Естественные роды после удаления миомы матки

Содержание статьи

На сегодняшний день миома матки – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. По некоторым данным, миоматозные узлы имеются более чем у 80% женщин. Просто зачастую они никак себя не проявляют и не сказываются на привычном образе жизни. Такие бессимптомные миомы обнаруживают лишь на профилактическом обследовании у гинеколога во время УЗИ. Но бывает и по-другому.

Когда необходимо лечение?

Если миоматозные узлы никак себя не проявляют (нет боли внизу живота и в области поясницы, обильных менструаций, частых позывов к мочеиспусканию, железодефицитной анемии и т.д.), не препятствуют наступлению беременности и не растут, то лечить их не надо. Достаточно раз в 6-8 месяцев делать УЗИ и наблюдать за «поведением» узлов.

Внимание: если при трех подряд исследованиях отмечается рост миомы, то необходимо начинать лечение, даже если женщину ничего не беспокоит.

В настоящий момент существуют три метода лечения миомы матки: медикаментозный, хирургический и эндоваскулярный (ЭМА). В чем состоит их суть?

 Как лечить миому?

1.    Медикаментозное лечение оправдано при маленьких, впервые выявленных миомах. Для этого применяется лекарственный препарат, блокирующий выработку прогестерона —  основного гормона, стимулирующего рост миомы. В результате узлы уменьшаются в размере. Но, к сожалению, медикаментозное лечение помогает не всем. К тому же через какое-то время после окончания приема лекарства рост узлов может возобновиться. То есть, эффект от медикаментозного лечения временный.

2.     Хирургическое лечение (миомэктомия) направлено на удаление миоматозных узлов. Миомэктомия рекомендуется женщинам, которые планируют в ближайшее время беременность, а имеющиеся у них миоматозные узлы могут помешать зачатию или благополучному вынашиванию плода. При этом для удаления миомы применяют три способа. Их выбор зависит от особенностей локализации и размеров миоматозного узла.

• Лапароскопическая миомэктомия: узлы удаляются через маленькие разрезы в брюшной стенке. В эти разрезы вводятся специальные инструменты и затем, под контролем крошечной видеокамеры, узлы удаляются. 

• Лапаротомическая миомэктомия. Это классическая полостная операция — миому удаляют через разрез брюшной стенки. Применение этого метода целесообразно при очень крупных узлах. В запущенных случаях лапаротомическая миомэктомия — единственно возможный способ удалить миому и сохранить при этом репродуктивную функцию женщины.

• Гистерорезектоскопическая миомэктомия. Узлы миомы удаляют через влагалище, то есть без разрезов стенок брюшной полости. Такое вмешательство применяют, если у женщины имеются небольшие миомы, которые частично или полностью располагаются в полости матки.  

Внимание: миомэктомия — это временная мера. После хирургического лечения узлы зачастую начинают расти вновь. Через несколько лет после вмешательства миомы рецидивируют более чем в половине случаев. Другой недостаток миомэктомии  — хирургическая травма матки. Как ни крути, после операции в матке остаются рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности и при родах. Особенно, если речь идет о множественной миоме. Поэтому операция для женщин, планирующих беременность, целесообразна только в том случае, если она не нанесет существенной травмы матке.

3.    К эндоваскулярным методам лечения миомы матки относится эмболизация маточных артерий (ЭМА). Суть метода заключается в прекращении кровоснабжения всех миоматозных узлов. Такой эффект достигается за счет введения в периферические ответвления маточной артерии, располагающиеся внутри миоматозных узлов, микроскопических шариков из инертного полимера (эмболов). Лишившись кровоснабжения, миоматозные узлы погибают: уменьшаются в размере и замещаются соединительной тканью. Эффективность ЭМА, по данным разных исследований, составляет 94-99%. Рецидивы заболевания не наблюдаются. ЭМА может быть рекомендована любой женщине с симптомной или растущей миомой матки. А, например, при множественной миоме у женщины, планирующей беременность, ЭМА  — оптимальный метод лечения. Процедура занимает не более 15-20 минут, она безболезненна и легко переносится. Реабилитация после ЭМА короче, чем после хирургических методов и риски осложнений несравнимо ниже.

