцентровых рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях, широко используется при лечении климактерического синдрома (КС) у женщин [2, 11]. Вместе тем, существуют определенные ограничения для назначения половых гормонов женщинам в постменопаузе с КС и различными гинекологическими заболеваниями [1, 4, 12]. В частности, вопрос — использовать ли ГТ у больных с миомой матки — до настоящего времени остается дискуссионным [3, 6, 13].
Согласно данным литературы [5, 8, 10], на фоне проведения ГТ стандартными дозами имеется риск роста ми-оматозных узлов, что ограничивает применение данной терапии у больных с миомой матки.
Поскольку распространенность миомы матки среди женщин в постменопаузе составляет 10—15%, оценка безопасности ГТ в данной когорте пациенток имеет большое значение для клинической практики [7, 9, 14].
Таким образом, ряд нерешенных вопросов и высокая распространенность миомы матки у женщин в постменопаузе делает актуальной проблему разработки клинико-диагностических критериев, на основании которых будут обоснованы принципы дифференцированного подхода к назначению ГТ, предназначенной для коррекции климактерических расстройств у больных в постменопаузе с миомой матки малых размеров.
Материал и методы
Основу работы составили результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 21 женщины с КС и миомой матки малых размеров в постменопаузе, возраст которых колебался от 40 до 65 лет (53,8±5,2 года), а длительность постменопаузы — более 1 года.
На этапе отбора пациенток был тщательно проанализирован анамнез, исключены противопоказания к ГТ.
Учитывая направленность воздействия препаратов, применяемых в качестве ГТ в постменопаузе, проводили исследование гормонального профиля больных до лечения и на фоне лечения.
Программа обследования пациенток включала общеклиническое и гинекологическое обследование, оценку гормонального статуса: определение содержания ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ, ТТГ в периферической крови радиоиммунологическим методом. УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки и внутриопухолевых сосудов осуществляли c использованием мультичастотного трансвагинального датчика на аппаратах ACCUVIX V-20, V-10 и MEDI-SON. Для определения объема тела матки и узлов лейомиомы производили вычисление по предложенной G. Healy (1989) формуле для эллипсоидных опухолей, включающей данные ультразвукового сканирования, с определением (в см) продольного, поперечного и переднезаднего размеров (R. Shaw, 1998). Для изучения состояния гемодинамики матки предпочтительным считался трансвагинальный доступ, проводили допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока (КСК) по стандартной методике. Проводилось измерение показателей в правой и левой маточной артериях, а также в артериях, кровоснабжающих миоматозный узел (или наибольший из миоматозных узлов при множественной миоме матки).
Исходно объем тела матки не превышал 43,1±18,2 см3. Количество миоматозных узлов колебалось от 1 до 3, диаметр миоматозных узлов варьировал от 0,5 до 3,0 см, а объем наибольшего не превышал 3,7±2,7 см3, 2/3 узлов являлись субсерозными, 1/3 — узлами, расположенными межмышечно. Большинство узлов были гипоэхогенными по структуре.
Для оценки клинических проявлений КС в исследовании использовали оценочную шкалу его симптомов The Greene Climacteric Scale, разработанную в 1998 г. проф. J. Greene, которая позволяет определить степень выраженности каждого из симптомов отдельно, оцененную в баллах. У всех пациенток оценка выраженности КС проводилась в динамике, т.е. до и на фоне проводимой терапии (через 12 мес).
Показанием для назначения гормональной терапии (Ледибон) явилось наличие климактерических расстройств у женщин в постменопаузе.
Среди широкого спектра лекарственных средств, предназначенных для гормональной терапии климактерических расстройств у женщин в постменопаузе, при наличии у больных миомы матки малых размеров рекомендуется назначение ледибона (тиболона) в таблетках 2,5 мг. В отличие от других препаратов, применяемых для ГТ, ледибон представляет собой молекулу гестагена, относящегося к классу норстероидов. При приеме внутрь ледибона образуются три метаболита (3ct-OH-tibolone,3P-OH-tibolone, А4-изомер), которые избирательно связываются с андрогенными, прогестероновыми и эстрогенными рецепторами в тканях-мишенях. Так, А4-изомер связывается в матке только с рецепторами прогестерона, оказывая антипролиферативный эффект.
Согласно дизайну исследования контроль эффективности и безопасности лечения больных осуществляли при динамическом обследовании пациенток исходно и через 12 мес.
Статистический анализ полученных данных производили с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0, Stat Soft Inc (США).
Результаты и обсуждение
Длительность постменопаузы у обследованных больных в среднем составила 3,3±1,5 года. Количество миоматозных узлов колебалось от 1 до 3, объем доминантного узла в среднем составлял 3,7±2,7 см3.
Длительность климактерического синдрома в среднем составила 4,8±3,0 года, при этом у 2 пациенток отмечено атипическое течение КС в течение 10 лет.
