Гинеколог о миоме матки

«Болезнь монахинь»: почему миома матки «молодеет» и кто в зоне риска. Разговор с гинекологом

«Миома, к сожалению, «молодеет». Сейчас не редкость ситуация, когда 25-летняя девушка приходит на прием, и совершенно случайно на УЗИ обнаруживаются миоматозные узелки».

Лана Жуковская

акушер-гинеколог 1-й городской клинической больницы

аспирант кафедры акушерства и гинекологии БГМУ

— Миома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышечных клеток матки. На сегодня это наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование у женщин.

В США проводили исследование, по результатам которого были опубликованы следующие данные: к 35 годам примерно 30% женщин уже имеют миому, а когда их возраст приближается к 50 годам, миома диагностируется у 70% женщин. И эти показатели, к сожалению, растут.

В Беларуси это заболевание распространено ничуть не меньше. Если говорить о женщинах позднего репродуктивного возраста (после 39-40 лет), миома наблюдается практически в каждом втором случае. Выраженность этого заболевания (размер, количество узлов, тяжесть симптомов и проч.) может быть разной, но в большинстве случаев, к сожалению, хоть один маленький узелок, но обнаруживается.

Миома — это тот случай, когда на 100% оправдана и диспансеризация

— Миома, к сожалению, «молодеет». Сейчас не редкость ситуация, когда 25-летняя девушка приходит на прием, и совершенно случайно на УЗИ обнаруживаются миоматозные узелки. Именно поэтому так важно раз в год посещать гинеколога и делать УЗИ органов малого таза.

Миому малых размеров очень сложно определить во время обычного бимануального осмотра (когда врач руками смотрит женщину на кресле). Обнаружить опухоль возможно лишь при условии, что у девушки довольно астеничное (хрупкое) телосложение, а узел при этом достигает размера не менее 3 см и располагается на наружной поверхности матки.

Определить без помощи УЗИ узел диаметром 1-2 см, а также узлы, расположенные внутри мышцы либо в полости матки, — довольно тяжело.

На УЗИ же хорошо видны миомы на начальных стадиях формирования, поэтому именно этот метод диагностики является более эффективным, нежели стандартный осмотр.

В группе риска женщины от 30-35 лет

— Миома — это мультифакторное заболевание, т.е. не существует единой причины, которая приводит к его возникновению. Безусловно, одну из главных ролей в образовании миомы играет генетика (если у мамы или бабушки были миомы — стоит насторожиться и внимательно относиться к ежегодным осмотрам, не пропуская их).

Вторая важная группа причин — гормональная. Миома является гормонозависимой опухолью, именно поэтому она чаще всего растет в репродуктивном возрасте. В группе риска находятся женщины в возрасте от 30-35 лет и до наступления менопаузы, т.к. во время климактерического периода миоматозные узлы чаще всего прекращают расти, могут уменьшаться в размерах.

На развитие миомы влияет большое количество менструальных циклов в течение жизни женщины: раннее начало месячных, малое количество беременностей и родов, поздние беременности и роды.

Многие ученые говорят о том, что рост миомы обусловлен циклическими колебаниями гормонов, которые происходят во время каждого менструального цикла. Более того, если менструальный цикл нерегулярный, если существует дисбаланс гормонов в различных фазах цикла, риск развития миомы значительно возрастает. В тех случаях, когда женщина вынашивает ребенка, а затем кормит его грудью, менструальная функция «выключается» примерно на полтора года. В случае повторных родов менструальная функция в совокупности «выключена» на еще более длительный период. Именно эти периоды физиологического (естественного) отсутствия менструаций и снижают риск появления миоматозных узлов.

Это же касается и гормональной контрацепции. Согласно многочисленным исследованиям, правильно подобранная контрацепция снижает вероятность развития миомы за счет того, что на определенное время «отключает» нормальную менструальную функцию, предотвращая гормональные колебания.

Есть также некоторые нюансы, которые связаны с половой жизнью. Раньше миому даже называли «болезнью монахинь», так как заметили, что позднее начало половой жизни и нерегулярная половая жизнь способствуют развитию миомы.

— Какие еще могут быть патологии, если женщина долгое время не беременеет?

— Многие гинекологические заболевания также являются гормонозависимыми: кисты яичников, полипы и гиперплазия эндометрия, частично — эндометриоз. Молочная железа также является органом, на который оказывают непосредственное влияние гормональные колебания в течение менструального цикла. Таким образом, если у женщины нет естественных «пауз» в течение жизни, во время которых менструальный цикл приостановлен (беременность, лактация), она попадает в группу риска развития этих заболеваний.

Также надо помнить, что очень важную роль играют все нарушения цикла, так как они, в первую очередь, и являются показателем нарушения работы нервной и эндокринной систем. Поэтому ни в коем случае не стоит ждать, что цикл нормализуется самостоятельно, прислушиваться к советам вроде «родишь — и все пройдёт». Цикл надо обязательно корректировать, причем далеко не всегда это требует применения гормональной терапии.

