Беременность при миоме после кесарева

11 вопросов, ответы на которые важно знать

Долгое время самым распространенным методом лечения миомы была радикальная операция – удаляли всю матку вместе с узлами. Однако сейчас к таким операциям прибегают только в самых запущенных случаях. Особенно, если речь идет о женщинах репродуктивного возраста, которые планируют в дальнейшем иметь детей. Что необходимо знать о беременности с диагнозом «миома матки»?

Можно ли забеременеть при миоме? Какие узлы мешают наступлению беременности, а какие нет?

Забеременеть при миоме можно. Не все узлы мешают зачатию. Так, например, при небольших миомах (2-3 см) или нескольких маленьких (до 1 см), которые не деформируют полость матки и не растут в ее сторону, беременность может наступать и развиваться вполне нормально.

В каких ситуациях миому лучше лечить до наступления беременности?

При планировании беременности в первую очередь необходимо обратиться к гинекологу и сделать УЗИ органов малого таза. Врач должен определить количество узлов в матке, их размер, точное расположение и степень кровоснабжения. Все это даст возможность специалисту спрогнозировать, как поведут себя миоматозные узлы во время беременности. Какие миомы нужно обязательно лечить до ее наступления?

• Все узлы, которые растут в полости матки или деформируют ее.

• Все крупные узлы (более 3 см) на тонком основании — так называемые «узлы на ножке».

• ·Крупные узлы (больше 3-4 см), располагающиеся в стенке матки. Во время беременности они могут вступать в конкурентные взаимоотношения с плодом и «оттягивать» на себя кровоток. Не получая достаточного количества кислорода и питательных веществ, будущий ребенок не сможет нормально развиваться

Какие методы лечения миомы оптимальны для женщин, планирующих беременность?  

Все зависит от размера узлов и их расположения. Если образование локализуется в полости матки (субмукозная миома), его удаляют методом гистерорезектоскопии (через влагалище, то есть без разрезов стенок брюшной полости). При узлах на тонком основании применяется лапароскопическая или лапаротомическая миомэктомия (удаление миоматозных узлов через маленькие разрезы в брюшной стенке под контролем видеокамеры или классическая полостная операция). Если у женщины узлы небольшого размера, прилегающие к полости матки, возможно медикаментозное лечение препаратом «Эсмия». Он блокирует выработку прогестерона, стимулирующего рост миомы. В результате узлы уменьшаются в размере. У пациенток, планирующих беременность, применяется и ЭМА (эмболизация маточных артерий). Этот метод оптимален при множественных узлах. Потому что хирургическое лечение в такой ситуации оставит на матке рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности и при родах.

Есть ли особенности ведения беременности у женщин с миомой?

Особенностей ведения беременности при этой патологии нет. Единственное, во время рутинного ультразвукового исследования врач не только следит за развитием эмбриона и состоянием плаценты, но и контролирует «поведение» миоматозного узла, оценивает его размер и динамику роста.

Опасна ли миома в период беременности для матери и плода? Если да, то каковы возможные риски?

Все зависит опять-таки от локализации узлов, их размеров, количества и скорости роста. Если до наступления беременности были удалены все узлы, которые потенциально могут помешать вынашиванию плода, то никаких проблем возникнуть не должно.  Если же лечение не проводилось, осложнения возможны. Так, например, крупные узлы, оттягивающие на себя кровоток, и образования, растущие в полости матки, способны привести к замершей беременности, спровоцировать выкидыш или отслойку плаценты. Миомы, расположенные на передней стенке матки, могут сильно давить на мочевой пузырь, сдавливать внутренние органы. Помимо этого, бывают ситуации, когда происходит нарушение кровоснабжения миоматозного узла. Это может случиться на любом сроке беременности без видимых причин. О том, что кровоснабжение миомы нарушилось, могут говорить такие симптомы, как боль в животе, повышение температуры, изменения в анализах крови. Для лечения обычно применяются консервативные методы  – женщине назначаются обезболивающие и противовоспалительные средства.

Очень опасное состояние во время беременности могут спровоцировать миомы на тонком основании. Перекрут ножки узла  —  острая патология, требующая срочного хирургического вмешательства.

Во время беременности миома обязательно будет расти? Или она, наоборот, она может уменьшиться в размере?

Во время беременности в организме начинает увеличиваться выработка прогестерона. А прогестерон  — основной гормон, стимулирующий рост миомы. Поэтому, как правило, узлы увеличиваются в размере. Рост миоматозных узлов может продолжаться на протяжении всей беременности. Но особенно активно этот процесс идет до третьего триместра. В третьем триместре стенки матки кровоснабжаются очень скудно  —  большая часть кровотока направлена плоду. В этих условиях миоматозные узлы зачастую лишаются питания, в них развиваются некротические изменения и они погибают.

Возможно ли появление новых миом во время беременности?

