Андроидный тип ожирения у женщин при климаксе

Особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с различными типами и степенью ожирения

В статье представлены результаты исследования, посвященного оценке особенностей течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с избыточной массой тела, различными степенью и типом ожирения.

    Введение

    Как известно, период менопаузального перехода характеризуется утратой репродуктивной функции и наступлением старости. Однако в 50–60% случаев он протекает в патологической форме, с проявлением вазомоторных симптомов и метаболических расстройств. Значительное увеличение массы тела и изменение распределения жировой ткани регистрируются у 60–65% женщин в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузы [1]. Постепенное снижение эстрогенов в перименопаузе приводит к формированию инсулинорезистентности (ИР), что наряду с изменением образа жизни ведет к накоплению висцерального жира и увеличению массы тела [2]. После наступления менопаузы более чем у половины женщин формируется менопаузальный метаболический синдром, критериями которого, по данным Международной федерации диабета (IDF, 2005), является абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см) в сочетании с двумя из следующих признаков: артериальное давление более 135/85 мм рт. ст., триглицериды в крови более 1,7 ммоль/л, глюкоза более 5,6 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа, липопротеины высокой плотности ≤1,29 ммоль/л [3].
С этиологической и патогенетической точки зрения под ожирением подразумевают хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, расстройствам всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу [4]. По характеру распределения жира выделяют гиноидное — периферическое (глютеофеморальное) с отложением жира преимущественно подкожно в области бедер и ягодиц и андроидное — центральное или висцеральное (абдоминальное) ожирение, при котором жир локализуется преимущественно в области живота [5]. Диагноз ожирения у женщин ставится на основании увеличения окружности талии более 80 см, а степень ожирения зависит от индекса массы тела (ИМТ): избыток массы тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м2), ожирение I степени (ИМТ 30,0–34,9 кг/м2), ожирение II степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м2), ожирение III степени (ИМТ более 40,0 кг/м2). Ожирение, особенно абдоминальное, характеризуется высокой коморбидностью, является причиной инвалидизации и снижения продолжительности жизни [6–8]. Существует многочисленные данные о воздействии ожирения на формирование сердечно-сосудистых заболеваний, патологии билиарного тракта, вен, суставов [9–11]. При этом данные о влиянии ожирения на характер течения менопаузального перехода и ранней постменопаузы немногочисленны, что явилось поводом для настоящего исследования.
Цель работы: оценить особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с избытком массы тела, различными степенью и типом ожирения.

    Материал и методы

    Обследовано 139 женщин в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузы. Из них I группу (основную) составили 109 женщин с избыточной массой тела и ожирением, II группу (контрольную) — 30 пациенток с нормальной массой тела и окружностью талии до 80 см. Средний возраст составил в I группе 51,5±1,3 года, во II группе — 52,3±1,5 года. В периоде менопаузального перехода находились 65,0% женщин I группы и 56,6% — II группы, остальные — в постменопаузе длительностью до 3 лет. В зависимости от ИМТ I группа была разделена на подгруппы: IА (ИМТ 25,0–29,9 кг/м2 ) — 31 женщина; IB (ИМТ 30,0–34,9 кг/м2 ) — 30; IC (ИМТ 35,0–39,9 кг/м2 ) — 32, ID (ИМТ более 40,0 кг/м2 ) — 16 женщин.
Методы исследования включали анализ амбулаторных карт, оценку состояния здоровья по специально разработанной анкете, общий осмотр, измерение ИМТ, окружности талии и бедер, пальпацию щитовидной железы, гинекологическое исследование, консультацию терапевта, кардиолога, эндокринолога, оценку микробиоценоза влагалища (по данным микроскопического исследования), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (LOGIC 7), общий анализ крови, биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), мочевина, фибриноген, холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), глюкоза, инсулин, гликированный гемоглобин, расчет индексов инсулинорезистентности HOMA и Caro), оценку тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.
Статистическую обработку клинического материала проводили с помощью параметрического критерия (критерия Стьюдента) и непараметрического критерия согласия (χ2). Разницу значений принимали статистически значимой при p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных istica 6.0.