Что провоцирует развитие миомы

— Надо понимать, что опухоль активно растет только тогда, когда есть хорошее кровоснабжение. Клетка не может делиться, если она не получает питательные вещества, поэтому важно говорить о том, что всякие процедуры, которые направлены на стимуляцию кровообращения в области малого таза, могут стать факторами риска.

К ним относятся:

• длительная инсоляция (пребывание на солнце), ультрафиолетовое излучение соляриев;
• все физиопроцедуры, которые вызывают усиление кровообращения (необходимо обязательно обсуждать с физиотерапевтом и с гинекологом безопасность назначенных процедур);
• массаж живота (особенно вакуумный), любые прогревания (в том числе стоунтерапия), бани, сауны;
• даже к грязетерапии стоит подходить очень осторожно, предварительно пройдя обследование и проконсультировавшись с гинекологом.

Отдельно я хочу обратить внимание на взаимосвязь ожирения и миомы матки (к сожалению, несмотря на активную пропаганду ЗОЖ, число женщин с избытком массы тела постоянно растет). Известно, что жировая ткань является депо эстрогенов, т.е. она запасает женские половые гормоны и является гормонально активной. Более того, женские половые гормоны образуются из холестерина, поэтому, чем выше его уровень, тем больше может синтезироваться эстрадиола. К тому же, в ходе недавних исследований была доказана взаимосвязь повышенной концентрации липидов (жиров) в крови с высоким риском развития миомы матки. Кстати, женщины с лишним весом и с нарушением обмена углеводов (особенно при наличии сахарного диабета) предрасположены не только к миомам, но и к злокачественным заболеваниям матки.

К факторам риска появления миомы также относятся травмы, связанные с вмешательством в полость матки, особенно при проведении абортов. Процедура травмирует ткань матки, а травмированная ткань — это всегда риск хронического воспалительного процесса и нарушения правильного процесса созревания клеток, что может вести к их бесконтрольному размножению. Надо помнить и об инфекциях, так как они создают благоприятный фон для развития многих гинекологических заболеваний.

Симптомы появляются, когда миому уже нельзя игнорировать

— Зачастую узлы располагаются внутри самой мышцы матки. Если они небольшие (до пары сантиметров), то не вызывают никаких симптомов, остаются незамеченными и являются, как правило, случайной находкой на УЗИ. Также они могут расти в полость матки (внутрь), на наружной поверхности матки (в брюшную полость), располагаться между маточных связок, в шейке матки.

Если же узел растет внутрь матки и деформирует ее полость, в этом случае он наиболее коварен. Он может вызывать кровотечение — и это самое опасное. Иногда наличие такого узла проявляется только более длительными и немного более обильными менструациями, но бывают ситуации, при которых кровотечение настолько длительное и обильное, что женщина экстренно попадает в стационар с тяжелой анемией из-за значительной потери крови и нуждается не только в переливании крови, но и в хирургическом лечении. К сожалению, такие случаи не редкость.

Также из-за деформации полости матки миоматозным узлом у женщин могут быть трудности при зачатии и невынашивание беременности, поэтому при планировании беременности очень важна своевременная оценка состояния матки.

Большие узлы, достигающие в диаметре 4-5 см и более, могут вызывать у женщины дискомфорт, тянущие и ноющие боли внизу живота. В тех случаях, когда миома достигает больших и огромных (более 10-15 см) размеров, появляются симптомы сдавления и нарушения функции соседних органов: мочевого пузыря, мочеточников, кишечника. В запущенных случаях большой узел может пережать мочеточник, в результате чего отток мочи из почки будет значительно затруднен и разовьется такое грозное осложнение, как гидронефроз, который может потребовать стентирования мочеточника.

В моей практике, к сожалению, были случаи, когда женщины не обращались за помощью, пока из-за миоматозных узлов матка не увеличивалась настолько, что достигала мечевидного отростка, т.е. грудины. Нередко такое запоздалое обращение к врачу связано с канцерофобией: женщина понимает, что ей нужна медицинская помощь, замечает рост какого-то образования, но панически боится услышать плохой диагноз, боится того, что это может оказаться злокачественной опухолью, поэтому лишает себя возможности своевременно получить медицинскую помощь.

Могут быть и такие ситуации, когда узел растет на ножке, в которой проходят питающие его сосуды. И если происходит перекрут этой ножки, прекращается питание узла и он начинает отмирать, т.е. происходит некроз. Возникает сильнейший болевой синдром, резко возрастает риск осложнений, требуется экстренное вмешательство.

Любую болезнь желательно обнаружить на начальных стадиях, поэтому лучше исправно раз в год ходить на прием к гинекологу и делать УЗИ малого таза.

— Раньше, насколько мне известно, ежегодное УЗИ рекомендовали женщинам с 40 лет. Болезни настолько «молодеют», что теперь к этому обращаться нужно как можно раньше? С какого возраста?