Возможно. Но, скорее всего, происходит не формирование новых узлов, а рост микроскопических зачатков уже существующих. Просто до наступления беременности они не визуализировались на УЗИ.

Делают ли миомэктомию во время беременности?

Нет. Миомэктомия, ЭМА или медикаментозное лечение препаратом «Эсмия»  во время беременности не проводятся. В этот период целесообразна только наблюдательная тактика. Исключение  — острые хирургические ситуации. Например, перекрут ножки узла.

Возможны ли естественные роды с миомой матки?

Возможны. Решение об естественных родах или кесаревом сечении принимается в зависимости от многих факторов  — размера и  количества миоматозных, положения плода, расположения плаценты, соотношения размеров плода и таза и общей акушерской ситуации на момент родов.

Возможно ли удаление миомы во время кесарева сечения?

Проводить миомэктомию во время кесарева сечения не целесообразно. Это увеличивает время операции и создает риск дополнительной кровопотери. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев миомы, прошедшие через беременность и роды, самостоятельно погибают. В  них развиваются некротические изменения (такие же, какие происходят после проведения эмболизации маточных артерий). То есть, по сути беременности может «вылечить» миоматозные узлы. Поэтому оптимально не удалять миому во время кесарева сечения, а сделать УЗИ через 6 месяцев после родов и оценить ситуацию. Если узлы уменьшились в размере, окружены кальцифицированной капсулой, то удалять их не надо. Если же они сохранили кровоток и продолжают расти, назначается лечение.

Проводится ли лечение миомы в период лактации?

Если женщина кормит ребенка грудью, у нее отсутствуют менструации (то есть, подавлена функция яичников), то узлы, как правило, не растут. Оценить динамику их роста можно только после завершения лактации и восстановления менструального цикла. Для этого раз в шесть месяцев проводится УЗИ. Если рост узлов продолжился, женщину беспокоят боли внизу живота, обильные менструации, частые позывы к мочеиспусканию и т.д., рекомендуется ЭМА или миомэктомия.  

Удаление миомы (миомэктомия) при кесаревом сечении показано при большой опухоли, быстром увеличении узла у беременной, высоком риске осложнений (подслизистая, на тонкой ножке, со сдавлением соседних органов). При запланированной двухэтапной операции опухоль удаляют после рождения ребенка и отделения последа. При миоме, препятствующей извлечению плода, а также в случае экстренного кесарева миомэктомия может пройти вначале.

Опасность сочетания оперативных родов и удаления миомы состоит в риске обильной кровопотери. Возможны также инфекционные и тромботические осложнения. Преимуществом считается возможность избежать второй операции.

Показания к удалению миомы при кесаревом сечении

Миома может быть удалена при кесаревом сечении, если обнаружен узел (узлы):

• под слизистой оболочкой (субсерозный) с тонким основанием или с широким, но не в нижней части матки;
• от 10 см, растущий в стенке (интрамуральный);
• в количестве до 5 штук (как вариант, может быть удален только самый крупный);
• с хорошим доступом, вне зависимости от расположения, кроме узла в стенке до 5 см;
• с быстрым ростом в период беременности;
• локализации по ходу движении плода (вблизи или непосредственно в шейке матки);
• с признаками разрушения.

Удаление миомы не является обязательным при оперативных родах, двухэтапное кесарево сечения нужно при угрозе опухоли для здоровья женщины:

• обильные менструации, кровотечение и анемия;
• нарушение мочеиспускания и работы кишечника;
• риск перерождения в злокачественную опухоль.

Плюсы и минусы одновременной миомэктомии

Двойная операция имеет такие достоинства:

• избавляет от необходимости второго разреза живота и повторного восстановлении после операции;
• ниже риск обширного спаечного процесса;
• матка хорошо сокращается после родов.

К недостаткам одновременного удаления опухоли и кесарева относятся:

• риск увеличения потери крови более, чем на 10 %;
• повышенная вероятность инфицирования и осложнений в виде эндометрита, перитонита;
• более длительный период реабилитации, чем только при кесаревом сечении.

Подготовка у женщины к удалению миомы во время КС

Главные правила подготовки к удалению узла миомы во время планового кесарева сечения:

• питание (минимум за месяц до операции): нежирная отварная рыба или курица, паровые овощи, фрукты, ягоды, кисломолочные напитки, 2-5% творог, компоты из сухофруктов и шиповника, каши из цельного зерна, салаты с растительным маслом;
• лабораторное обследование до госпитализации: анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, на сахар, холестерин, инфекции), группа крови и резус, на тиреотропный гормон, анализы мочи, мазки из влагалища;
• инструментальная диагностика: УЗИ, ЭКГ, флюорография, оценка состояния плода (кардиотокография);
• осмотр кардиолога, ЛОР-врача и других специалистов по показаниям.