После миомэктомии и ЭМА: когда можно планировать беременность?

Каковы шансы забеременеть после лечения миомы?

Средняя частота наступления беременности после миомэктомии  составляет от 39 до 56%. Помешать естественному зачатию после такого вмешательства может, например, развитие спаечного процесса в малом тазу. Он способен привести к нарушению проходимости маточных труб. Кроме того, у женщин перенесших миомэктомию, не исключен риск разрыва матки по рубцу во время родов. Поэтому состояние рубца во время беременности и родов врачи тщательно контролируют. Что касается ЭМА, то этот метод сам по себе (при правильном проведении и соблюдении всех мер предосторожности) не оказывает отрицательного воздействия на матку и репродуктивную систему. Нет никаких данных, указывающих на это, за более чем 15 лет наблюдения. Но нужно понимать, что средний возраст женщин, прибегающих к ЭМА, — 35-40 лет и старше. А, как известно,  именно возраст женщины — ключевой фактор при планировании беременности. Кроме того, ситуации, когда у женщины множественные миомы или очень крупные узлы (после эмболизации они уменьшаются, но все равно остаются в матке) тоже могут осложнить наступление и протекание беременности. Однако ЭМА дает шанс таким пациенткам зачать и выносить ребенка.

В чем особенности ведения беременности после удаления миомы?  

Никаких особенностей ведения беременных женщин после миомэктомии и ЭМА нет. Посещение женской консультации, все скрининги и УЗИ проводятся с такой же частотой, как обычно. Однако у пациенток после миомэктомии во время рутинного УЗИ обязательно  оценивается состояние рубцов. И здесь есть несколько важных нюансов. Состояние рубцов, расположенных на передней стенке матки, врачи могут оценить на УЗИ на протяжении всей беременности — они хорошо визуализируются. А вот рубцы на задней стенке матки после 16-17 недели беременности видны намного хуже. После 20-й недели они уже и вовсе не доступны для визуализации. Поэтому не исключен  риск пропустить негативные изменения в рубцах во второй половине беременности. Чтобы минимизировать возможные осложнения, акушеры нередко запрашивают у клиник, в которых проводилась миомэктомия, подробные выписки или видео лапароскопических операций. Это необходимо, чтобы понимать, насколько будет состоятелен рубец в родах.

Возможны ли естественные роды после миомэктомии и ЭМА?

Возможны. Определяющие факторы при принятии решения об операции или естественных родах – это опять-таки состояние рубца (после миомэктомии) и акушерской ситуации, которая складывается на момент родов. Положение плода, расположение плаценты, состояние шейки матки, сопутствующие заболевания у женщины  —  есть множество нюансов, из-за которых могут быть показания к кесареву сечению, независимо от перенесенных миомэктомии или ЭМА. И это тоже важно учитывать.

Список литературы:

1. Аксенова Т. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки / Т. А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности. — М., 1978.— С. 96104.
2. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. канд. мед. наук / Е. Л. Бабунашвили. — М., 2004. — 131 с.
3. Боголюбова И. М. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Центр. Ин-та усовершенствования врачей. —1983. —Т.260. — С. 34-38.

Важно!!!!
Состоятельность и качества рубца на матке не зависит от вида доступа — лапароскопически это делается или открыто, а зависит от правильности ушивания раны на матке и шовного материала. Ушивание раны в отсутствии кровотечения, позволяет хорошо визуализировать операционное поле и без полостей и гематом, сопоставить все мышечные слои матки.

Важно!
Хочу повторить, что показания к кесареву сечению определяет акушер, который ведёт беременную пациентку, а не оперирующий хирург. Мы можем только рекомендовать способ родоразрешения.

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»