    Результаты исследования

У женщин I группы констатированы оба типа ожирения — абдоминальный и глютеофеморальный, но с увеличением ИМТ доля женщин с абдоминальным ожирением увеличивалась, приближаясь к 100% в группе с III степенью ожирения (табл. 1).

Изучение «социального портрета» женщин с ожирением показало, что избыток массы тела и I–III степень ожирения значительно чаще выявлялись у пациенток со средним и средним специальным образованием: 81,0±7,0% (IA), 73,3±8,1% (IB), 75,0±7,9% (IC), 68,8±12,0% (ID) в отличие от женщин с высшим образованием. В I группе преобладали неработающие пенсионеры или рабочие: 87,1±6,0%, 78,6±7,5%, 87,5±5,8%, 85,6±9,1%, а во II группе — служащие, которые продолжали работать: 56,7±9,0% (p<0,001; p<0,01; p<0,001; p<0,001 при сравнении групп IA, IB, IC, ID со II группой соответственно), что свидетельствует о благотворном влиянии социальной активности женщин в переходном и раннем постменопаузальном возрасте. Семейный статус обследованных в целом не отличался, хотя отмечена тенденция к увеличению ИМТ в группах замужних неработающих женщин: 79,0±7,3% (IA); 76,2±7,8% (IB); 75,0±7,7% (IC); 85,7±9,0% (ID). В контрольной, II группе также большая часть (63,3±8,8%) пациенток находились в зарегистрированном браке. Оценка образа жизни по данным анкеты выявила, что половина женщин в основной, I группе осознавали наличие таких факторов, как недостаточная физическая активность, избыточное потребление пищи и наличие экстернального типа пищевого поведения — повышенная реакция на внешние стимулы к принятию пищи, такие как накрытый стол, реклама пищевых продуктов (табл. 2).

Во II группе малоподвижный образ жизни отмечала каждая пятая, а избыточное потребление пищи — каждая четвертая женщина, что может свидетельствовать о более критичном отношении к образу жизни у пациенток, поддерживающих нормальную массу тела.
Увеличение ИМТ у женщин I группы происходило, как правило, после 36 лет (72,0% обследованных), что соответствовало началу позднего репродуктивного периода, а во II группе регистрировалась тенденция к увеличению ИМТ, не выходившему за норму после возраста 41,6 года (20%). Прибавка веса после родов в группах не различалась (12,2 и 13,0% соответственно), что отражало возникновение ИР, вызываемой беременностью, которая у части женщин (II группа) в дальнейшем компенсировалась. У женщин I группы (85,0%) наиболее часто прибавка массы тела происходила в периоде менопаузального перехода. В контрольной группе только у 33,0% пациенток выявлено незначительное увеличение веса в пределах нормальных значений (p<0,001). Возраст менопаузы достоверно не различался, составив 49,4±0,9 (IA), 49,3±1,0 (IB), 48,7±1,5 (IC), 50,0±1,1 (ID) и 48,8±0,8 (II) года, что противоречит некоторым представлениям о более позднем наступлении менопаузы у женщин с ожирением.
При осмотре женщин I группы нередко регистрировались гиперпигментация кожных складок и черный акантоз: у 9,7±5,3% (IA), 23,8±7,8% (IB), 25,0±7,7 (IC), 42,8±12,8% (ID), с достоверной разницей наиболее часто выявлявшиеся при II и III степени ожирения по сравнению со здоровыми пациентками (6,7±4,5%, p<0,05; p<0,01), что отражает увеличивающуюся частоту ИР. Существенное повышение систолического давления отмечалось у женщин с избытком массы тела, а стабильный подъем диастолического давления — у пациенток с ожирением (табл. 3).

Читайте также:  Симптомы сердечной недостаточности у женщин во время климакса

Распространенность соматической патологии в группе с ожирением, как и следовало ожидать, была значительно выше, чем в группе здоровых пациенток (табл. 4).