У всех пациенток были жалобы на нейровегетативные нарушения (приливы «жара», ночную потливость, головные боли), психоэмоциональные расстройства (депрессия, раздражительность, изменение ритма сна, плаксивость, слабость, нарушение концентрации внимания), нарушения со стороны урогенитального тракта (диспареуния, атрофические вагиниты) различной степени выраженности, снижение либидо. Наиболее частыми жалобами были приливы «жара», потливость, головные боли, повышенная утомляемость, изменение настроения, снижение работоспособности, ухудшение памяти.
Длительность заболевания, по первому посещению, при котором был установлен диагноз миомы матки малых размеров, была в среднем 10,9±6,5 года.
На момент обследования перед началом лечения у всех больных (n=21) менструации отсутствовали от 1 года до 5 лет; ни в одном случае не выявлено сопутствующих гинекологических заболеваний, за исключением миомы матки малых размеров.
Анализ результатов лечения проводился на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Оценивалось влияние терапии на симптомы КС, гормональный профиль, содержание биохимических показателей в плазме крови, показатели гемостаза и клинического анализа крови, а также характер ответной реакции органов-мишеней, и, в частности, миомы матки — по ультразвуковым биометрическим параметрам и допплерометрическим показателям кровотока в артериях матки и миоматозных узлов.
При анализе клинических данных распределения женщин по степени тяжести КС, согласно оценке по шкале J. Greene, установлено, что у 54% больных имела место тяжелая степень, у 28% — средняя степень тяжести и только в 18% случаев — легкие клинические проявления КС. Средний показатель для всей группы исходно составил 21,9±8,3 балла. Через 12 мес приема Ледибона средний показатель снизился до 8,6±1,7 баллов.
Уже к концу 6-го месяца терапии значительно снизилась частота и интенсивность приливов «жара», уменьшилась потливость, достигнув 90%, отмечено достоверное улучшение сна у каждой второй пациентки и полное отсутствие нарушений сна у другой половины обследованных (р<0,05). Уменьшились симптомы со стороны центральной нервной системы — слабость, головокружение, снижение эмоционального фона, депрессия, раздражительность; трофические изменения в урогенитальном тракте, наблюдавшиеся до лечения у каждой четвертой пациентки и проявляющиеся диспареунией после 6 мес лечения, уменьшились наполовину. Через 12 мес терапии указанная выше положительная динамика сохранялась. Клиническая эффективность лечения климактерических расстройств у женщин с миомой матки малых размеров в постменопаузе тиболоном (ледибоном) составила 83%.
Таким образом, достигнутые результаты лечебного эффекта убедительно свидетельствуют об эффективности ледибона в нормализации общего состояния больных, повышении качества жизни женщин в постменопаузе. Анализ клинических данных на фоне лечения ледибоном показал отсутствие и кратковременность выраженных побочных эффектов и хорошую переносимость препарата.
Наряду с вышеуказанными положительными изменениями клинического состояния больных получены объективные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие отсутствие отрицательного влияния ГТ на органы-мишени: ни в одном случае роста узлов миомы не выявлено.
Полученные результаты гормонального обследования до лечения показали, что у всех больных имелись однотипные изменения содержания половых гормонов, характерные для периода постменопаузы: повышенный уровень ФСГ (80,7±33,0 МЕ/л), а также сниженный уровень эстрадиола (в среднем 27,25±14,8 пмоль/л).
На фоне проводимой терапии имелась тенденция к снижению уровня ФСГ (64,8±22,2 МЕ/л) и достоверное повышение уровня эстрадиола (78,3±12,1 пмоль/л). Содержание всех остальных исследуемых гормонов не выходило за рамки возрастных нормативных значений как до, так и на фоне 1 года лечения.
Также произведена оценка содержания яичникового онкомаркера СА-125, уровень которого не превышал нормативного значения (в среднем 7,5±1,6 ед/мл). При контроле гормональных показателей и онкомаркера СА-125 через 12 мес лечения значимых изменений не отмечено (7,1±1,2 ед/мл).
Полученные результаты показателей биохимического и клинического анализов крови, а также показателей гемостаза как до, так и через 12 мес после лечения свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на данные показатели.
Контроль за состоянием органов малого таза (в том числе эндометрия, матки и миомы) осуществлялся у всех больных до начала лечения ледибоном и спустя 12 мес после его начала. В процессе первичного обследования и динамического наблюдения вычислялись размеры и объем матки, доминантного миоматозного узла, яичников, срединного М-эха (табл. 1).