УЗИ

При выявлении очагов инфекции обязательно проводится их лечение. За 2-3 недели до предполагаемых родов необходимо лечь в стационар для предоперационного исследования. Хирург, который будет оперировать, присутствует на УЗИ миоматозного узла для выбора лучшего способа операции.

Противопоказания к удалению органа при кесаревом сечении

Не следует удалять миому матки при кесаревом сечении при:

• тяжелом кровотечении;
• преждевременном отслоении плаценты с обильной потерей крови, которую не удается остановить;
• разрыве матки по шву;
• множественной миоме;
• гигантской опухоли;
• признаках ракового перерождения узла;
• новообразовании в шейке матке;
• шеечном расположении плаценты.

Шеечное расположение плаценты

Таким женщинам назначается удаление матки. Есть клинические ситуации, при которых нет опасности осложнений, а миому можно лечить без операции после родов:

• мелкий узел до 2 см или 2-3 (учитывают, что после сокращения тела матки размер уменьшится в десятки раз);
• внутристеночный рост опухоли;
• отсутствие увеличения в период беременности.

Миомэктомия переносится до полного восстановления после родов при анемии, сопутствующих болезнях внутренних органов, ослабляющих роженицу. Особая опасность появляется при патологии, когда повышен риск кровотечения (снижение свертывания, тромбоцитов). Если нельзя проводить активное введение растворов для восполнения кровопотери, то нередко также приходится отказываются от двойной операции. Такие ограничения необходимы при:

• пороках сердца;
• сердечной недостаточности;
• повышенном давлении в системе легочной артерии;
• нарушение фильтрации мочи с отеками.

Как выполняют кесарево сечение и удаление миомы одновременно

Поэтапное удаление миомы одновременно с кесаревым сечением проводится в такой последовательности:

1. Обезболивание (продленная эпидуральная анестезия, общий наркоз или комбинированный).
2. Разрез – поперечный в нижней части живота, при ранее перенесенном кесаревом с продольным швом доступ проходит вдоль него.
3. Извлечение плода.
4. Ручное отделение плаценты.
5. Удаление миомы (вскрытие капсулы и конусовидное вырезание узла).
6. Ушивание места удаления (нужно только при крупных и гигантских), перевязка сосудов при необходимости.
7. Осмотр полости матки (ревизия).
8. Ушивание разреза на матке двухрядным швом без нахлеста, укрепление листком брюшины.
9. Послойное сшивание разреза на передней брюшной стенки.
10. Повязка и лед на низ живота.

При крупной опухоли, мешающей рождению ребенка, ее убирают сразу после разреза матки. Длительность операции увеличивается с 30-40 минут при стандартном кесаревом сечении до 1-2 часов при сочетании с миомэктомией.

Смотрите в этом видео об одновременном проведении КС и удалении миомы матки:

Особенности послеоперационного периода

При двойной операции необходимо в первую очередь восстановить объем и состав циркулирующей крови. Для этого сразу после операции ставят капельницы с:

• эритроцитарной массой;
• свежезамороженной плазмой;
• солевыми растворами (Рингер, Физраствор);
• кровезаменители (Рефортан, Реополиглюкин).

Женщину переводят в палату интенсивной терапии или реанимацию, где контролируют ряд клинических параметров (см. таблицу).

Возможные осложнения после

Самое распространенное осложнение после кесарева сечения и миомэктомии – это повышенная потеря крови. Вторым по частоте считается инфицирование матки и брюшной полости. Третья группа последствий связана с риском тромбообразования.

Кровотечение

Потеря крови зависит от размеров (сильнее при больших, гигантских) и расположения узла (больше в нижней части), а также опыта хирурга. К факторам риска обильного кровотечения относятся:

• анемия,
• нарушение функции печени,
• заболевания крови,
• сниженный иммунитет,
• предлежание плаценты.

Если при кесаревом сечении потеря крови достигает 500-700 мл, то при одновременном удалении миомы она возрастает до 1,3-1,5 л. Для профилактики применяют:

• Окситоцин внутривенно для сокращения матки;
• временную перевязку подвздошных артерий или установку зажимов на маточные.

Инфекционные осложнения

Из-за того, что миомэктомия расширяет операционное поле, то растет риск воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита), брюшины (пельвиоперитонита). Поэтому роженице назначается антибиотикотерапия на 5-7 дней. При повышенной температуре, высокой СОЭ введение препаратов может быть продлено.

Тромбоз

Из-за того, что в ответ на кровопотерю повышается свертываемость крови, у женщин возрастает риск закупорки сосудов тромбами. Для профилактики тромботических осложнений используют эластические чулки или бинты на ноги. При отсутствии риска сильного кровотечения применяют антикоагулянты под постоянным контролем свертывания крови.

Удаление миомы при кесаревом сечении показано при опухоли, которая имеет осложненное течение. При комбинированной операции возрастает риск кровотечения, но избавляет женщину от второго вмешательства.