Обращает на себя внимание высокая частота сочетания ожирения с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а именно желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом и колитом, что, возможно, отражает, с одной стороны, наличие расстройств нервно-гуморальной регуляции пищеварительной системы у женщин с ожирением, с другой — может свидетельствовать о роли нарушений кишечного микробиоценоза в генезе ожирения. Заболевания ЖКТ (хронический гастрит и колит) при высокой (II–III) степени ожирения выявляются в 100%. Прослеживается отчетливая тенденция к возникновению артритов (не достигающая степени достоверности) у женщин с ожирением, что обусловлено механической нагрузкой на суставы, трофическими расстройствами, нарушением кровоснабжения, а также продукцией и кумуляцией в жировой ткани провоспалительных цитокинов, воздействующих на хрящевую, костную ткань и на сосудистую стенку.     Распространенность экстрагенитальной патологии — артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, хронического гастрита была достоверно ниже в группе с избытком массы тела по сравнению с группой женщин, страдавших ожирением, что обусловлено минимальной выраженностью изменений показателей липидного и углеводного обмена при избытке массы тела. Патология сердечно-сосудистой системы была облигатной для III степени ожирения, а при II степени диагностировалась в 50% случаев. Хроническая венозная недостаточность постепенно возрастает с увеличением степени ожирения (с 9,7% при избытке массы тела и ожирении I степени до 12,5 и 28,5% при II и III степени соответственно).
Результаты биохимических исследований свидетельствовали о достоверных изменениях показателей при формировании ожирения (табл. 5).

Как видно из табл. 5, со степенью ожирения коррелируют показатели ТГ, ЛПВП, АСТ, чего нельзя сказать про уровень холестерина, который был максимальным при I степени ожирения. Такие изменения, как повышение концентрации АЛТ (в пределах нормативных значений) и фибриногена, были характерны только для морбидного ожирения. Все показатели углеводного обмена по мере нарастания ИМТ увеличиваются. Наиболее чувствительным среди них следует считать уровень инсулина, который уже при избыточной массе тела достоверно увеличивался по сравнению с данными здоровых пациенток, оставаясь в пределах референсных значений. Частота метаболического синдрома, согласно параметрам IDF (International Diabetes Federation), возрастала от 28,5% при избыточной массе тела до 71,4, 62,5 и 72,0% в группах IB, IC и ID соответственно (p<0,001; р<0,01).
Анализ гинекологических заболеваний показал, что у женщин с ИМТ>25 кг/м2 по сравнению с пациентками с нормальной массой тела достоверно чаще регистрировались миома матки (38,5±4,7% (I); 16,7±6,8% (II); p<0,01), аденомиоз (30,8±4,4% (I); 13,3±6,2% (II); p<0,05), а также пролапс тазовых органов (19,3±3,8% (I); 6,7±4,6% (II); p<0,05). Состояние микробиоценоза влагалища у женщин с различной массой тела вопреки ожиданиям не различалось и характеризовалось высокой частотой его нарушения в виде аэробного вагинита (43,6±4,7% (I); 43,8±9,1% (II)), вульвовагинального кандидоза (25,6±4,2% (I); 25,0±7,9% (II)), бактериального вагиноза (12,8±3,2% (I); 6,2±4,4% (II)). Нормоценоз был зарегистрирован только у каждой пятой (18,0±3,7% (I); 25,0±7,9% (II)), что отражало влияние эстрогенного дефицита, характерного для этого периода жизни женщин.
Те или иные признаки климактерического синдрома по шкале Грина выявлялись у женщин обеих групп в 100% случаев. Однако при избыточной массе тела и ожирении степень проявления климактерических расстройств была выше. Тяжелое течение климактерия (по шкале Грина) зарегистрировано у женщин с III, II, I степенью ожирения — 25,8±3,1, 24,1±3,0, 18,2±1,5 балла соответственно, тогда как при нормальной массе тела оно встречалось гораздо реже — 13,5±1,2 балла (p<0,001; p<0,05).
Проявления климактерических расстройств у женщин с повышенным ИМТ имело свои особенности (табл. 6).