Таблица 1. Эхографические показатели органов малого таза до начала терапии и через год на фоне ее проведения у обследованных больных
Показатель | До лечения | Через 12 мес |
Матка, V, см3 | 43,1±18,2 | 42,1±16,8 |
Миоматозный узел, V, см3 | 3,7±2,7 | 3,2±2,6 |
Эндометрий, М-Эхо, см | 0,21±0,12 | 0,34±0,11 |
Правый яичник, V, см3 | 1,74±0,8 | 1,98±0,9 |
Левый яичник, V, см3 | 2,19±0,6 | 2,4±0,7 |
Согласно полученным результатам, у всех обследованных пациенток до начала лечения отражение эндометрия (М-эхо) колебалось от «линейного» до 0,5 см, т.е. соответствовало возрастной норме при отсутствии патологических очагов гиперэхогенности. Картина яичников характеризовалась уменьшением их размеров и отсутствием фолликулярного аппарата у всех обследованных пациенток. Описанные изменения в яичниках являются характерными для женщин в постменопаузе.
Динамическое наблюдение за состоянием органов малого таза не выявило различий в размерах матки и яичников, толщины эндометрия по сравнению с исходными данными. Как средний показатель толщины эндометрия, так и индивидуальные значения находились в рамках нормальных показателей и соответствовали периоду постменопаузы. Структурных изменений и изменений в размерах яичников за период наблюдения не отмечено. Объем доминантного миоматозного узла существенно не менялся. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [8, 9].
В целях визуального контроля безопасности лечения при динамическом наблюдении детальному изучению допплерографических параметров подвергались доминантные миоматозные узлы и восходящие ветви маточных артерий. При проведении исследований с помощью цветовой допплерографии, несмотря на то что миоматозные узлы изменяли сосудистую архитектуру матки, кровоток во внутриматочных сосудах можно было определить как умеренный у 100% больных. Допплерометрические показатели периферического сосудистого сопротивления (ПСС), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) в восходящих ветвях маточных артерий у всех больных не отличались от исходных значений при незначительном нарастании сосудистого сопротивления в маточных артериях. Значения показателей ПИ и ПСС в миоматозных узлах не претерпели значимых изменений в сравнении с исходными показателями (табл. 2).
Таблица 2. Допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и сосудах миоматозных узлов до начала лечения и через год после его начала у обследованных больных
До лечения | Через 12 мес | |
Правая маточная артерия | 20,1±12,8 | |
ПСС, см-5/с | 20,45±13,3 | 5,0±2,26 |
ПИ | 4,95±2,24 | 0,8±0,07 |
ИР | 0,77±0,07 | |
Левая маточная артерия | 21,8±11,3 | |
ПСС, см-5/с | 22,5±11,5 | 6,4±4,23 |
ПИ | 6,25±4,2 | 0,78±0,3 |
ИР | 0,74±0,28 | |
Артерия, питающая лейомиому | ||
ПСС, см-5/с | 13,25±4,46 | 13,1±3,42 |
ПИ | 2,63±1,16 | 2,9±1,1 |
ИР | 0,92±0,75 | 0,95±0,6 |
Таким образом, анализ эхографических и допплерографических показателей, полученных при обследовании больных до гормональной терапии ледибоном и на ее фоне, свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния препарата на объем матки и миоматозных узлов, параметры кровоснабжения матки и узлов, а также интенсивность кровотока в миоматозных узлах при клиническом успехе ГТ в отношении климактерических расстройств.
Выводы
1. Результаты комплексного обследования пациенток с миомой матки малых размеров в постменопаузе на фоне ГТ ледибоном (тиболоном) с использованием УЗИ, цветового допплеровского картирования для оценки состояния матки и миоматозных узлов, маточного и внутриопухолевого кровотоков дают основание рассматривать ГТ как высокоэффективное лечебное средство, не оказывающее пролиферативного воздействия на эндометрий и миометрий у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе.
2. Полученные результаты позволили расширить возможность проведения гормональной терапии для коррекции климактерических расстройств у пациенток с миомой матки малых размеров в постменопаузе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Уварова Е.В. Гормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников. Пособие для врачей. Под ред. В.И. Кулакова. М 2000; 23.
2. Сметник В.П. Медицина климактерия. Под ред. В.П. Сметник. Ярославль: ООО Изд-во Литера 2006; 848.
3. Archer D.F. Endometrial bleeding during hormone therapy: The effect of progestogens. Maturitas 2007; 57: 71—76.
4. Bergeron C., Ferenczy A. Endometrial safety of continuous combined hormone replacement therapy with 17|3-oestradiol (1 or 2 mg) and dydrogesterone. Maturitas 2001; 37: 191—199.
5. Bodner-Adler B. Expression of p16 protein in patients with uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical analysis. Gynec Oncol 2005; 96: 1: 62—66.
6. Cardoso E.B. et al. Transvaginal Doppler sonography: is it advantageous in the differentiation of endometrial lesions. Obstet Gynec Infertility 2007; 65.
7. Cesausu I. et al. Pipelle and direct hysteroscopic biopsy in evaluation of the endometrium in postmenopause. Maturitas 2006; 5: 4: Suppl 1: 13—16.
8. Dixon D., Flake G.P., Moore A.B., He H., Haseman J.K., Risinger J.I., Lancaste