— Я сейчас курирую палаты в отделении гинекологии 1-й городской клинической больницы, в котором есть и детская гинекология: все девочки до 18 лет, живущие в Минске, попадают на стационарное лечение именно к нам. И беда в том, что у девочек начали обнаруживаться, например, большие кистомы яичников — до 10-15 см в диаметре. Многие из них не попадают в поле зрения гинекологов, потому что проф.осмотры перед школой и университетом у нас проходят очень формально: «Живете половой жизнью?» — «Нет». И никто девочку не смотрит. А это неправильный подход. И у тех, кто не живет половой жизнью, бывают как доброкачественные, так и злокачественные новообразования в животе. И хотя бы элементарный осмотр обязательно должен проводиться.

Когда у девушки 17 лет обнаруживаются такие большие опухолевидные с подозрением на злокачественные, то единственный вопрос, который возникает: «Как можно было не заметить раньше»? На что слышишь ответ: «А меня ничего не беспокоило». Нам в университете часто повторяли: «Болезнь проще предотвратить, чем лечить». И сейчас я понимаю, что будущее — за профилактикой. Или хотя бы за своевременной диагностикой.

Поэтому лично я за ежегодные осмотры у гинеколога для любой девушки, достигшей полового созревания.

Обнаружили — что потом?

— Лечение, в первую очередь, зависит от размера и расположения миоматозных узлов. За маленькими и клинически не проявляющими себя узлами рекомендовано наблюдение, нормализация менструального цикла, гормональная контрацепция либо планирование беременности при условии, что узел не деформирует полость матки. Если миома вызывает боли либо кровотечения, рекомендуется консервативное лечение, направленное на уменьшение размеров узлов, которое бывает разных видов: либо инъекции гормональных препаратов пролонгированного действия, которые блокируют гормональные колебания, либо гормональные таблетированные препараты.

Если это не помогает или женщине по ряду причин противопоказана гормональная терапия (заболевания сердечно-сосудистой системы, варикозное расширение вен, инсульты и инфаркты в анамнезе), показано хирургическое лечения. Объем операции определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от размеров и расположения узлов, от возраста женщины и от её планов: либо с сохранением матки, либо с полным удалением.

— А если обнаружили миому, но она не растет, при этом миома не маленьких размеров…

— Если размер миомы до 3 см, то хирургическое лечение не показано. Если же размер достигает 5 см и более — то это показание для хирургического вмешательства.

Есть еще один современный метод лечения — эмболизация маточных артерий. В Минске его проводят ангиохирурги. Критерии отбора женщин, которым можно проводить такую операцию, строгие. Суть ее в том, что через бедренные сосуды в артерии, питающие матку и миоматозные узлы, с помощью катетера вводится препарат, содержащий мелкие шарики (эмболы), которые их закупоривает, в результате чего узлы не получают кровоснабжения, значительно уменьшаются в размерах и замещаются соединительной тканью либо полностью рассасываются.

— После удаления миомы, насколько я знаю, женщинам говорят, что либо нужно рожать, либо садиться на гормональные препараты…

— Не только после удаления, но и после обнаружения миомы желательно принимать решение. Как правило, если узел небольшой (3-3.5 см), а миома себя клинически никак не проявляет, за ним наблюдают и рекомендуют воздержаться от любых воздействий, которые могут спровоцировать рост узлов. Если клиника все же есть (боли, кровотечения и проч.), то с миомой нужно что-то делать.

Сразу хочу сказать, что вариант с биологически активными добавками, боровой маткой и прочими травками — это не решение проблемы, а зачастую — потеря драгоценного времени.

Существует возможность гормональной терапии и профилактики рецидива миомы. Поэтому женщине задают вопрос: «Планируете ли вы беременеть в ближайшее время?». Если нет, тогда назначаются препараты, которые на определенное время «отключают» нормальную менструальную функцию. Смысл в том, что не происходят обычные циклические гормональные изменения, поддерживается монотонный невысокий уровень гормонов в крови, таким образом, миома останавливается в росте либо уменьшается.

Если же женщина планирует зачать ребенка и миома расположена так, что не помешает зачатию и вынашиванию, то рекомендуется беременность, потому как это гарантирует физиологическое отсутствие менструаций на определенный период. Конечно, не исключен рост миомы и во время беременности, поэтому каждый случай должен рассматриваться индивидуально.

— Влияет ли хирургическое лечение миомы на последующее вынашивание беременности?

— Опять-таки существует много нюансов. Если миома располагалась на наружной поверхности матки, не вовлекая значительно мышечный слой, операция технически несложная, травмы стенки матки при этом не происходит. В таком случае вынашивание беременности не будет осложнено. Если же миоматозный узел расположен в толще матки, занимает большую площадь, приходится иссекать ткань матки, формировать рубец, что будет требовать более пристального наблюдения за состоянием женщины в течение последующей беременности. Но, в целом, даже реконструктивно-пластические операции на матке при условии состоятельности швов не являются противопоказанием для беременности.

Фото: Марк Жигман

Источник