Как видно по данным табл. 6, у женщин с высоким ИМТ и ожирением чаще регистрировались цефалгия, диссомния, мышечно-суставные боли, сексуальная дисфункция и психоэмоциональные расстройства в виде возбудимости.
Анализ климактерических симптомов в зависимости от степени ожирения показал, что у женщин с ожирением II–III степени (IC, ID) достоверно чаще, чем в других группах (IA, IB) встречались сердцебиение и тахикардия (82,0±6,8%; 84,0±9,4% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001), возбудимость (82,0±6,8%; 98,0±3,6% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001), головокружение (56,3±8,8%; 81,0±10,1% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001), мышечные и суставные боли (94,0±4,2%; 84,0±9,4% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,01), приливы (64,0±8,5%; 68,8±11,9% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,05), сексуальные дисфункции (64,0±8,5%; 84,0±9,4% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001).
Климактерический синдром при глютеофеморальном ожирении протекает менее тяжело, чем при абдоминальном, — в среднем 10,33±1,2 балла и 18,14±1,8 балла по шкале Грина соответственно (p<0,001).
Важной частью исследования был анализ медицинской помощи, оказываемой женщинам в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии ее получали лишь 6,7% женщин I группы и 4,0% — II группы. Альтернативное лечение симптомов климактерического синдрома имело место у 13,3 и 12,0% пациенток соответственно. В группах с ожирением II и III степени лечение климактерического синдрома полностью отсутствовало, несмотря на то что эти пациентки многократно обращались к врачам различного профиля. Терапевтами назначалась гипотензивная терапия, эндокринологами — метформин, причем только при наличии сахарного диабета 2 типа, при этом медикаментозное лечение ожирения отсутствовало вовсе. Ни в одном случае не проводилось лечения хронической венозной недостаточности, отсутствовали рекомендации по использованию компрессионного трикотажа. Несмотря на высокую частоту заболеваний ЖКТ, только в единичных случаях были даны рекомендации по устранению симптомов диспепсии и проведена холецистэктомия. Важно отметить, что при обращении этих пациенток за помощью и достаточно обширном лабораторно-инструментальном исследовании, которое они проходили, им не проводилась патогенетическая терапия и отсутствовал системный подход в формировании лечебно-оздоровительных программ.

    Заключение

    В периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе избыточная масса тела и ожирение регистрируются более чем у половины женщин (у 65%, по данным литературы, у 78,4%, по данным нашего исследования). Наиболее часто ожирение высокой степени в этом периоде жизни регистрируется у неработающих, социально неактивных женщин. У этого возрастного контингента преобладает висцеральный тип ожирения, характеризующийся высокой коморбидностью, а именно сочетанием с артериальной гипертензией (36,0%), ишемической болезнью сердца (22,0%), хронической венозной недостаточностью (10,0%), сахарным диабетом 2 типа (16,0%), заболеваниями щитовидной железы (10,0%), артритами (10,0), заболеваниями ЖКТ: желчнокаменной болезнью (42,0%), хроническим гастритом (62,4%), хроническим колитом (18,3%), язвенной болезнью (6,0%) и хроническим панкреатитом (28,4%). При высокой (II, III) степени ожирения достоверно чаще встречается и гинекологическая патология, характеризующаяся усилением пролиферативных процессов в репродуктивной системе (миома матки, аденомиоз, а также пролапс тазовых органов).
Климактерический синдром у женщин с ожирением также имеет свои особенности. Спектр клинических симптомов у женщин с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела различается, у первых и вторых преобладают головные боли (у 95,0%), возбудимость (у 72,5%), нарушение сна (у 67,5%), мышечные и суставные боли (у 62,5%), сексуальная дисфункция (у 52,5%). Климактерический синдром у пациенток со II и III степенью ожирения протекает в более тяжелой форме, особенно при абдоминальном типе ожирения, и чаще манифестирует такими климактерическими симптомами, как сердцебиение и тахикардия, возбудимость, головокружение, мышечные и суставные боли, приливы, сексуальная дисфункция. При наличии большого количества жалоб, частом обращении к врачам, готовности проводить обследование женщины, имеющие сочетанную экстрагенитальную патологию, в подавляющем большинстве случаев не получают патогенетического лечения. В ведении таких пациенток отсутствует системный подход, не формируется единый клинический диагноз и, как следствие, назначается эпизодическая терапия по устранению тех или иных симптомов. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии женщины получают ее крайне редко — в 6–7% случаев. Анализ лечебных рекомендаций свидетельствует о недостаточных знаниях врачей в области гинекологической эндокринологии, отсутствии междисциплинарного взаимодействия.

Читайте также:  Травы полезные при климаксе

Сведения об авторах:
1Сандакова Елена Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС;
2Жуковская Инна Геннадиевна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии.
1ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.
2ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.
Контактная информация: Жуковская Инна Геннадиевна, : zhoukovskaya@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.10.2018.

the s:
1Elena A. Sandakova — MD, PhD, Professor, of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining;
2Inna G. Zhukovskaya — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology.
1Academician E.A. Wagner Perm e Medical University. 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.
2Izhevsk e Medical Academy. 281, Kommunarov str., Izhevsk, Udmurt Republic, 426034, Russian Federation.
rmation: Inna G. Zhukovskaya, : zhoukovskaya@mail.ru. Financial Disclosure: no has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 25.10.2018.

Источник

Ожирение в менопаузе

Ожирение на фоне инсулинорезистентности является одним из ведущих критериев метаболического синдрома (МС), распространенность которого среди взрослого населения США составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% среди женщин). При этом:

  • в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдался у мужчин;
  • в возрастной группе 50–69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин;
  • а в возрасте 70 лет и более МС чаще наблюдался у женщин.

Большая, по сравнению с мужчинами, частота метаболического синдрома у женщин в старших возрастных группах обусловлена наступлением менопаузы. Это заключение подтверждается данными исследования, проведенного в США среди женщин-эмигранток из бывшего СССР. У 25% женщин наблюдался МС по критериям Национальной образовательной программы по холестеролу, при этом частота его была выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым прогностическим параметром компонентов МС. Повышенный риск развития ожирения и целого ряда других патологических состояний на фоне дефицита эстрогенов обусловливает интерес к изучению метаболического синдрома в период менопаузы у женщин, который был выделен в качестве особой нозологии, названной менопаузальным метаболическим синдромом (ММС). Проблема ММС началась обсуждаться клиницистами в конце 90-х годов ХХ века. Причиной тому послужило неуклонное увеличение продолжительности жизни женского населения. По данным статистического ежегодника США, в настоящее время возраста менопаузы достигают 95% женщин, тогда как в начале прошлого века этот показатель был ниже 60%, то есть за столетие жизнь женщины увеличилась на 30–40 лет. Многие авторы придерживаются классификации менопаузального метаболического синдрома, основанной на принципах метаболических изменений в менопаузе, в основе развития которых лежит снижение уровня женских половых гормонов. Результатом этого является быстрая прибавка массы тела за короткое время (6–8 месяцев) и развитие абдоминального ожирения после наступления менопаузы.

Патогенез ММС

Важнейшая роль в развитии ММС принадлежит влиянию ожирения или избыточной массы тела. Быстрое увеличение массы тела после менопаузы наблюдается примерно у 60% женщин.

Гормональный фактор

Уже в период перименопаузы отмечается возрастное снижение функции яичников, истощение фолликулярного аппарата, изменение секреции гормонов яичниками и чувствительности фолликулов к гонадотропинам. Снижение уровня эстрогенов в менопаузе сопровождается развитием ожирения, остеопороза или остеопении, нарушением гемостаза, а также существенным увеличением числа факторов риска атерогенеза, ведущих к развитию ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, атеросклероза и инсультов. Как известно, половые гормоны определяют характер распределения жировой ткани. Эстрогены и прогестерон влияют на локализацию жира в ягодично-бедренной области (гиноидный тип). Андрогены отвечают за андроидный (абдоминальный) тип ожирения с абдоминальной локализацией жира. Кроме того, жировая ткань является местом экстрагонадного синтеза и метаболизма эстрогенов при участии ароматазы цитохрома Р450. Повышение активности ароматазы с возрастом способствует медленной биологической трансформации в ответ на выключение гормонов яичников. При менопаузальном метаболическом синдроме дефицит половых гормонов ведет к снижению уровня тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ), что способствует увеличению содержания свободных андрогенов в кровотоке. А андрогены, как известно, сами по себе способствуют андроидному распределению жира. Согласно данным И. Г. Шестаковой, прибавка массы тела начинается в возрасте 42–46 лет, то есть с началом перименопаузального периода. В этой группе женщин индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 встречается лишь в 7% случаев и чаще находится в пределах 26–29 кг/м2. С наступлением менопаузы в три раза возрастает число женщин с ИМТ > 30 кг/м2, более чем в два раза снижается число пациенток с нормальным ИМТ. Неблагоприятная динамика массы тела сопровождается изменением телосложения: формируется центральный или абдоминальный (андроидный) вариант ожирения, что, несомненно, связано с ослаблением эстрогенного влияния на ткани, изменением баланса половых стероидных гормонов в сторону андрогенов за счет сохраняющегося биосинтеза тестостерона в яичниках и надпочечниках.

Энергетический фактор

Еще одним звеном патогенеза ожирения при менопаузальном метаболическом синдроме является замедление базального метаболизма (расхода энергии) на фоне дефицита половых гормонов. Была выдвинута гипотеза о том, что снижение скорости базального метаболизма в постменопаузе связано с уменьшением массы метаболически активных тканей, в основном мышечной. Тот факт, что снижение основного обмена у женщин в постменопаузе способствует прибавке веса на 3–4 кг в год, еще раз подтверждает несомненное участие стероидных гормонов в формировании симптомокомплекса ММС.

Миграция жировой ткани

Установлено, что прибавка массы тела происходит не только за счет увеличения количества жира, но и его перераспределения в область передней брюшной стенки. По сравнению с подкожной жировой тканью, интраабдоминальная жировая ткань обладает более высокой метаболической активностью и чувствительностью к симпатической стимуляции. Это обусловлено относительно высокой плотностью ?1- и ?3-адренорецепторов (опосредующих усиление липолиза путем активации гормонозависимой и липопротеиновой липаз), андрогенных и кортикостероидных рецепторов и низкой концентрацией ?2-адренорецепторов (стимуляция которых снижает скорость липолиза). Сниженное количество инсулиновых рецепторов на мембранах адипоцитов висцеральной жировой ткани определяет ее слабую чувствительность к антилиполитическим эффектам инсулина, особенно в постпрандиальный период. Интенсивный липолиз висцерального, интраабдоминального жира в условиях сниженного анаболического действия инсулина приводит к повышенной мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани, концентрация которых может в 20–30 раз превышать их концентрацию, наблюдаемую при отсутствии висцерального ожирения. При поступлении большого количества свободных жирных кислот в портальную систему они используются в качестве субстрата для синтеза триглицеридов и стимулируют глюконеогенез. Эти изменения усугубляются тем, что после наступления менопаузы отмечается увеличение количества висцерального жира, который может влиять на метаболические процессы вне зависимости от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.

Регуляторный фактор

Изменения гормонального фона при менопаузе связаны с регуляцией половыми гормонами экспрессии различных факторов, участвующих в метаболизме жиров и связанных с чувствительностью к инсулину. Так, обнаружено, что уровни транскриптов, кодирующих адипонек- тин, рецептор активатора пролиферации пероксисом гамма (?-РАПП) и переносчика жирных кислот, были существенно выше в ягодичном жире у женщин в постменопаузе с низким уровнем эстрогенов, чем в жире женщин в пременопаузе или получающих терапию эстрогенами. Напротив, уровни транскриптов альфа-ацетилСоА-карбоксилазы, длинной цепи ацил-СоА-дегидрогеназы и гормоночувствительной липазы были значительно выше в абдоминальном жире женщин в пременопаузе. На сегодняшний день известно, что жировая ткань вырабатывает многочисленные факторы, регулирующие прием пищи, поддерживающие гомеостаз энергии, участвующие в регуляции чувствительности к инсулину, иммунного ответа, в развитии васкулярных патологий. К факторам, секретируемым жировой тканью, относятся лептин, адипсин, белок, стимулирующий ацилирование, ангиотензин II, простагландины, адипонектин, резистин, фактор некроза опухолей, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, остеонектин, рецепторы семейства PPAR, ангиопоэтин, фактор, вызывающий чувство голода, интерлейкин-6. Поэтому жировая ткань получила статус эндокринного органа с разнообразными функциями. Имеются данные, которые указывают на важную роль в развитии ожирения альфа-фактора некроза опухолей (?-ФНО), вырабатываемого жировой тканью. Клеточное образование ?-ФНО как в жировой ткани, так и в мышцах, и его уровень в плазме крови значительно повышен у больных, страдающих ожирением в сочетании с инсулинорезистентностью. Обнаружена значимая корреляция уровней адипонектина и лептина в крови женщин в состоянии менопаузы с параметрами менопаузального метаболического синдрома, при этом концентрация адипонектина не проявляла достоверного отличия от показателя в контрольной группе, а уровень лептина был значительно выше.

Читайте также:  Климонорм и фемостон что лучше при раннем климаксе

Промежуточные итоги

На данный момент доказано, что ключевыми моментами патогенеза абдоминального ожирения в период менопаузы являются следующие процессы:

  • снижение уровня женских половых гормонов;
  • относительная гиперандрогения;
  • снижение активности липопротеинлипазы в жировой ткани бедренно-ягодичной области при одновременном ее повышении в абдоминальных и висцеральных адипоцитах;
  • изменение баланса энергии – снижение скорости обменных процессов на фоне повышения аппетита и увеличения (относительного или абсолютного) поступления энергии с пищей;
  • снижение элиминации хиломикронов, выделяемых после еды;
  • повышение тонуса симпатической нервной системы;
  • повышение уровня общих липидов, ЛПНП, триглицеридов;
  • снижение уровня ЛПВП, особенно субфракций 2 и 3;
  • накопление перекисных производных ЛПНП и ЛПОНП;
  • усиленная глюкокортикоидная стимуляция;
  • снижение уровня гормона роста.

Таким образом, приведенные современные данные об этиологии и патогенезе ММС убедительно свидетельствуют о том, что развитию патологического процесса способствует целая цепь патохимических, патофизиологических и патоморфологических реакций, утративших свой естественный самоконтроль и включающихся в «порочный круг» взаимного усиления. Менопаузальный метаболический синдром играет важнейшую роль в патогенезе возрастных изменений в организме женщин вследствие снижения эстрогенной функции яичников, развития метаболического синдрома, которые, в свою очередь, способствуют развитию ожирения, сахарного диабета ІІ типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний.

Методы коррекции

Учитывая, что именно избыточный вес является пусковым механизмом для развития менопаузального метаболического синдрома, для его эффективного лечения необходимо уделять самое пристальное внимание борьбе с ожирением. Даже умеренное снижение массы тела приводит к улучшению общего состояния. При этом важно постепенное и стойкое снижение веса и осуществление мероприятий, способствующих поддержанию достигнутого результата.

Модификация образа жизни

Немедикаментозное лечение включает:

  • информирование пациенток о принципах рационального гипо- и эукалорийного питания;
  • повышение физической активности;
  • изменение образа жизни.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что сочетание диеты и регулярных физических нагрузок приводит к улучшению или нормализации практически всех составляющих метаболического синдрома: снижению массы тела и артериального давления, повышению чувствительности тканей к инсулину, нормализации показателей липидного и углеводного обмена и снижению маркеров иммунного воспаления. Это нашло подтверждение в таких исследованиях, как Diabetes Prevention Study (Финляндия), Diabetes Prevention Program, (США). К сожалению, как показывает опыт, во многих случаях модификация образа жизни невыполнима или дает временный эффект. Поэтому использование медикаментозной терапии показано практически в каждом случае у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Так как дефицит эстрадиола, связанный с истощением фолликулярного аппарата яичников, индуцирует и поддерживает метаболические нарушения в менопаузе, возникает закономерный вопрос: возможно ли устранение или хотя бы «смягчение» этих нарушений с разрывом порочного круга и, следовательно, снижением риска возникновения ожирения у женщин назначением ЗГТ препаратами эстрогенов? Важным выводом многочисленных исследований начала нового тысячелетия является то, что в них не выявлено существенного влияния ЗГТ на прибавку массы тела, как считалось ранее, а также отмечен факт снижения частоты развития сахарного диабета ІІ типа на фоне ЗГТ вне зависимости от особенностей ее применения. Результаты ряда рандомизированных клинических исследований показали, что полезные эффекты ЗГТ в отношении развития сердечнососудистых заболеваний наблюдаются у женщин в течение первых нескольких лет менопаузального периода, поэтому время начала терапии, по-видимому, играет роль критического фактора. В многочисленных проспективных исследованиях отмечается несомненная польза, связанная с действием эстрогенов на метаболические факторы риска, такие как нарушенный обмен липидов, глюкозы и инсулина, излишек абдоминального жира, а также прямое воздействие эстрогенов на артерии, снижающее атерогенез. Во многих обсервационных исследованиях было показано увеличение продолжительности жизни и снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема ЗГТ. Тем не менее, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки, отсутствие абсолютных и относительных противопоказаний, а также тщательный мониторинг со стороны гинеколога, эндокринолога и маммолога. Таким образом, в случае отсутствия противопоказаний ЗГТ может оказать помощь в профилактике и лечении патологических состояний, связанных с менопаузальным метаболическим синдромом, особенно на его ранних стадиях. ЗГТ может использоваться в качестве одного из компонентов комплексной терапии, включающей увеличение физической активности, а также фармакологические препараты, которые способствуют снижению массы тела, повышению инсулиночувствительности и нормализации метаболизма углеводов и липидов.

Использование инсулиносенситайзера метформина в лечении ММС

В последние годы особое внимание уделяется препаратам, содержащим метформин (из группы бигуанидов). На сегодняшний день это одно из наиболее эффективных и доступных для пациентов лекарственных средств для борьбы с ожирением на фоне инсулинорезистентности. Очень важной особенностью в действии метформина является замедление всасывания углеводов из кишечника, обеспечивающее уменьшение постпрандиальной гликемии. Метформин обладает анорексигенным эффектом. Снижение потребления пищи активно сказывается на снижении массы тела пациентов, а значит, на степени ожирения. Все положительные стороны действия метформина позволяют широко применять его в клинической практике для лечения менопаузального метаболического синдрома. По данным Эндокринологического научного центра РАМН, применение метформина (в дозе 1 000–1 500 мг/сут) у пациенток с ММС в течение 6 месяцев приводило к снижению массы тела, в среднем, на 12–15% от исходной, уменьшению массы висцеральной жировой ткани (по данным магниторезонансной томографии). По данным О.Р. Григорян (2006), при использовании метформина (1 000 мг/сут) у женщин в возрасте 45–52 лет с верифицированным менопаузальным метаболическим синдромом через 6 месяцев наблюдения выявлено значительное снижение ИМТ (на 8,2%), снижение отношения объема талии к объему бедер (ОТ / ОБ) на 6,4%. В то же время в контрольной группе женщин (изменение образа жизни) наблюдали достоверное увеличение ИМТ (на 5,1%) при неизменных показателях ОТ / ОБ. У женщин, принимавших метформин, отмечено достоверное снижение показателя индекса инсулинорезистентности НОМА на 23,7%, а также снижение количества жировой ткани и уровня лептина. В то же время в контрольной группе индекс инсулинорезистентности, количество жира и содержание лептина достоверно увеличились. Авторами сделан вывод о том, что препараты метформина обладают действием, способствующим улучшению чувствительности периферических тканей к инсулину, и могут быть отнесены к патогенетическим видам лечения для пациенток, страдающих менопаузальным метаболическим синдромом. Крайне важно начинать терапию в так называемое «окно терапевтических возможностей», то есть в период ранней менопаузы. В некоторых случаях терапия обоснована еще в период перименопаузы. Важным положительным моментом совместного использования ЗГТ и инсулиносенситайзеров можно считать более выраженное снижение массы тела, а также уменьшение клинических проявлений (нейровегетативных и психоэмоциональных), сопровождающих ММС. Это способствует улучшению качества жизни пациенток, уменьшая эмоциональную лабильность и депрессию с одновременным повышением поведенческой мотивации и усилением социальной активности.

Источник